VSAO JOURNAL Nr. 4 - August 2015

PERSPEKTIVEN
Schmerzen ohne makroskopische Entzündungsaktivität
und ohne laborchemische
Entzündungsreaktion) untersucht.
Hier konnte gezeigt werden, dass insbesondere
die Kombination der beiden Substanzen
die Entstehung einer Divertikulitis
reduzieren (8).
Weitere Studien sind erforderlich, bevor
Probiotika einen evidenzbasierten Stellenwert
in der Behandlung der Divertikelkrankheit
erhalten.
Antibiotika
Bisher umfasste die Standardbehandlung
einer unkomplizierten Divertikulitis nebst
symptomatischen Massnahmen eine empirische
antibiotische Therapie, obwohl
hierzu keine kontrollierten Studien vorlagen.
Zunehmend wird die Notwendigkeit
einer antibiotischen Therapie in Frage
gestellt.
In einer 2012 publizierten, randomisierten
Studie aus Schweden wurden 623
Patienten mit im CT nachgewiesener akuter,
unkomplizierter Divertikulitis analysiert.
Die Patienten wurden in zwei Gruppen
(mit und ohne Antibiotika) aufgeteilt.
In dieser Studie konnte nachgewiesen
werden, dass eine antibiotische Therapie
weder die Komplikationsrate innert eines
Jahres noch die Hospitalisationsdauer
oder die Rezidivwahrscheinlichkeit (innerhalb
eines Jahres) signifikant senken
konnte (9).
Zwei retrospektive Fall-Kontroll-Studien
zeigten unabhängig von einer Antibiotikagabe
ähnliche Krankheitsverläufe bei
Patienten mit milder Divertikulitis (10;
11). Bei akuter unkomplizierter linksseitiger
Divertikulitis ohne Risikoindikatoren
kann unter engmaschiger klinischer
Kontrolle auf eine Antibiotikatherapie
verzichtet und mittels Analgetika und faserarmer
Kost therapiert werden. Der Antibiotikaeinsatz
bleibt somit schweren
Schüben, Komplikationen und immunsupprimierten
Patienten vorbehalten. Dies
ist insbesondere in Anbetracht der steigenden
Resistenzraten von Bedeutung.
Operative Therapie
Die Operationsindikation bei rezidivierender
Divertikulitis wurde bis vor einigen
Jahren nach dem zweiten Schub festgelegt
oder beim jungen Patienten sogar bereits
nach dem ersten unkomplizierten Schub.
Diese Empfehlungen gemäss amerikanischen
(12) und europäischen Guidelines
(13) wurden in den letzten Jahren kritisch
analysiert, und einige neuere Studien haben
gezeigt, dass die «grosszügige» Operationsindikation
nicht gerechtfertigt ist.
Die Morbidität und Mortalität der Patienten
mit mehr als zwei Divertikulitisschüben
nehmen nicht zu. Das Risiko einer
freien Perforation, der gefürchtesten Komplikation,
nimmt mit der Anzahl der
durchgemachten Schübe eher ab (14). Die
Divertikulitis-assoziierte Mortalität erwies
sich im Vergleich zu der operationsbedingten
Mortalität als geringer (15).
Heutzutage wird die Indikation zur chirurgischen
Resektion bei rezidivierender
Divertikulitis individuell gestellt, d.h. unter
Berücksichtigung von Alter und Leidensdruck
des Patienten sowie der Komorbiditäten
bzw. Operationsrisiken (16).
Aufgrund des erhöhten Perforationsrisikos
und einer höheren Mortalitätsrate unter
einer rein medikamentösen Therapie sollte
aber bei immunsupprimierten Patienten
oder Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
die Resektion weiterhin
nach dem ersten Schub evaluiert werden.
Die Operationstechnik der elektiven Resektion
besteht in einer laparoskopischen
Rektosigmoidresektion. Der laparoskopische
Zugang zeigte in mehreren Studien
seine Überlegenheit in den frühpostoperativen
Resultaten (17), jedoch keinen
Unterschied zu der offenen Technik bezüglich
Lebensqualität und Rezidivrate
im Langzeitverlauf (18).
