Explorations fonctionnelles respiratoires - SPLF

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V. Brusasco et coll.base d’un document unique (one-draft) divisé en cinqsections ; chacune des sections était discutée au sein d’unsous-groupe restreint, puis l’ensemble des sections faisaitl’objet d’un débat général devant le comité réuni au complet.De l’avis général, les recommandations précédemmentpubliées par chacune des deux sociétés étaient difficiles àexploiter à cause d’un excès de détails et de l’absence d’index.L’un des objectifs a donc été de modifier la présentation etd’inclure un index plus complet. Nous nous sommes efforcésde rendre le document plus exploitable que ses prédécesseurs,pour permettre aux utilisateurs d’y trouver facilement ce qu’ilscherchent.Entre sa création en 2001 et l’approbation finale de sestravaux en 2005, le Groupe de Travail, agissant dans le cadredu « new millennium project » s’est réuni à maintes reprises eta connu des débats parfois houleux, face à face, par échangede courriels, et par conférences téléphoniques. Nous considéronscomme un succès le simple fait que tous les participantssoient demeurés actifs au sein du Groupe, sans aucune démission,jusqu’à ce que des compromis satisfaisants soient trouvés.Conformément à la décision commune, les nouvellesrecommandations font l’objet d’une publication sous la formed’une série de cinq articles apparaissant dans des numérosconsécutifs de l’European Respiratory Journal, en commençantpar le présent numéro où apparaît un premier document,consacré à des considérations générales sur les explorationsfonctionnelles respiratoires [12].Le chapitre consacré à la spirométrie [13], rédigé principalementpar M.R. Miller et J. Hankinson, est un modèle declarté d’expression et guide pas à pas le lecteur à travers toutesles étapes cruciales des explorations, de l’instrumentationjusqu’au contrôle qualité de la procédure. La recommandationde pouvoir exporter les données sous un format standardisépour tous les appareils constitue l’un des progrès les plussignificatifs par rapport aux documents précédents. Cecin’interdit pas aux fabricants de matériel de stocker les donnéesfournies sous un format propriétaire, mais les contraint, à partirde ce format, à offrir la possibilité d’une sortie standardisée.Cela signifie que les utilisateurs ne seront plus prisonniersd’un fabricant particulier pour alimenter leurs bases de donnéeet qu’il deviendra relativement simple de transférer desdonnées de spirométrie vers des bases de données extérieures,par exemple gérées par des organismes de santé où elles pourrontêtre exploitées afin d’orienter la prise en charge despatients atteints de maladies respiratoires. Ces données pourrontégalement être utilisées pour la recherche clinique,notamment pour des études menées dans le but d’établirl’efficacité des explorations fonctionnelles respiratoires dans laprise en charge des malades. En outre, le texte adopte la terminologiede métrologie définie par l’Organisation Internationalede Normalisation (www.iso.org).Le chapitre consacré à la détermination de la capacité dediffusion du monoxyde de carbone par la méthode en apnée(DL, CO ) [14] rédigé principalement par N. MacIntyre,R. Crapo, G. Viegi, D.C. Johnson et C.P.M. van der Grinten,a suscité une controverse, tout d’abord lors de la rédaction duprojet initial, puis de nouveau à la lecture des commentairesdes experts. Les divergences concernaient, principalement,l’ajustement de la DL, CO en fonction du volume pulmonaire(c’est-à-dire, l’utilisation du rapport DL, CO /volume alvéolaire(VA))et la manière d’interpréter des valeurs ajustées etnon ajustées. Tous les experts étaient cependant d’avis que larelation entre la DL, CO et la VA est complexe et que le simplerapport DL, CO /V A ne permet pas nécessairement de«corriger» une DL, CO diminuée « quantitativement » par laréduction du VA. Il y eut également bon nombre de débatssur les ajustements en fonction des concentrations d’hémoglobineet de carboxyhémoglobine. Nous avons décidé, à partirdu constat de leur sous-utilisation, de recommander lesajustements de la DL, CO en fonction et de l’hémoglobinémieet de la carboxyhémoglobinémie, tout en précisant que cesajustements devaient être faits en