Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie eV

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Geriatrie • Angst, • Depression, • psychosozialer Stress, • muskulärer Stress, • Medikamentenübergebrauch. Bei der Behandlung von episodischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp sollte besonders darauf geachtet werden, daß Kombinationsanalgetika, die psychotrope Substanzen wie zum Beispiel Koffein oder Codein beinhalten, beim älteren Patienten besonders ausgeprägt zentralnervöse Nebenwirkungen verursachen können und sehr schnell auch zu einer Abhängigkeit und Gewöhnung führen. Folge ist dann ein medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz mit weiterer Chronifizierung. Auch beim chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp muss darauf geachtet werden, dass dem Patienten verhaltensmedizinische Therapieverfahren eröffnet werden. Clusterkopfschmerzen Clusterkopfschmerzen finden sich im höheren Alter nur sehr selten. Wenn vorhanden, bestehen sie in ihrer episodischen oder chronischen Verlaufsform schon seit vielen Jahren oder gar Jahrzehnten. De novo treten Clusterkopfschmerzattacken im Alter über 70 Jahren nur noch sporadisch auf. Zur Attackenkupierung empfiehlt sich im Alter in erster Linie die Inhalation von Sauerstoff. Sumatriptan subkutan ist ab dem 65. Lebensjahr nicht zugelassen. Die Inhalation von Sauerstoff ist dabei im Alter anscheinend weniger effektiv als in jüngeren Jahren [9]. Zur präventiven Behandlung der Clusterkopfschmerzen empfiehlt sich primär der kurzzeitige Einsatz von Prednisolon und als Dauertherapie die Verwendung des Kalziumantagonisten Verapamil. Schlafassoziierter Kopfschmerz (Hypnic Headache) Bei Patienten über 65 Jahren wurde eine äußerst seltene Form von Kopfschmerzen beschrieben, die als „Hypnic Headache“, d.h. schlafassoziierte Kopfschmerzen, bezeichnet werden. Die Betroffenen werden ein bis zweimal pro Nacht (und zwar in der Regel jede Nacht) durch einen Kopfschmerzanfall aus dem Schlaf gerissen, der eine halbe Stunde oder länger andauert. Da diese Schmerzattacken zumeist mit einer solchen zeitlichen Regelmäßigkeit ablaufen, als wären 12 Monika Brandt ... „Weg mit diesem Kopf“. Archiv Urban&Vogel sie von einer Weckeruhr ausgelöst worden, spricht man im Englischen auch von „Alarm Clock Headache“. Schlafassoziierte Kopfschmerzen erwecken die Patienten an mehr als 15 Tagen pro Monat aus dem Schlaf und gehen mit einem beidseitigen Schmerz einher. Zwar ähnelt der zeitliche Verlauf dem von Clusterkopfschmerzattacken, es fehlen jedoch autonome Merkmale und das einseitige Auftreten. Die Kopfschmerzen können auf Lithium 200–600 mg zur Nacht oder auf Indometacin 100 mg gut ansprechen. Frauen sind häufiger als Männer betroffen. Die schlafassoziierten Kopfschmerzen müssen sorgfältig von Kopfschmerzen differenziert werden, die mit dem Phänotyp des erhöhten intrakraniellen Druckes auftreten. Bei intrakraniellen Raumforderungen treten typischerweise am Morgen nach dem Aufwachen oder aber auch während des Tages nach einem kurzen Schlaf Kopfschmerzen auf. Diese Kopfschmerzen remittieren nach dem Aufstehen bei aufrechter Körperstellung und zeigen damit das umgekehrte Verhalten des Kopfschmerzes vom Phänotyp des erniedrigten intrakraniellen Druckes. Aus diesem Grund sollten schlafassoziierte Kopfschmerzen sehr sorgfältig neurologisch evaluiert werden, einschließlich intrakranieller Bildgebung. Ein Behandlungsversuch mit Lithiumcarbonat in einer Dosierung von 300 bis 600 mg zur Nacht führt in der Regel zu einer schnellen Verbesserung der Schmerzen. Gegebenenfalls kann eine Dosissteigerung erwogen werden. Allerdings muss, um mögliche Nebenwirkungen der Lithiumtherapie zu limitieren, beim älteren Patienten sorgfältig auf Nierenerkrankungen geachtet werden, ebenso auf eine Dehydratation bei mangelnder Flüssigkeitszufuhr und verstärkter Diurese bei arterieller