Protocolos y Procedimientos de Enfermeria - Diputación Provincial ...

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o ESTADIO III: perdida total del grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La úlcera parece como un cráter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente. Si hay dolor en la zona de la úlcera dar analgésicos una hora antes de la higiene y la cura. Lavar la zona afectada al igual qué en las úlceras grado II. Si no hay signo de infección y poco exudado, se pueden colocar espumas de polímero en forma de apósito o esponja, hidrogeles o hidrocoloides en forma de apósitos o pasta. Si hay exudado abundante se recomienda hidrocoloides en forma de apósitos o gránulos, o alginatos. En los casos donde las lesiones son profundas, puede ser necesario asociar un apósito con una pasta o fibra para cubrir toda la superficie. Si la lesión presenta mal olor se recomiendan los alginatos. Si se observa sangrado, se puede realizar hemostasia. Si no hay dolor, puede hacerse con presión, o con toques de gasas empapadas en adrenalina al 1/1000 o apósitos hemostáticos. También se pueden colocar apósitos o fibras de alginato de calcio. Los iones calcio activan la cascada de la coagulación. Si hay infección extraer muestra para cultivo. Eliminar la presión y los roces de la zona afectada como en las úlceras grado I, colocar colchón de aire. Extremar la vigilancia para detectar signos de evolución desfavorable. Aumentar la frecuencia de los cambios posturales y extremar los cuidados generales de la piel. Comunicar al facultativo para valoración de estudio nutricional. Cumplimentar registro semanal de evolución de úlceras. o ESTADIO IV: perdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño muscular, óseo o de estructura de sostén (tendón, cápsula articular, etc...). También puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente. Si hay dolor en la zona de la úlcera dar analgésicos una hora antes de la higiene y la cura. Evaluar la posibilidad de iniciar analgesia regulada. Lavar la zona afectada al igual que en las úlceras grado II. Si hay exudado abundante se recomienda utilizar hidrocoloides en forma de apósitos o gránulos, o alginatos en forma de apósitos o fibras. Dado que estas lesiones suelen ser profundas e incluso tener cavernas, es necesario asociar a los apósitos, pastas o gránulos de hidrocoloides o fibras de alginato. Tener en cuenta que en estos casos se debe cubrir hasta 1/3 de la lesión con las fibras o gránulos para permitir su expansión al absorber el exudado, sin desechar el apósito externo. 104
Si es necesario el desbridamiento se recomienda colocar hidrogeles líquidos, hidrocoloides en forma de apósitos o gránulos o alginatos en forma de apósitos o fibras. Cuando no se cuenta con estos materiales y el desbridamiento es necesario, se debe realizar una interconsulta con cirugía para evaluar la posibilidad de una escarectomía quirúrgica. Si hay infección extraer muestra para cultivo. Cumplimentar registro semanal de evolución de úlceras. 105
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