fonction des valeurs de référenceet non pas en fonction des valeurs mesurées. Après lafinalisation du document, plusieurs membres du comité ontété interrogés « officieusement » sur la manière dont ils utilisentle rapport DL, CO /V A dans leur activité quotidienne. Lagamme des réponses, de « je ne l’utilise pas du tout » ou de «jene le fais pas figurer sur le compte-rendu » à « j’en dis toujoursquelque chose dans mon interprétation » s’est avérée un bonreflet de la diversité des opinions exprimées lors de l’examendes propositions.Une telle diversité d’opinions parmi les experts suggèreque des recherches plus poussées sur la pertinence clinique durapport DL, CO /V A sont nécessaires avant de pouvoir envisagerson intégration dans une future version des présentesrecommandations. La décision d’utiliser le terme DL, CO aulieu de l’expression « facteur de transfert du monoxyde decarbone » (TL,CO) n’a pas suscité de débat parmi les membresdu groupe. Le Groupe de Travail a jugé à l’unanimité quel’expression TL,CO est plus correcte tant du point de vue terminologiqueque scientifique, mais que l’expression DL, COest tellement consacrée par l’usage que cela lui vaut la primauté.Les modifications de la DL, CO sous l’effet de l’effortphysique ou du changement de position n’ont pas été abordées,même s’il est admis que de telles modifications peuventfournir une mesure de l’étendue du recrutement capillaire etpar conséquent être utiles sur un plan clinique. Cette questionpourra faire l’objet d’un ajout dans une publication ultérieure.Le chapitre consacré à la mesure du volume pulmonaire[15] rédigé principalement par J. Wanger, J.L. Clausen, A.Coates et O.F. Pedersen, s’inspire en grande partie d’un documentpublié à l’issue d’un workshop international organisé en1990 grâce au financement du National Heart Lung and BloodInstitute (NHLBI). Ce très volumineux document n’a jamaisété publié dans sa totalité, mais ceux que son contenu détailléintéresse peuvent y accéder en se rendant sur le site internetde l’ATS [16]. Le nouveau document résume de façon claire17S8Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 17S7-17S10
Recommandations communes de l’ATS et de l’ERS sur les explorations fonctionnelles respiratoires.et concise tous les aspects techniques importants et décrit leslimites des méthodes actuelles utilisées pour la mesure desvolumes pulmonaires. Le rôle et le rapport coût-bénéfice de lamesure des volumes pulmonaires dans le diagnostic des maladiesrespiratoires ont vraisemblablement constitué l’un desprincipaux points de controverse du Groupe de Travail.Le chapitre consacré aux stratégies d’interprétation [17]rédigé principalement par R. Pellegrino, G. Viegi, P. Enright,V. Brusasco et R. Crapo, a donné lieu à des échanges animésconcentrés principalement sur deux sujets. Ce chapitre soulignel’importance de la sélection de valeurs de référence adéquatesainsi que du choix des limites inférieures appropriéespour les plages de valeurs normales. Il comprend égalementune liste très complète d’études de référence publiées etdonne des indications sur la manière de prendre en compteles différences ethniques. Toutefois, le Comité considèrequ’il est impossible de recommander un ensemble de valeursde référence unique et que des travaux supplémentairesméritent d’être entrepris dans ce domaine. Ce chapitre propose,en outre, un algorithme d’interprétation détaillé quiprécise le rôle de chaque test dans le cadre d’une évaluationdiagnostique réalisée selon les critères de l’état de l’art dansun laboratoire d’explorations fonctionnelles respiratoiresintégré à un établissement hospitalier. Toutefois, l’utilisationd’un tel algorithme n’est pas présentée comme revêtant uncaractère obligatoire et des approches plus simples auronttoujours leur place dans des contextes différents, en gardantbien sûr à l’esprit les limites liées à leur caractère plus rudimentaire.L’évaluation de la réversibilité de la broncho-constrictionfait l’objet d’une analyse plus détaillée que dans lesdocuments précédents et il est rappelé qu’un certain nombrede patients atteints de broncho-pneumopathie chroniqueobstructive ont tendance à répondre par une améliorationdes volumes pulmonaires plutôt que par une augmentationdu VEMS.Comme dans toute