Libro blanco

Libro blanco de la actividad y gestión del
Bloque Quirúrgico en España
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Los análisis realizados sobre estas diferencias parecen poco conclusivos a la hora de relacionar las
tasas más altas con la sobreutilización. Aunque la variabilidad es fácil de constatar, resulta mucho más
complejo decidir sobre la adecuación real de las intervenciones.
Asimismo, la atribución de la responsabilidad al cirujano por estas variaciones ha sido ampliamente
cuestionada, demostrándose el importante papel que tienen también los médicos de atención primaria a
la hora de decidir las derivaciones. También puede jugar un papel relevante la decisión de los pacientes,
componente escasamente estudiado.
Si existe variabilidad poblacional en las tasas de intervenciones quirúrgicas, también se produce ésta en la
realización de procedimientos para cada tipo de intervención. Una publicación del BMJ, que presenta un
estudio de comparación en cinco países del norte de Europa, revela el mismo panorama de variabilidad
en todas las fases del proceso quirúrgico del cáncer colorectal.
Tasas de diferentes procedimientos por 10.000 asegurados Medicare en
Estados Unidos, 2001
Tasa de diferentes procedimientos de mayores de 65 años en el Sistema
Nacional de Salud español, 2002
100
Artroplastia
Cadera
Tasas por 10.000 hab. >65
(SNS y asegurados Medic are. EEUU)
Artroplastia
Rodilla
Cirugía
Espalda
Cirugía
Hombro
Tunel
Carpiano
Las principales intervenciones que se han realizado para reducir la variabilidad se basan en las medidas
ya tradicionales de la gestión clínica: la difusión de la evidencia y las guías de práctica clínica, así como
en el fomento de la decisión compartida. Si bien este tipo de intervenciones son sobradamente conocidas
en el medio sanitario, no lo es tanto su nivel de efectividad para obtener resultados. La difusión de la
información encuentra importantes obstáculos para transformarse en mejoras operativas. Los estudios
sobre la eficacia de estas intervenciones muestran importantes gaps en la investigación existente, lo que
hace poco conclusivos muchos de los análisis realizados.
Además de estas intervenciones ya tradicionales de la gestión clínica, en los últimos años se está
produciendo un movimiento (Right Care) para reducir el sobrediagnóstico y sobretratamiento. El
movimiento se focaliza en maximizar el valor para los pacientes, es decir: conseguir los mejores resultados
al menor coste.
80
60
40
20
Medicare
EE.UU.
S.N.S.
España
Medicare
EE.UU.
Medicare
EE.UU.
S.N.S.
España
En resumen, el tema tiene una importancia evidente. En un estudio que hemos citado se encuentran tasas
de intervención de cirugía de espalda en el SNS español superiores a las de Medicare en Estados Unidos,
a pesar de compararnos con uno de los países con mayores tasas de utilización del sistema sanitario
por la población asegurada. Este hallazgo puntual puede servirnos como ejemplo paradigmático de la
posible inadecuación subyacente en una parte relevante de la práctica clínica. Gestionar eficientemente
es un paradigma en el bloque quirúrgico, pero la siguiente pregunta a hacerse es si toda la actividad que
con tanto esfuerzo estamos gestionando produce el mayor valor para el ciudadano.
0
S.N.S.
España
Fuente: Peiró S. Meneu R. Gestión Clínica y Sanitaria, 2005; 7(2):47-51
Medicare
EE.UU.
S.N.S.
España
Medicare
EE.UU.
S.N.S.
España
Una vez constatada la presencia de un nivel de variabilidad que parece muy superior al deseable, la
respuesta al problema se vuelve mucho más compleja. Seguramente necesitamos aumentar nuestro
conocimiento sobre la adecuación de la actividad quirúrgica (tanto en la indicación como en los
procedimientos practicados) y las causas subyacentes de la variabilidad.
El análisis y la reducción de la variabilidad en la práctica quirúrgica requiere un esfuerzo especial
en la apropiación crítica del conocimiento y, por otro lado, en la difusión y estandarización de los
procedimientos a través del desarrollo e implementación de guías de práctica clínica basadas en
evidencia científica.
La muy probable extensión de la gestión de la variabilidad a la indicación quirúrgica es un campo
que constituirá un eje de mejora significativo en el futuro, pasando del conocimiento de la situación
al desarrollo de instrumentos, y la articulación de programas de intervención sobre las instituciones
sanitarias.