Enero-Febrero - Colegio de Medicina Interna de México AC | CMIM

Variabilidad cardiaca en un grupo de pacientes con insufi ciencia renal tratados con hemodiálisis crónicaLos pacientes con insuficiencia renal crónicaterminal con frecuencia tienden a la inestabilidadhemodinámica durante una sesiónde hemodiálisis que requiere ultrafiltraciónsostenida, lo cual se manifiesta con hipotensión arterial(90/50 mmHg). Algunas series reportan unafrecuencia de hipotensión que varía del 20 al 50%de los tratamientos. 1 Los factores de riesgo que intervienenson: edad mayor a 50 años, diabetes delarga evolución, enfermedades cardiovasculares comocardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca, sobredosificacióncon antihipertensivos, etc. La poblaciónen tratamiento con hemodiálisis es cada vez de mayoredad gracias al control de las enfermedades crónicodegenerativas y a que tienen una esperanza de vidamás larga. En un estudio previo se determinó que lamedia de edad de los pacientes es de 62 años y que laprincipal causa de insuficiencia renal crónica terminales la diabetes (hasta en 80% de los casos). En ese mismoestudio se encontró que incluso 50% de los pacientestienen enfermedades cardiovasculares concomitantes; 2los reportes que se encuentran en la literatura médicainternacional son similares. 3-5 La hipotensión arterialdurante la hemodiálisis cobra especial relevancia yaque es la complicación más frecuente. Puede o noacompañarse de síntomas clínicos y en los pacientes dealto riesgo se manifiesta con síncope, convulsiones y,en algunos casos, la muerte del enfermo. 6 Los cuadrosde hipotensión repetidos dan lugar al círculo viciosode hipotensión-disminución de la ultrafiltración-sobrecargade volumen-insuficiencia cardiaca-muerte. 7Lo anterior indica que si se tiene poco conocimientodel episodio de hipotensión en la hemodiálisis, seaumenta la morbilidad y mortalidad del paciente. 1Desde el punto de vista fisiopatológico se conoceel papel de la ultrafiltración excesiva como causantede disminución del volumen circulante efectivo; elde la disfunción sistólica y diastólica en los pacientescon enfermedad cardiovascular de base, y el de lacardiopatía isquémica aterosclerosa. 1,8 Se demostrótambién que durante el contacto de la sangre con lamembrana del dializador se liberan sustancias vasodilatadorascomo óxido nítrico y bradicininas quelimitan el proceso de vasoconstricción de las arteriolasperiféricas. 9 En la patogénesis de la inestabilidad hemodinámicaen hemodiálisis se ha hecho hincapié enla hipoalbuminemia y en la inflamación crónica porliberación de citocinas a través de las membranas delos dializadores. 3,10Hace poco el grupo de Nette, del Centro Médicode Rotterdam, publicó un trabajo en donde se defineel comportamiento de parámetros hemodinámicos yneurohumorales durante episodios de hipotensiónen un estudio controlado en pacientes nefrópatas, nodiabéticos, tratados con hemodiálisis crónica. 11 En eseestudio se concluyó que los pacientes con hipotensiónsintomática tienen significativamente menor índicede volumen de expulsión del ventrículo izquierdo,menor índice cardiaco y no tienen cambio en la variaciónde la frecuencia cardiaca. Inclusive algunospadecen bradicardia como respuesta paradójica, locual se conoce como fenómeno de Bezold-Jarish. Conbase en lo anterior, proponen que los pacientes en hemodiálisis,con hipotensión sintomática, tienen reservamiocárdica contráctil disminuida e inadecuado tonosimpático.INERVACIÓN AUTONÓMICA DEL CORAZÓNInervación supraventricularEl sistema nervioso autónomo tiene un efecto importanteen las propiedades electrofisiológicas delcorazón. El intervalo PR representa la conducción delestímulo eléctrico desde el nodo sinusal hasta el nodoaurículo ventricular. Este intervalo está condicionadoprincipalmente por la velocidad de conducción en elnodo aurículo ventricular, que depende de un equilibrioentre los sistemas simpático y parasimpático.Zipes y sus colaboradores 12 estudiaron la conducciónaurículo ventricular en 13 pacientes con bloqueoautonómico con atropina y propranolol; confirmaronque el propranolol produce un efecto dromotrópiconegativo en el nodo aurículo ventricular, con incrementoen el intervalo A-H (PR), mientras que elbloqueo parasimpático con atropina produce un efectodromotrópico positivo y acorta el intervalo PR. 12 Otraspublicaciones sugieren que un estímulo simpáticoen forma crónica condiciona un intervalo PR cortosecundario a un efecto dromotrópico positivo de lascatecolaminas sobre el nodo aurículo ventricular. Seobservó un intervalo PR corto en algunos pacientescon feocromocitoma que al extirparles el tumor nor-Medicina Interna de México Volumen 22, Núm. 1, enero-febrero, 200617