tentative de ce type, les recommandationsproposées ici ne sont pas parfaites mais reflètent l’étatactuel des connaissances dans le domaine étudié. Il convient,par conséquent, de les considérer comme un guide de bonnespratiques cliniques jusqu’à ce que de nouvelles avancéesscientifiques permettent de les faire évoluer. Une tâche pourl’avenir pourrait être la standardisation des comptes-rendusdes explorations fonctionnelles respiratoires dans le but deprésenter les données essentielles sous une forme permettantde « faciliter la compréhension et l’interprétation des informations». [18].RemerciementsAu nom de tout le groupe, nous souhaitons remercier E.Wouters (Maastricht, Pays-Bas) pour sa contribution initialeau projet ainsi que B. Culver (Seattle, WA, USA) pour lessuggestions utiles qu’il nous a apportées au cours de la révision.Nous sommes aussi reconnaissants à P. Silvi (Pisa, Italy)et à J. Embry (Salt Lake City, UT, USA) pour leur aide enmatière éditoriale.Références1 American Thoracic Society : Snowbird workshop on standardizationof spirometry. Am Rev Respir Dis 1979 ; 119 : 831-8.2 American Thoracic Society : Standardization of Spirometry.1987update. Am Rev Respir Dis 1987 ; 136 : 1285-98.3 American Thoracic Society : Single breath carbon monoxide diffusingcapacity (transfer factor). Recommendations for a standard technique.Am Rev Respir Dis 1987 ; 136 : 1299-1307.4 American Thoracic Society : Lung function testing: selection of referencevalues and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991 ;144 : 1202-18.5 American Thoracic Society : Standardization of spirometry: 1994update. Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 152 : 1107-36.6 American Thoracic Society : Single breath carbon monoxide diffusingcapacity (transfer factor). Recommendations for a standard technique- 1995 update. Am J Respir Crit CareMed 1995 ; 152 : 2185-98.7 Quanjer PH, ed. : Standardized lung function testing.Report WorkingParty Standardization of Lung Function Tests, European Communityfor Coal and Steel. Bull Eur Physiopathol Respir 1983 ; 19 :Suppl. 5, 1-95.8 Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R,Yernault JC : Lung volumes and forced ventilatory flows. ReportWorking Party Standardization of Lung Function Tests, EuropeanCommunity for Steel and Coal.Official Statement of the EuropeanRespiratory Society. Eur Respir J 1993 ; 6 : Suppl. 16, 5-10.9 Cotes JE, Chinn DJ, Quanjer PH, Roca J, Yernault JC : Standardizationof the measurement of transfer factor (diffusing capacity). ReportWorking Party Standardization of Lung Function Tests, EuropeanCommunity for Steel and Coal. Official Statement of the EuropeanRespiratory Society. Eur Respir J 1993 ; 6 : Suppl. 16, 41-52.10 Stocks J, Quanjer PH : Reference values for residual volume, functionalresidual capacity and total lung capacity. ATS Workshop onLung Volume Measurements. Official Statement of The EuropeanRespiratory Society. Eur Respir J 1995 ; 8 : 492-506.11 Clausen JL, Coates AL, Quanjer PH : Measurement of lung volumesin humans: review and recommendations from an ATS/ERS workshop.Eur Respir J 1997 ; 10 : 1205-6.12 Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R,Coates A, Enright P, van der Grinten CP, Gustafsson P, Jensen R,Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Navajas D, Pedersen OF,Pellegrino R, Viegi G, Wanger J; ATS/ERS Task Force : General considerationsfor lung function testing. Eur Respir J 2005 ; 26 : 153-61.13 Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A,Crapo R, Enright P, van der Grinten CP, Gustafsson P, Jensen R,Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Navajas D, Pedersen OF,Pellegrino R, Viegi G, Wanger J : Standardisation of spirometry. EurRespir J 2005 ; 26 : 319-38.14 Macintyre N, Crapo RO, Viegi G, Johnson DC, van der Grinten CP,Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, Enright P, Gustafsson P,Hankinson J, Jensen R, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pedersen OF,Pellegrino R, Wanger J : Standardisation of the single-breath determinationof carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J 2005 ; 26 :720-35.© 2006 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 17S9
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