El Acto Médico - Bvs.minsa.gob.pe - Ministerio de Salud

El Acto Médicocomprehensivo orientado atres blancos simultáneos: eltrabajador (el profesional), latarea con su escenario de trabajo,y la institución como un todo” 11 .MODELO DEL “QUESO SUIZO”(R modificado, 2000). Ver Figs, 1, 2 y 3¿Qué lecciones debemos aprenderde organizaciones que, a pesar detrabajar en alto riesgo, tienen pocosaccidentes?Nos referimos, por ejemplo, a lascompañías de aviación, empresas quemanejan material nuclear y tantas otras.El control efectivo del riesgo de errordepende, crucialmente, de estableceruna cultura de información preventiva 11 .Informar sobre una deficiencia en elservicio no significa acusar al jefe o alcompañero sino señalar una falla delsistema que a todos conviene corregirpara prevenir accidentes, pues, demantenerse las condiciones latentesque facilitan el error, cualquiera delos miembros del equipo aumentará suriesgo personal de contribuir a cometerloactivándola. Sin el análisis sensato delos hechos y de la identificación de lacadena causal se perderá la oportunidadde corregir el sistema y permitirá quelos accidentes (los errores médicos y lasmalas prácticas) ocurran.Confianza y solidaridad son los elementosclave para formar una cultura organizacionalde información preventiva– diferente a la distorsionada por “elrumor y el chisme”- que lejos de ayudara la toma de decisiones, desinforma ydestruye a la institución. La cultura dela información preventiva lleva a unacultura de justicia y, de la mano, a unade seguridad organizacional.En instituciones que se preocupan porcrearla, el personal trabaja solidariamentey con metas colectivas. La solidaridad esde sobrevivencia, con plena conciencia deque el accidente que ocurra a uno de ellosafectará a todos. Las órdenes de los jefesy ejecutivos no se interpretan como afánde beneficio de la clase directiva sinocolectivo. De este modo, todos colaborany mantienen constante la preocupacióngrupal sobre el control de los erroresque, tarde o temprano, habrán de ocurrir,manteniéndose atentos a identificarel inicio del error para interrumpirlo.En tal esfuerzo, ayudar al compañerodeviene fundamental, inspirado en lafilosofía: “ayudar al otro es ayudarse así mismo”. El adiestramiento es continuoy permanente, buscando solucionessistémicas en vez de puntuales.Lamentablemente, en nuestro país, talsolidaridad laboral está muy afectadaen las instituciones de salud; en éstas,la cultura es más bien de desconfianza,aunque muchas veces justificada porla injerencia disrruptiva de variablespolíticas, no exentas de corrupción, enlos objetivos institucionales.Se desprende de lo expuesto laimportancia de definir bien el problema.¿Qué es definir?El término definición viene del latíndefinitio que significa delimitar; estoes, precisar los fines o límites de unente con respecto a los demás. Según70