N. MacIntyre et coll.a)54#Concentration en gaz (%) Volume Lb)321010000 2 4 6 8 10 12 14 16Temps en secondeFig. 1.Représentation schématique du volume pulmonaire (a) et desconcentrations de gaz (b) pendant une manœuvre de capacité dediffusion du monoxyde de carbone en apnée. La période deprélèvement des gaz se situe entre les deux lignes pointillées. --- : gaztraceur ; : monoxyde de carbone ; # : rinçage de l’espace mort ; : recueil des échantillons. Version modifiée de [1].critiques. En calculant la capacité de diffusion du CO, onsuppose que le sang capillaire ne contient pas de CO. Par conséquent,des corrections sont nécessaires chez les patients avecun taux de Hb CO significatif (voir section « Ajustements enfonction de la concentration de Hb CO et de la contrepressionde CO »).Étant donné que la Pa,O2 varie au cours du cycle respiratoire[72] et qu’elle peut influencer la capacité de diffusiondu CO en modifiant la vitesse θ, il paraît souhaitable d’avoirune Pa,O 2 plus stable pendant la manœuvre de DL, CO , ce quiest théoriquement réalisable avec une fraction d’oxygène inspiré(FI,O 2 ) dans le gaz test de 0,17. La plupart des systèmesactuels utilisent soit une FI,O 2 de 0,21 (avec des concentrationsfractionnelles de gaz traceurs tels que CH 4
Standardisation de la détermination de la diffusion du monoxyde de carbone par la méthode en apnéepourraient être dues à un ensemble de modifications de la contrepressionde CO associées à une variation diurne de la concentrationde l’Hb [84]. Une modification de 13 % de laDL, CO pendant le cycle menstruel a été signalée [85]. Lavaleur la plus élevée a été observée juste avant les règles, et lavaleur la plus faible le troisième jour des règles. Néanmoins, onne sait pas s’il s’agit simplement d’un effet de l’Hb ou si ces différencescorrespondent à d’autres processus physiologiques(par ex. variations du tonus vasculaire au niveau des poumonsdues aux hormones). Une baisse de la DL, CO a été associée àl’ingestion d’éthanol [86]. Les mécanismes en jeu ne sont pasélucidés, mais on sait que certains analyseurs de CO fonctionnantavec une pile à combustible sont sensibles à l’éthanol etaux cétones expirés. Chez les sujets avec un syndrome obstructif,après l’administration d’un bronchodilatateur, l’augmentationde la DL, CO peut aller jusqu’à 6% [87]. Lesbronchodilatateurs peuvent modifier le VA, le tonus vasomoteur,etc., et leur utilisation avant un test peut théoriquementoptimiser ces paramètres. L’utilisation d’un bronchodilatateurdoit être notée dans l’interprétation [88].CalculsLe facteur de transfert ou la capacité de diffusion d’ungaz dans les poumons (DL) est égal à la vitesse de l’échange àtravers le poumon divisé par son gradient de transfert :DL = vitesse de diffusion du gaz/gradientde pression de transfert (3)La vitesse de diffusion du gaz est exprimée en mLSTPD.min -1 , et le gradient de transfert (la différence entre lespressions capillaires alvéolaire et pulmonaire) en mmHg. Parconséquent, la DL, CO est traditionnellement exprimée en mLSTPD.min -1 .mmHg -1 (unités SI = mmol.min -1 .kPa -1 ). Lapression capillaire pulmonaire de CO étant proche de zéro :Tableau IV.Mélanges de gaz inspirés utilisés pendant les mesures de la capacitéde diffusion normale du monoxyde de carbone (CO) pour les formulesde référence couramment utilisées.Auteur [Réf.]Mélange de gazTeculescu [75] 1,5 % He, (FI,O 2 0,20)Van Ganse [76] 14-15 % He, (FI,O 2 0,18)Frans [77] 10 % He, 18 % O 2Crapo [78] 10 % He, 25 % O 2 (comparable à 21 %au niveau de la mer)Paoletti [79] 10 % He, 20 % O 2Knudson [80] 10 % He, 21 % O 2Roca [81] 13 % He, 18 % O 2Huang [25] 0,3 % CH 4 , 0,3 % C 2 H 2 , (FI,O 2 0,20)Miller [82] 10 % He, 20 % 0 2He : hélium ; FI,O2 : fraction d’oxygène dans le gaz inspiré ;CH 4 : méthane ; C 2 H 2 : acétylène, en plus de 0,3 % de CO.DL, CO = diffusion totale du CO au cours du temps/Pa,CO=(∆[CO] x V A /∆ t )/PA,CO (4)La technique de détermination de la DL, CO en apnéesuppose que le CO et le gaz traceur (Tr) sont dilués demanière comparable à l’inspiration. Par conséquent, la pressionpartielle alvéolaire initiale de CO (Pa,CO, 0 ) peut êtrecalculée en connaissant la fraction inspirée du gaz traceur(FI,Tr) et la fraction alvéolaire du gaz traceur (FA,Tr) :FA,CO, 0 =FI,CO x FA,Tr/FI,Tr (5)PA,CO, 0 =PB x FA,CO, 0 (6)où FA,CO, 0 est la fraction initiale alvéolaire du CO inspiré,FI,CO est la fraction de CO, Pb est la pression barométrique,et FA,CO, 0 est la fraction initiale alvéolaire de CO.La dilution du gaz traceur est aussi utilisée pour déterminerle VA effectif selon la description ci-dessous. Ainsi, la résolutionde la équation pour DL, CO donne la formule suivante :DL, CO =[VA/(t/60 x (PB – PH 2 O)]x 1n [(FA,Tr x FI,CO)/(FI,Tr x FA,CO)] (7)où VA est exprimé en mL STPD, t est la durée de l’apnéeen secondes, et PH 2 O est la pression de la vapeur d’eau.Calcul de la durée de l’apnéeLa «durée de l’apnée» ou temps de transfert au coursduquel le CO passe de sa concentration initiale à sa concentrationfinale est le dénominateur de la formule de la DL, CO(formule 7). Comme décrit précédemment, la mesure de la capacitéde diffusion du CO en apnée suppose que les processus deremplissage et de vidange des poumons soient « instantanés ».Cependant, l’inspiration et l’expiration durent en réalité jusqu’àplusieurs secondes, et les calculs doivent tenir compte de cespériodes de changement du volume de gaz dans les poumons.Pour les besoins de la standardisation, il est recommandé d’utiliserla méthode de Jones et Meade [68] (fig. 3), théoriquementséduisante car elle tient compte de manière empirique des effetsdes temps inspiratoire et expiratoire. Cette méthode convientaussi pour des débits inspiratoires aussi faibles que 1 L.s -1 , destemps d’apnée aussi courts que 5 s, et des débits expiratoires aussifaibles que 0,5 L.s -1 chez des sujets normaux [64].Avec la méthode de Jones et Meade [68], la durée del’apnée est égale à l’intervalle compris entre 30 et 50 % de ladurée de l’inspiration après le début de l’inspiration et lemilieu du temps de recueil de l’échantillon. Comme pour laspirométrie, la technique de rétro-extrapolation doit être utiliséepour établir le temps zéro [48, 49]. Le temps nécessairepour inspirer 90 % du VI est un critère raisonnable pour définirla durée de l’inspiration (fig. 3).Une méthode théoriquement plus exacte pour tenircompte des variations de volume au cours du temps pendantl’inspiration et l’expiration consiste à utiliser trois formulesséparées pour la DL, CO pendant l’inspiration, l’apnée etl’expiration (technique des « trois formules ») [24, 64]. Cetalgorithme est commercialisé et pourrait être particulièrementutile chez les sujets qui ne peuvent remplir ou vider leurs pou-© 2006 <strong>SPLF</strong>. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 17S69
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