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El Acto Médico - Bvs.minsa.gob.pe - Ministerio de Salud

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<strong>El</strong> <strong>Acto</strong> MédicoFactores <strong>de</strong> riesgo para cirugía <strong>de</strong>l lado o lugar equivocadoFactores contribuyentesPorcentajeCasos <strong>de</strong> emergencia 19%Características físicas inusuales: obesidad, <strong>de</strong>formidad 16%Presión inusual para comenzar o completar la o<strong>pe</strong>ración 13%Equipamiento o material inusual en SOP 13%Exceso <strong>de</strong> cirujanos involucrados en el caso 13%Múltiples procedimientos realizados en una sola programación 10%Otros factores:- Multifactorial.- Falla en la comunicación: entremiembros <strong>de</strong>l equipo quirúrgico,paciente y familiares- No marcado <strong>de</strong>l campo quirúrgico.- Ausencia <strong>de</strong> verificación en SOP, noempleo <strong>de</strong> la lista <strong>de</strong> verificación.- No verificación en la preparación preo<strong>pe</strong>ratoria.- Factores <strong>de</strong> distracción en SOP,factores <strong>de</strong> or<strong>de</strong>n cultural.La Comisión Mixta <strong>de</strong>scribió a<strong>de</strong>másfactores negativos:- Exclusión <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los miembros<strong>de</strong>l equipo quirúrgico.- No incluir al paciente y familiares eni<strong>de</strong>ntificar el lugar correcto.- Pérdida <strong>de</strong> políticas <strong>de</strong> control(comunicación).- Presión para reducir el tiempoo<strong>pe</strong>ratorio.- Escritura ininteligible.- Confiar únicamente en el cirujano para<strong>de</strong>terminar el lugar correcto, marcandocon abreviaturas el lado.<strong>El</strong> 2006 en un estudio en el Reino Unido,38 Cirujanos Consultores en diferenteses<strong>pe</strong>cialida<strong>de</strong>s fueron llamados porsu ex<strong>pe</strong>riencia y dieron las siguientescausales:1. Falla en poner una marca al paciente.2. Marca incorrecta y falla en elconsentimiento.3. Preparación <strong>de</strong>l lado equivocado.4. Preparación errada <strong>de</strong>l campoo<strong>pe</strong>ratorio.5. Torniquete en el lado equivocado.6. Posición incorrecta.7. Respuesta incorrecta <strong>de</strong>l paciente alllamarlo por su nombre.8. Errores <strong>de</strong> escritura en la historia yen lista <strong>de</strong> SOP.9. Notas equivocadas <strong>de</strong>l paciente.10. Fallas en marcar la Rx. y Rx. maldistribuidas y mal colocadas.11. Otros factores:a. Presión <strong>de</strong>l tiempo.b. Interrupciones.28

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