Verzekeringsvoorwaarden Vanaf 1 januari 2016

Verzekeringsvoorwaarden Zorgverzekeringen en Aanvullende Verzekeringen per 1 januari 2016
______________________________________________________________________________________
de hoofdaannemer en de onderaannemer
vastgelegd.
Tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte
van het tarief hangt af van de zorgverlener naar
wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.
Verwijzing
Voor aanvang van de behandeling is verwijzing
van huisarts, medisch specialist, physician assistant
of verpleegkundig specialist nodig, als de
zorg niet door een huisarts, medisch specialist of
verpleegkundig specialist zelf wordt verleend.
Plaats
De zorg wordt geleverd:
op een huisartsenpraktijk of huisartsenpost;
in de praktijk van de podotherapeut;
in de praktijk van de pedicure met het certificaat
“voetverzorging bij diabetes” indien er
sprake is van gedelegeerde zorg door een podotherapeut;
in de praktijk van de medisch pedicure indien
er sprake is van gedelegeerde zorg door een
podotherapeut;
bij u thuis als dat medisch noodzakelijk is.
B.24. Ketenzorg
Kijk op uw polisblad of u recht hebt op zorg (u hebt een zorgverzekering
“natura”, “natura direct” of "natura select”) of op
een vergoeding van zorg (u hebt een zorgverzekering “restitutie”):
zie ook artikel A.2.5.
Zorg: waar hebt u recht op?
Ketenzorg omvat multidisciplinaire zorgverlening
voor chronisch zieken aangeboden door meerdere
zorgverleners die als onderaannemer zijn aangesloten
bij een zorggroep. De zorgverleners
werken als schakels in een keten met elkaar samen.
De ketenzorg heeft de vorm van een totaal
zorgprogramma, dat is afgestemd op uw situatie
en omstandigheden.
Er is sprake van ketenzorg als:
de verzekerde zorg wordt geleverd ingeval
van:
o DM Type II (Diabetes Mellitus Type II) bij
verzekerden van 18 jaar of ouder;
o VRM (Vasculair Risico Management) bij
hart- en vaatziekten;
o COPD (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease);
o Astma; en
de zorg wordt geleverd volgens de voor de
bovenstaande aandoeningen geldende zorgstandaarden.
In zorgstandaarden staat waar
vanuit de patiënt gezien kwalitatief goede zorg
aan moet voldoen: dit betreft de inhoud van de
zorg, de organisatie ervan en de ondersteuning
van de patiënt bij de toepassing van zelfzorg.
Een zorgstandaard is dus een hulpmiddel
voor zorgverlener, verzekeraar én patiënt.
Ketenzorg vindt plaats in de vorm van:
Huisartsenzorg (zie artikel B.3.); en/of
Voetzorg (zie artikel B.23.);en/of
Diëtetiek (zie artikel B.11.).
Voorwaarden
Algemeen
Declaratie van geleverde zorg vindt plaats:
via de zorggroep in de vorm van één integraal
tarief (overhead plus zorgkosten). In dat geval
is de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg
vastgestelde Beleidsregel "Integrale
bekostiging multidisciplinaire zorgverlening
chronische aandoeningen (DM type 2,
VRM, COPD)" van de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) van toepassing.
via de individuele, deelnemende zorgverleners
met het zogenaamde "koptarief". Dit zijn de
overheadkosten die door de hoofdaannemer
(meestal uw huisarts) worden gedeclareerd.
De zorgkosten worden gedeclareerd via de los
gecontracteerde zorgverleners.
Let op!
Individuele, niet door de hoofdaannemer gecontracteerde
zorgverleners mogen zelf geen ketenzorg
declareren.
Tip!
Op ketenzorg is geen eigen risico van toepassing.
Zie artikel A.12.3.
Zorgverlener
De verzekerde zorg wordt geleverd door:
zorgverleners die deelnemer zijn in een zorggroep;
zorgverleners die los worden gecontracteerd
door de hoofdaannemer.
Plaats
Afhankelijk van de aard van de zorg wordt deze
geleverd:
op de locatie waar een zorgverlener die deelnemer
is aan de zorggroep of het multidisciplinair
samenwerkingsverband werkzaam is;
op een huisartsenpraktijk;
bij u thuis als dat medisch noodzakelijk is;
op uw tijdelijke verblijfplaats. Onder uw tijdelijke
verblijfplaats verstaan wij in dit geval niet
een instelling voor medisch specialistische
zorg en verpleeghuis;
______________________________________________________________________________________
HOOFDSTUK B bladzijde 83