El Acto Médico - Bvs.minsa.gob.pe - Ministerio de Salud

El Acto Médicoy “castigarlo ejemplarmente” excluye deresponsabilidad a la institución y ofreceventajas legales a sus directivos ante laopinión pública.Reason ha graficado su planteamientoen lo que denomina “el queso suizo”que, con propósitos didácticos, noshemos permitido ampliar (Ver Figs.1, 2 y 3). En el esquema del quesosuizo, sus típicos agujeros, de distintadimensión y ubicación, representanlas fallas estructurales del sistema.Por la concurrencia de factoresexternos diversos, tales “agujeros”pueden alinearse en un “eje de error”el cual, una vez formado, aumentará lavulnerabilidad del sistema incrementandola probabilidad de ser activado por unoperador (la falla personal del trabajador)que desencadenará el accidente (ennuestro caso, el daño por error médico opor mala práctica).Desde esta perspectiva, la quiebra delas defensas del sistema se genera porcausa de dos factores concurrentes,aunque con diferentes porcentajes encada caso: a)Por fallas activas (errorescometidos por los trabajadores) y, b)Por condiciones latentes, que aumentanla vulnerabilidad del sistema (agujerospermanentes, Ver Figs. 1,2 y 3) productode decisiones y normas organizacionalesinadecuadas implantadas por losejecutivos y administradores. Ejemplosde aquellas pueden ser: aumento decarga laboral, reducción de tiempo portarea, turnos inadecuados, deficienciasde infraestructura, de equipos, faltas desupervisión y actualización profesional,reducción de personal y otros quefavorecen la fatiga del médico. Estascondiciones latentes son activadaspor el error o falla del profesionalproduciéndose la mala práctica y suconsecuencia, el daño.Fig. 1. Mala práctica y modelo del “Queso Suizo”(J. Reason, BMJ, 2000, 320: 768 - 770) (ligeramente modificado)El sistema no puede ser penetrado por la solidez de sus defensas.A pesar de las fallas humanas el daño no se produce.68