Hypertonie. Sekundäre Kopfschmerzen Zerebrovaskuläre Erkrankungen Blutdruckschwankungen, aber auch eine konstante ständige schwere Hypertension mit diastolischen Blutdrücken über 120 mmHg, können Kopfschmerzen bedingen. Bei schwerer arterieller Hypertonie findet sich häufig ein Kopfschmerz im Bereich des Hinterhauptes und im Nackenbereich, der sich besonders intensiv am Morgen nach dem Aufstehen manifestiert. Zuweilen wird dieser Kopfschmerz mit degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule in Verbindung gebracht und die zugrunde liegende arterielle Hypertonie übersehen. Ein plötzlich steigender Blutdruck kann einen explosionsartigen sehr schweren Kopfschmerz bedingen. Ähnlich explosionsartig auftretende Kopfschmerzen können auch durch Verzehr von tyraminreichen Nahrungsmitteln oder Blutdruck steigernde Medikamente eintreten. Bei mildem arteriellen Bluthochdruck findet sich keine erhöhte Kopfschmerzprävalenz im Vergleich zu Kontrollgruppen. Auch Durchblutungsstörungen im Sinne transitorisch-ischämischer Attacken oder ein manifester Schlaganfall unterschiedlichster Ursache können Kopfschmerzen auslösen. In der Regel sind diese Kopfschmerzen von kurzer Dauer und ihre Lokalisation findet sich im Bereich des zerebralen Ischämiebezirks. SCHMERZTHERAPIE Nr. 4/2005 (21. Jg.)
Der Kopfschmerzcharakter ist am häufigsten pulsierend und kann bei körperlicher Aktivität an Intensität zunehmen. Spezifische Merkmale können jedoch für diese Kopfschmerzen nicht angegeben werden, ein spezieller Phänotyp besteht nicht. Kopfschmerzen können ebenfalls bei einer intrazerebralen Blutung auftreten. Bei kleinen intraparenchymalen Blutungen können sie jedoch komplett fehlen, sodass Kopfschmerzen in keiner Weise ein sicheres Symptom für eine zerebrale Blutung darstellen. Entzündliche Gefäßerkrankungen, insbesondere die Arteriitis temporalis, sind typische Alterserkrankungen. Die Arteriitis temporalis ist jedoch sehr selten. Wenn sie vorhanden ist, ist eine dringliche Behandlung erforderlich, um eine Erblindung zu vermeiden. Die Prävalenz der Arteriitis temporalis im 50. Lebensjahr wird mit 6,8 auf 100 000 Menschen angegeben, im 80. Lebensjahr findet sich eine Verzehnfachung der Prävalenz mit 73 auf 100 000 Menschen. Trotz der Seltenheit muss eine Arteriitis temporalis bei Patienten über 60 Jahren mit neu aufgetretenen Kopfschmerzen immer in Erwägung gezogen und die Blutsenkungsgeschwindigkeit bestimmt werden. Bei geringstem Verdacht sollte eine hoch dosierte Kortikoid-Stoßtherapie durchgeführt werden. Eine Verzögerung des Therapiebeginns durch Warten auf eine Biopsie sollte nicht toleriert werden, zumal die Biopsie nur unzuverlässige Ergebnisse erbringt und im Fall eines negativen Ergebnisses keinen Einfluss auf die Therapieentscheidung hat. Die Arteriitis temporalis kann mit einer allgemeinen Schmerzempfindlichkeit der perikranialen Muskulatur einhergehen (Tabelle 2). Lokaler Druck auf Kopfareale kann die Schmerzen verstärken. Bei 25% der Betroffenen findet sich begleitend eine Polymyalgia rheumatica mit Muskelschmerz und Gelenksteifigkeit. Andere Symptome umfassen Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Masseterspasmus, Amaurosis fugax bis hin zur Erblindung. Eine Herabgestimmtheit und Depression kann ebenfalls auftreten. Bei mangelnder Behandlung einer Arteriitis temporalis ist die Gefahr einer Erblindung bei 7–60% der Patienten gegeben. Als weitere Komplikationen können transitorisch-ischämische Attacken sowie manifeste Schlaganfälle auftreten. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit muss nicht erhöht sein, bei über 90% der Patienten finden sich jedoch Blutsenkungsgeschwindigkeit von über 30 mm/Stunde, bei über 40% von mehr als 100 mm/Stunde. