Verzekeringsvoorwaarden Vanaf 1 januari 2016

More documents

Recommendations

Info

Verzekeringsvoorwaarden Zorgverzekeringen en Aanvullende Verzekeringen per 1 januari 2016 ______________________________________________________________________________________ ben, bent u verplicht ons het verschil te betalen. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen als u een eigen bijdrage of eigen risico hebt of als een (wettelijke) maximum vergoeding geldt. A.19.5. Controle van originele rekening Als u rekeningen via internet hebt ingestuurd, moet u de papieren, originele rekeningen nog minimaal 2 jaar bewaren omdat wij deze kunnen opvragen voor controles. A.20. Tarieven A.20.1. Omschrijving van de tarieven In de artikelen van Hoofdstuk B en op uw Vergoedingen Overzicht staat op welke zorg u recht hebt of hoe hoog de vergoeding is die u ontvangt. Vaak staat daar een percentage, bijvoorbeeld 100%. Maar dat wil niet altijd zeggen dat wij dan uw rekening volledig voor onze rekening nemen. Wij gaan uit van verschillende tarieven: 1. Afgesproken tarief Dit is het tarief dat wij in de zorg- en/of internetovereenkomsten met zorgverleners hebben vastgelegd voor de betreffende zorg/behandeling. Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen zorg- en/of internernetovereenkomst hebben, dan kan zich een van de volgende situaties voordoen: A. Wij hebben met andere zorgverleners voor dezelfde zorg/behandeling dezelfde tarieven vastgelegd. Dan is dat (zelfde, vaste) tarief het afgesproken tarief. B. Wij hebben met zorgverleners voor dezelfde zorg/behandeling verschillende tarieven vastgelegd. Dan is het afgesproken tarief het (gewogen of ongewogen) gemiddelde van de verschillende tarieven. U vindt het van toepassing zijnde tarief voor de verschillende zorgvormen op onze internetsite. 2. Vast, wettelijk (punt)tarief Dit is het vaste tarief dat op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld voor bepaalde zorg. Het zijn tarieven zonder marge (speelruimte). Het tarief dat een zorgverlener hanteert, mag dus niet hoger maar ook niet lager zijn. Deze tarieven worden ook wel punttarieven genoemd. Ze zijn dus nooit hoger dan de maximale aanspraken vanuit uw verzekering. 3. Marktconform tarief of redelijke marktprijs Dit is het tarief dat voor bepaalde zorg in Nederland gebruikelijk is. Dat is ten hoogste het tarief dat in de Nederlandse markt in redelijkheid passend is te achten. De gedeclareerde kosten van de zorg moeten in redelijke verhouding staan tot de prijs van soortgelijke zorg die soortgelijke zorgverleners in Nederland declareren. Als een rekening voor zorg buitensporig afwijkt van rekeningen voor soortgelijke zorg door soortgelijke zorgverleners is in dat geval geen sprake meer van een marktconform tarief of redelijke marktprijs. Wij betalen in dat geval het deel van de rekening, dat uitkomt boven het marktconform tarief of de redelijke marktprijs niet; wij betalen dus maximaal het markconform tarief of de redelijke marktprijs. 4. Gedeclareerde tarief Het bedrag dat op de rekening staat. A.20.2. Hoogte van de tarieven Kijk op uw polisblad welke verzekering u hebt: 1. Zorgverzekering Natura (zie A.20.2.1.) 2. Zorgverzekering Natura Select (zie A.20.2.1.) 3. Zorgverzekering Natura direct (zie A.20.2.2.) 4. Zorgverzekering Restitutie (zie A.20.2.3.) 5. Aanvullende verzekering (zie A.20.2.3.) 6. Aanvullende gemengde verzekering (zie A.20.2.4.) A.20.2.1. Zorgverzekering Natura en Zorgverzekering Natura Select U GAAT NAAR EEN GECONTRACTEERDE ZORGVERLENER a. Afgesproken tarief Gaat u naar een zorgverlener met wie wij een zorgovereenkomst hebben voor die behandeling/zorg? Dan hebt u recht op de behandeling volgens het afgesproken tarief. U GAAT NAAR EEN NIET GECONTRACTEER- DE ZORGVERLENER b. Verlaging van het vast wettelijk (punt)tarief of (gemiddeld) afgesproken tarief Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen zorgovereenkomst hebben voor die behandeling/zorg? En had u in uw situatie wel tijdig passende zorg kunnen krijgen van een zorgverlener met wie wij wel een zorgovereenkomst hebben gesloten? U maakt dus geen gebruik van zorg door een gecontracteerde zorgverlener. o U hebt dan recht op een verlaagde vergoeding. Wij vergoeden dan een bepaald percentage (deel) van het vaste wettelijk ______________________________________________________________________________________ HOOFDSTUK A bladzijde 36