Wenn eine Operation durchgeführt wird,
wird sowohl in der Notfallsituation, wie
auch im elektiven Setting eine Resektion
mit primärer Anastomosierung und
Schutzileostomie angestrebt. Die früher
durchgeführte Hartmann-Operation hat
in dieser Situation weitgehend an Bedeutung
verloren.
Bei eitriger oder fäkaler Peritonitis wird
zunehmend die reine laparoskopische
Lavage ohne Resektion des perforierten
Kolonsegmentes propagiert. Die Literatur
dazu ist noch limitiert. Diese Technik
bringt das Risiko eines persistierenden
bzw. rezidivierenden Infektes mit sich. Sie
stellt heutzutage noch keine valable Alternative
zur Resektion dar und sollte nur in
Rahmen von Studien angewandt werden
(16).
■
Literatur:
1 Leifeld L. et al. S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis.
Z Gastroenterol
2014; 52: 663–710.
2 Wasvary H., Turfah F., Kadro O., Beauregard
W. Same hospitalization resection for acute
diverticulitis. Am Surg. 1999; 65: 632–635.
3 Comparato G., Pilotto A., Franzè A., Franceschi
M., Di Mario F. Diverticular disease in the
elderly, Dig. Dis. 2007; 25(2): 151–159.
4 Hjern F., Johansson C., Mellgren A., Baxter N.,
Hjern A. Diverticular disease and migration
- the influence of acculturation to a western
lifestyle on diverticular disease Aliment Pharmacol
Ther 2006; 23: 797–805.
5 Peery A.F., Barrett P.R., Park D., et al. A highfiber
diet does not protect against asymptomatic
diverticulosis. Gastroenterology
2012;142: 266–272.
6 Crowe F.L., Appleby P.N., Allen N.E., et al. Diet
and risk of diverticular disease in Oxford cohort
of European Prospective Investigation
into Cancer and Nutrition (EPIC): prospective
study of British vegetarians and non-vegetarians.
BMJ 2011; 343: d4131.
7 Dughera L., Serra A.M., Battaglia E., Tibaudi
D., Navino M., Emanuelli G. Acute recurrent
diverticulitis is prevented by oral administration
of a polymicrobial lysate suspension.
Minerva Gastroenterol Dietol 2004; 50(2):
149–153.
8 Tursi A., Brandimarte G., Elisei W., et al. Aliment
Pharmacol Ther 2013; 38:741–751.
9 Chabok A., Påhlman L., Hjern F., Haapaniemi
S., Smedh K.; AVOD Study group. Randomized
clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated
diverticulitis. Br J Surg 2012; 99(4):
532–539.
10 Hjern F., Josephson T., Altman D., et al. Conservative
treatment of acute colonic diverticulitis:
are antibiotics always mandatory? Scand
J Gastroenterol 2007;42(1): 41–47.
11 De Korte N., Kuyvenhoeven J.P., Van der Peet
D.L., et al. Mild colonic diverticulitis can be
treated without antibiotics. A case-control
study. Colorectal Dis 2012;14: 325–30.
12 Wong et al. Practice parameters for the treatment
of sigmoid diverticulitis-supporting
documentation. The standard task force. The
American Society of Colon and Rectal Surgery.
Dis Colon Rectum 2000; 43: 290–97.
13 Kohler et al. Diagnosis and treatment of diverticular
disease: results of a consensus development
conference. The scientific Committee of
the European Association for Endoscopic
Surgery. Surg Endosc 1999; 13: 430–36.
14 Ritz et al. Outcome of patients with acute
sigmoid diverticulitis: multivariate analysis
of risk factors for free perforation. Surgery
2011; 149: 606–13.
15 Chapman et al., Complicated diverticulitis: is
it time to rethink therules? Ann Surg 2005;
242: 576–81.
16 Feingold et al., Practice parameters for treatment
of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum
2014; 57: 284–94.
17 Schwenk et al., short-term benefits for laparoscopic
colorectal resection. Cochrane Database
Syst. Rev. 2005.
18 Gervaz et al., Laparoscopic versus open sigmoid
resection for divericulitis: long term
results of a prospective, randomized trial.
Surg Endosc 2011; 25: 3373–78.
Nr. 4 August 2015
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