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit kann durch verschie- SCHMERZTHERAPIE Nr. 4/2005 (21. Jg.) denste Kopfschmerzmittel, insbesondere Azetylsalizylsäure und andere nicht steroidale Antiphlogistika, artifiziell reduziert sein. Die Arterienbiopsie sollte innerhalb von 48 Stunden nach Start der Kortikoidtherapie durchgeführt werden, um gegebenenfalls noch Riesenzellen nachweisen zu können. Inadäquat wäre es, zunächst eine Biopsie zu veranlassen und dann erst nach Vorliegen der Ergebnisse eine Steroidtherapie zu starten. Auf eine Magenprotektion während der Steroidtherapie sollte geachtet werden. Intrakranielle Läsionen Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten intrakranieller Raumforderungen. Dennoch sind sie insgesamt sehr selten. In jedem Fall muss beim älteren Patienten mit neuen Kopfschmerzen, die kontinuierlich zunehmen und insbesondere wenn sie von neurologischen Ausfällen begleitet werden, an eine Raumforderung gedacht und eine zerebrale Bildgebung veranlasst werden. Mögliche Ursachen für Kopfschmerzen können Hirntumoren, Metastasen, Hydrozephalus oder auch chronische subdurale Hämatome sein. Erkrankungen an Hals, Schädel, Augen, Ohren und Nase Degenerative Erkrankungen der Halswirbelsäule nehmen mit dem Alter zu. Gleichwohl Symptome Befunde Sylvie Hofmann Tabelle 2: Klinische Merkmale der Arteriitis temporalis • Kopfschmerzen • Einschränkung der Kieferbeweg- • Muskelschmerzen lichkeit • Gelenkschmerzen • Schwellung, Druckempfindlich- keit, • Erschöpfbarkeit • Pulslosigkeit und • Depression Verhärtung der Arteria temporalis • Fieber, Gewichtsverlust, • Nachtschweiß, Masseterspasmus, • Amaurosis fugax, Erblindung. Geriatrie sind sie in der Regel nicht als Ursache von Kopfschmerzen verantwortlich zu machen. Okzipitale Kopfschmerzen beim älteren Patienten sollten sorgfältigen differenzialdiagnostischen Erwägungen unterzogen und nicht stereotyp auf degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule bezogen werden. Die Differenzial- diagnose schließt die Migräne, den Kopfschmerz vom Spannungstyp, Kopfschmerzen bei arterieller Hypertonie, aber auch Erkrankungen bei intrakraniellen Läsionen mit ein. Das Engwinkelglaukom im Alter kann schwere Kopfschmerzattacken auslösen, die vom Auge in den gesamten Kopf ausstrahlen. Die Schmerzen werden von einer Augenrötung und Übelkeit begleitet. Ebenfalls treten Sehstörungen auf. Entzündliche Erkrankungen von Hals, Nase und Ohren sind im Alter gelegentliche Ursache für Kopfschmerzen. Entzündungen des Ohres können durch die Ohrinspektion in der Regel leicht diagnostiziert werden. Während eine chronische Sinusitis nicht für Kopfschmerzen verantwortlich ist, kann eine akute Sinusitis starke ein- oder beidseitige Kopfschmerzen bedingen, die mit Nasenausfluss und Fieber einhergehen können. Auch Entzündungen im Nasen-Rachen-Raum können für Kopfschmerzen verantwortlich sein. Auch Erkrankungen des Kiefergelenkes mit schmerzhafter Kiefergelenksschwellung und Einschränkung der Beweglichkeit aufgrund verschiedener Ursachen können zu Kopfschmerzen führen. Stoffwechselbedingte Kopfschmerzen Hyperkapnie und Hypoxie, zum Beispiel bei einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung, können einen dumpf-drückenden, diffus lokalisierten Kopfschmerz bedingen. Gerade ältere Patienten wachen dann am Morgen mit einem dumpf-drückenden Kopfschmerz auf und erst eine Stunde nach dem Aufstehen stellt sich eine Besserung der Kopfschmerzen ein. Eine Überlagerung durch Dehydratation und Polyzytämie kann zusätzlich bestehen. Häufig können diese Kopf- schmerzen durch Koffeinzufuhr und Flüssigkeitssubstitution nach dem Aufstehen effektiv behandelt werden. Eine ähnliche Grundlage haben Kopfschmerzen bei einer Anämie, die zu einer zerebralen Hypoxie führen kann. Auch chronische Nierenerkrankungen können zu einem dumpf-drückenden allgemeinen Kopfschmerz führen. Eine Hyperkalzämie im Rahmen eines multiplen Myeloms kann ebenfalls Kopfschmerzen verursachen. Circa ein Drit- 13
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