Verzekeringsvoorwaarden Zorgverzekeringen en Aanvullende Verzekeringen per 1 januari 2016 ______________________________________________________________________________________ (punt)tarief. o Is er geen punttarief, dan vergoeden wij een bepaald percentage van het (gemiddelde) afgesproken tarief. o Als het in rekening gebrachte bedrag lager is dan het (gemiddelde) afgesproken tarief, dan gaan wij voor deze berekening uit van dit lagere in rekening gebrachte bedrag. Hoe hoog het vergoedingspercentage is, kunt u vinden in de bijlage "Premies en vergoedingstarieven" of in de inleiding van uw Vergoedingen Overzicht. c. Volledig tarief (100%) van het vast wettelijk (punt)tarief of (gemiddelde) afgesproken tarief Wij vergoeden dit tarief alleen als: o u de zorg niet of niet tijdig kunt krijgen bij een zorgverlener met wie wij een zorg- of internetovereenkomst hebben gesloten. Wat tijdige zorgverlening is, hangt ervan af wat als wachttijd medisch inhoudelijk verantwoord en algemeen maatschappelijk geaccepteerd is; of o u de zorg alleen op grote afstand van uw woonplaats kunt krijgen bij een zorgverlener met wie wij een zorgovereenkomst hebben gesloten; of o u acute (spoed)zorg nodig hebt, die dus niet kan worden uitgesteld. d. Gedeclareerd tarief Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen zorgovereenkomst hebben voor die behandeling/zorg? En hebben wij voor de soort behandeling/zorg ook geen zorg- en/of internetovereenkomst gesloten met andere zorgverleners? En er bestaat ook geen wettelijk tarief en het marktconform tarief / de redelijke marktprijs is niet of nauwelijks vast te stellen? Dan vergoeden wij het gedeclareerde tarief. Dit vergoeden wij tot maximaal het bedrag waar u recht op hebt vanuit uw verzekering. De vergoeding is nooit hoger dan de kosten van zorg die u werkelijk hebt gemaakt. A.20.2.2. Zorgverzekering Natura direct U GAAT NAAR EEN GECONTRACTEERDE ZORGVERLENER a. Afgesproken tarief Gaat u naar een zorgverlener met wie wij een zorgovereenkomst hebben voor die behandeling/zorg? Dan hebt u recht op de behandeling volgens het afgesproken tarief. Voor hulpmiddelen en geneesmiddelen zijn bijzondere afspraken over tarieven gemaakt: o voor hulpmiddelen hebt u alleen recht op het afgesproken tarief als het hulpmiddel is geleverd door een zorgverlener met een internetovereenkomst. Kan het hulpmiddel geleverd worden door een leverancier met een internetovereenkomst, maar maakt u toch gebruik van een leverancier met een gewone zorgovereenkomst? Dan hebt u aanspraak volgens het verlaagde tarief, zie b. (kijk ook in artikel A.17.4. Internetovereenkomst). o voor geneesmiddelen en dieetpreparaten hebt u recht op het afgesproken tarief volgens een internetovereenkomst. Maakt u gebruik van een zorgverlener met een gewone zorgovereenkomst in plaats van een internetovereenkomst? Dan hebt u aanspraak volgens afgesproken tarief van de gewone zorgovereenkomst. U GAAT NAAR EEN NIET GECONTRACTEER- DE ZORGVERLENER b. Verlaging van het vast wettelijk (punt)tarief of (gemiddelde) afgesproken tarief Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen zorgovereenkomst hebben voor die behandeling/zorg? En had u in uw situatie wel tijdig passende zorg kunnen krijgen van een zorgverlener met wie wij wel een zorgovereenkomst hebben gesloten? Voor hulpmiddelen geldt dit verlaagde tarief ook als het om een zorgverlener gaat met wie wij wel een zorgovereenkomst hebben, maar geen internetovereenkomst. (kijk ook in artikel A.17.4. Internetovereenkomst). o U hebt dan recht op een verlaagde vergoeding. Wij vergoeden dan een bepaald percentage (deel) van het vaste wettelijk (punt)tarief. o Is er geen punttarief, dan vergoeden wij een bepaald percentage van het (gemiddelde) afgesproken tarief. o Als het in rekening gebrachte bedrag lager is dan het (gemiddelde) afgesproken tarief, dan gaan wij voor deze berekening uit van dit lagere in rekening gebrachte bedrag. Hoe hoog het vergoedingspercentage is, kunt u vinden in de bijlage "Premies en vergoedingstarieven" of in de inleiding van uw Vergoedingen Overzicht. ______________________________________________________________________________________ HOOFDSTUK A bladzijde 37
Page 1: OHRA Zorgverzekeringen en aanvullen
Page 4 and 5: Verzekeringsvoorwaarden Zorgverzeke
Page 88 and 89:
Verzekeringsvoorwaarden Zorgverzeke
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
OHRA Zorgverzekeringen en aanvullen
show all

Verzekeringsvoorwaarden Vanaf 1 januari 2016

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?