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Mala práctica médica: Propuesta de definiciónFig. 2. Mala práctica y modelo del “Queso Suizo”(J. Reason, BMJ, 2000, 320: 768 - 770) (ligeramente modificado)El sistema, a pesar de sus deficiencias, no es penetrado porque los factores causalesno concurren. El daño no se produce.Fig. 3. Mala práctica y Modelo del “Queso Suizo”(J. Reason, BMJ, 2000, 320: 768 - 770) (ligeramente modificado)El sistema es penetrado por una secuencia concurrente de factores.El daño se produce.Comprender la dinámica causal resultafundamental, pues, mientras las fallasactivas en sus formas específicas sondifíciles de prever, las condicioneslatentes pueden ser identificadas yremediadas preventivamente. Por ello,Reason señala con acierto que:“Los que se adhieren al modelosistémico luchan por lograrun programa administrativo69