1 ELECTROCARDIOGRAPHIE J Valty, A Cohen 2006 Plus de 100 ...

Il n’y a pas de relation étroite entre la gène fonctionnelle et la durée d’une
tachycardie ventriculaire.
Les caractères de la TV peuvent apporter des arguments statistiques en faveur de
certaines étiologies.
La dysplasie ventriculaire droite arythmogène (DVDA), de diagnostic difficile, est
une cause majeure de mort subite chez les sujets jeunes, souvent de sexe masculin
et chez les sportifs. Elle est liée à une infiltration fibro-graisseuse du myocarde
ventriculaire droit responsable d’une akinésie plus ou moins localisée du ventricule
droit (échocardiographie, scanner, IRM) avec plusieurs formes génétiques. Les
formes à haut risque sont caractérisées par des signes cliniques d’insuffisance
cardiaque droite, une dysfonction ventriculaire gauche, des tachycardies
ventriculaires et leur caractère symptomatique (syncope, douleur thoracique). Elles
justifient l’implantation d’un défibrillateur (Hulot Circulation 2004). Un des phénotypes
(ARVD2) est lié à une mutation du gène récepteur de la ryanodine et expose à des
tachycardies ventriculaires polymorphes catécholergiques et à des syncopes ou
morts subites à l’effort.
L’électrocardiogramme de base montre 1) des ondes T négatives en précordiales
droites, 2) une déviation de l’axe de QRS à gauche de -30°, 3) plus rarement un bloc
de branche droit avec parfois potentiels tardifs de bas voltage visibles sur le tracé de
surface enfin 4) une hypertrophie auriculaire droite dans les formes évoluées. En
cours de tachycardie ventriculaire on peut observer : 1) un aspect de retard gauche
en précordiales. 2) un axe de QRS « peu » dévié (entre -90° et +120°). 3) une durée
de QRS modérément augmentée (voisine de 0,15 s). 4) des QRS relativement
amples. 5) plusieurs TV de morphologie différentes chez le même patient.
Tachycardies ventriculaires idiopathiques (en salves ou paroxystiques) : QRS peu
élargis (0,14 s) et amples (somme VR+VL+VF égale ou supérieure à 2,8 mV)
Dans l’infarctus du myocarde il est aléatoire de tenter de localiser l’infarctus en
fonction des dérivations montrant un aspect QR (avec onde Q large de 0,06 ou plus
et ample). En pratique dans le contexte d’extrême urgence de l’infarctus du
myocarde aigu, la simple constatation d’une tachycardie à complexes QRS larges,
mal tolérée, suffit à déclencher la procédure de défibrillation électrique.
Tachycardies ventriculaires des cardiomyopathies : QRS très élargis (moyenne 0,21
s) et de faible amplitude (somme VR+VL+VF voisine de 2 mV).
Autres aspects d’hyperactivité ventriculaire
Le rythme idioventriculaire accéléré (RIVA) se définit par une fréquence ventriculaire
spontanée (sans drogue bathmotrope) supérieure à 60 par minute (plus rapide que le
rythme idioventriculaire habituel) et inférieure à 100 par minute (tachycardie). La
cause la plus fréquent est l’infarctus du myocarde récent (volontiers de topographie
inférieure). Il s’observe le plus souvent dans le cadre d’un syndrome vagal et évolue
favorablement après la correction de l’état vagal (par injection intraveineuse
d’atropine). C’est également un aspect fréquent témoignant d’une procédure de
reperméabilisation coronaire efficace. Il ne conduit pas à la prescription
d’antiarythmiques et encore moins à un choc électrique.
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