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Grupo Mexicano de HipertensiónRecomendaciones preferenciales (si no hay contraindicación)En el caso de pacientes de riesgo medio y alto deberánconsiderarse los factores de riesgo asociados osus condiciones comórbidas; para estos casos existenalgunas indicaciones preferenciales.1. IECA o ARA II en pacientes con síndromemetabólico o diabetes mellitus disminuyen la resistenciaa la insulina. Los IECA, ARA II, junto concalcioantagonistas de acción prolongada, previenenla expresión clínica de nuevos casos de diabetes. 20-242. IECA, ARA II e indapamida en pacientes conproteinuria, porque reducen la progresión del dañorenal y retrasan la necesidad de diálisis. 25-313. IECA o ARA II en los pacientes con disfunciónventricular sistólica aún asintomática. 32-344. IECA e indapamida en hipertrofia ventricular izquierda(aun cuando todos los grupos farmacológicoshan demostrado regresión de hipertrofia ventricular,los IECA son los que tienen mayor grado de regresiónen menor tiempo). 35-405. Beta bloqueadores en los pacientes con cardiopatíaisquémica, especialmente con infarto cononda Q, hiperactividad adrenérgica y/o disfunciónventricular izquierda. 41-466. Diuréticos y calcioantagonistas del tipo de lasdihidropiridinas de acción prolongada en pacientesancianos o con hipertensión sistólica aislada. 47-507. Bloqueadores α-1 en pacientes con hipertrofiaprostática.Cuando los recursos son limitados debe considerarsela relación costo-beneficio del tratamiento, utilizandomedicamentos económicos en los pacientes de bajoriesgo, 51,52 situación que permitirá destinar más recursos altratamiento de los pacientes con alto riesgo (cuadro 3.5).CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONESGENERALESEl cuadro 3.6 resume las principales precauciones ycontraindicaciones de los fármacos antihipertensivosmás comúnmente utilizados en nuestro medio.Tratamiento subsiguienteDespués que se consigue el control y la estabilizaciónde la presión arterial en la meta terapéutica podráajustarse el tratamiento al menor número de fármacosy las dosis mínimas necesarias para mantener lascifras deseadas.Es importante resaltar que el tratamiento es de porvida y que la estabilización de la presión arterial conel tratamiento puede llevar meses.Cuadro 3.5. Costo-benefi cio del tratamiento antihipertensivo enrelación con el nivel de riesgoNivel de riesgoAlto ~ 30Medio ~ 80Bajo ~ 350NNT para evitar un evento cardiovascularNNT = número de pacientes que requieren tratamiento para evitarun evento.Si después de tres a cuatro semanas de tratamientocon buen apego al mismo no se alcanzan las metasestablecidas, deberá ajustarse el tratamiento, o antesen pacientes de alto riesgo o cuando sobrevenganefectos colaterales inaceptables, de acuerdo con lassiguientes opciones:1. Agregar el segundo fármaco de otra clase; eldiurético es la opción preferente.2. Sustituir el medicamento por otro, de otro grupoo mecanismo de acción.3. Incrementar la dosis del fármaco inicial hasta losniveles recomendados.4. En caso necesario prescribir tres o más fármacos, engeneral a dosis terapéuticas bajas, hasta lograr la meta.HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADAEs un factor de riesgo de morbilidad y mortalidadcoronaria o cerebrovascular superior a la hipertensióndiastólica aislada o la hipertensión arterial sistémicasistolo-diastólica. 49,53-56La meta del tratamiento es la reducción gradual ypaulatina de la presión a menos de 140 mmHg, reduciendola presión del pulso (presión arterial sistólica menospresión arterial diastólica), a menos de 50 mmHg.Cuando se observa en jóvenes obedece generalmentea un estado hiperdinámico por hiperactividadadrenérgica, en esos casos debe preferirse el uso de betabloqueadores.58 Medicina Interna de México Volumen 22, Núm. 1, enero-febrero, 2006
Actualización del Consenso Nacional de Hipertensión ArterialCuadro 3.6. Precauciones y contraindicaciones de los antihipertensivosFármacos Precauciones Contraindicacionesα bloqueadores Hipotensión ortostática ICCα metildopa Depresión Daño hepáticoVerapamiloDihidropiridinasDiuréticosTiazidasBloqueador receptores de aldosteronaβ bloqueadoresIECA o ARA-IIICCConstipaciónMigrañaConstipaciónEmbarazoNeumopatía obstructiva crónicaIntolerancia a la glucosaDeportistasBloqueo A-VICCIntolerancia al fármacoGotaInsufi ciencia renalHipercaliemiaBradicardia de < 50 x’Bloqueo A-V de segundo grado o mayor.AsmaFenómeno de RaynaudEmbarazoEstenosis renal bilateralHipercaliemiaIECA = inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, ARA-II = antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina-II, ICC = insuficiencia cardiaca crónica. Modifi cado de las referencias 1 y 52.En el anciano conviene preferir los diuréticos o loscalcioantagonistas.Ajuste o reducción de la terapéuticaLa hipertensión arterial sistémica es un padecimientoque requiere tratamiento de por vida y eso hace quese requieran evaluaciones y ajustes periódicos, enpromedio cada tres meses.Combinación de medicamentosLa mayoría de los pacientes requerirá dos o másmedicamentos para alcanzar la meta antihipertensiva.En general, la combinación más efectiva es la quecombina medicamentos a dosis bajas y con diferentemecanismo de acción. Esto permite tener sinergia ensu efecto antihipertensivo, reducir los mecanismoshomeostáticos capaces de bloquear el efecto de fármacosindividuales y minimizar sus efectos indeseablesparticulares.Siempre que no exista contraindicación deberáconsiderarse la adición de un diurético como primerfármaco a combinar, agregado al tratamiento inicialprescrito (figura 3.1).HIPERTENSIÓN RESISTENTELa hipertensión arterial sistémica es resistentecuando a pesar del manejo adecuado y apegoal tratamiento, no se alcanza la meta de presiónarterial. Estos pacientes deberán remitirse al especialistaen hipertensión.Cuando se trata a un paciente con hipertensiónresistente deben descartarse las principales causasque la condicionan:1. Hipertensión reactiva (de bata blanca).2. Tamaño inadecuado del brazalete para tomade la presión arterial.3. Hipertensión secundaria.4. Descontrol de alguna enfermedad coexistente(diabetes).5. Progresión o aparición de enfermedad renal.6. Ingestión excesiva de alcohol.7. Incremento de peso.8. Ingestión excesiva de sal.9. Ingestión de fármacos pro-hipertensivos (antidepresivos,antigripales, anfetaminas, etc.).Medicina Interna de México Volumen 22, Núm. 1, enero-febrero, 200659
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