1 ELECTROCARDIOGRAPHIE J Valty, A Cohen 2006 Plus de 100 ...

V2 : à l’extrémité interne du 4 ème espace intercostal gauche : 2 espaces en dessous
de l’angle de Louis (barre transversale palpable sur le sternum)
V4 : sur la ligne médio-claviculaire (et non mamelonnaire) du 5 ème espace intercostal
gauche : s’écarter du sternum dans le 4 ème espace puis descendre d’un espace
intercostal)
Les autres positions en découlent : V1 est symétrique de V2 ; V3 à mi-distance entre
V2 et V4 ; V6 sur la même ligne horizontale que V4 (et non le même espace
intercostal) sur la ligne axillaire (descendant du milieu du creux de l’aisselle) ; V5 est
à mi-distance entre V4 et V6 ; V7 est sur la même horizontale sur la ligne axillaire
postérieure (au ras du plan du lit) ; V3R est symétrique de V3 (du coté droit).
Causes d’erreur
La principale est le tremblement musculaire qui peut être dû au froid (couvrir le
patient d’une couverture légère), à l’anxiété (l’inciter à se détendre), à l’âge, à
l’alcoolisme, à la maladie de Parkinson (qui peut simuler un flutter sur les
périphériques). Au besoin placer des électrodes ventouses à la racine des membres
(soit épaules et aisnes).
Les mauvaises positions d’électrodes sont fréquentes : inversion d’un membre tel
que bras doit / bras gauche : elle se traduit par des ondes P et QRS négatives en
D1 (comme dans un situs inversus). En précordiales V4 est souvent placé sous le
sein gauche et l’utilisation d’une sangle en caoutchouc place les précordiales sur une
ligne oblique, en baudrier, ce qui fausse les comparaisons.
Eviter enfin d’étaler une grande quantité de pâte conductrice qui peut faire shunt
entre les précordiales. Eviter également les amortissements électroniques (damping)
susceptibles d’effacer les petites déflexions initiales (ondes q par exemple).
L’interprétation d’un ECG dépend beaucoup de la qualité technique de
l’enregistrement, même si les appareils modernes ont fait des progrès considérables
dans le maintien de la ligne de base et l’élimination des artefacts.
1.3 Analyse
L’étalonnage habituel en amplitude est de 1cm vertical (10mm) pour 1 millivolt. Les
ondes sont dites positives vers le haut, négatives vers le bas par rapport à la ligne
isoélectrique. Si les voltages délivrés par le cœur sont importants, il faut réduire lle
signal à la moitié ou au quart (N/2 ou N/4) pour éviter les déformations ou l’écrétage
du tracé. L’étalonnage en durée est de 2,5 cm par seconde donc à vitesse normale
1mm horizontal = 0,04 s ( 4 centisecondes). Le papier comporte un trait épais tous
les 5 mm (soit 0,20 secondes). L’œil voit le quart de mm, soit 1 centiseconde (cs).
La chronologie des ondes électrocardiographiques suit la progression de l’activité
électrique du cœur (et l’ordre de l’alphabet : entre P et U).
L’onde P est le témoin de la contraction des oreillettes.
L’intervalle PR (synonyme PQ) se mesure du début de P au début de QRS
L’onde rapide QRS témoigne du début de la dépolarisation ventriculaire. Les ondes
positives se dénomment R, et éventuellement R’, R’’ s’il y en a plusieurs. Les ondes
négatives sont soit une négativité initiale (avant toute positivité) : onde Q (avant R),
soit une négativité précédée d’une positivité et se dénomment S et éventuellement
S’, S’’ (comme dans l’alphabet). L’indice de Sokolow-Lyon est l’addition de
l’amplitude de l’onde S en dérivation V1 et de la positivité en V5 ou V6 (choisir la plus
grande des deux).
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