Explorations fonctionnelles respiratoires - SPLF

M.R. Miller et coll.Test de réversibilitéLa détermination de la réversibilité d’une anomalie del’écoulement d’air lors de l’administration de médicaments estsouvent effectuée dans le cadre des explorations fonctionnellesrespiratoires. Le choix du médicament, de la dose et du moded’administration est une décision clinique qui dépend desinformations recherchées.Si la question posée concerne la possibilité ou nond’améliorer la fonction respiratoire au delà du bénéficeapporté par un traitement de fond, le patient doit avoir continuéà prendre ses médicaments habituels avant le test.Si la question posée concerne l’existence ou non d’uneanomalie réversible, le patient doit effectuer une évaluationfonctionnelle de base sans avoir pris aucun médicament avantle test. Les médicaments inhalés à durée d’action brève (parex. le β-agoniste albutérol/salbutamol ou l’anti-cholinergiquebromure d’ipratropium) ne doivent dans ce cas pas être utiliséspendant les 4 heures précédant le test. Les β-agonistesbroncho-dilatateurs à durée d’action longue (par ex. salmétérolou formotérol) et les médicaments pris par voie orale telsque l’aminophylline ou les β-agonistes à libération prolongée,doivent être arrêtés 12 heures avant le test. Il faut éviter defumer au moins une heure avant le test ainsi que pendanttoute la durée de celui-ci.MéthodeLa procédure comporte les étapes suivantes : 1) Lepatient a obtenu trois mesures acceptables du VEMS, de laCVF et du DEP conformément à la procédure décrite précédemment.2) Le médicament est administré à la dose et selonle mode indiqués pour le test. Par exemple, après une expirationdouce et partielle, une dose de 100 µg d’albutérol/salbutamol est inhalée en une fois jusqu’à la CPT au moyend’une chambre d’inhalation munie d’une valve. Le patientretient sa respiration pendant 5-10 s avant d’expirer. Quatredoses séparées (dose totale 400 µg) sont administrées à ≈ 30 sd’intervalle. Cette dose permet d’obtenir une réponse élevéesur la courbe dose-réponse de l’albutérol/salbutamol. On peututiliser une dose plus faible s’il existe un risque d’effet sur lafréquence cardiaque ou de tremblements. D’autres médicamentspeuvent aussi être utilisés. Pour le médicament anticholinergique: bromure d’ipratropium, la dose totale est de160 µg (4×40µg).Trois mesures acceptables supplémentaires du VEMSdoivent être enregistrées ≥ 10 min et jusqu’à 15 min plustard pour les β-agonistes à durée d’action brève, et 30 minplus tard pour les anti-cholinergiques à durée d’action brève.Commentaires sur la dose et le mode d’administrationIl est nécessaire de standardiser la dose de bronchodilatateuradministrée afin de standardiser la définition d’uneréponse significative à un bronchodilatateur. La dépositiond’un médicament dans les poumons lors d’une respirationnormale à partir d’un nébuliseur classique à débit constantdépend de la concentration du médicament, du débit denébulisation, de la distribution de la taille des particules, etdu rapport du temps inspiratoire au temps total (T i /T tot )[27]. La fraction respirable (FR) de l’aérosol est définiecomme étant la fraction de particules dont le diamètreest ≤ 5 µm et qui sont donc susceptibles de se déposer dansles poumons adultes si elles sont inhalées à travers l’emboutbuccal [28]. Par exemple, la fraction respirable de 2,5 mg desalbutamol (albutérol) dilué dans 2,5 ml de solution etadministré via un nébuliseur Hudson Updraft II (HudsonRCI, Temecula, CA, USA) actionné par un compresseurPulmoAide (De Vilbiss, Somerset, PA, USA) serait environde 0,1 mg.min -1 . Pour une fréquence respiratoire de 15 parmin -1 et un T i /T tot de 0,45, environ 3 µg seront déposésdans les poumons lors de chaque inspiration, soit45 µg.min -1 . Chez un adulte utilisant un aérosol doseur avecune chambre d’inhalation munie d’une valve, entre 10 et20 % [29, 30] d’une bouffée de 100 µg (≈ 15 µg par activation)devraient être déposés dans les poumons. Sans chambred’inhalation, la quantité déposée sera plus faible etlargement dépendante de la technique utilisée [31]. Laquantité déposée dans les poumons avec des inhalateurs depoudre sèche dépend de l’appareil utilisé, et elle est considérablementplus élevée avec les inhalateurs à effet Venturi quiasservissent la production de l’aérosol à l’inspiration qu’avecles inhalateurs « standards » [32, 33]. Comparés aux appareilscontenant des CFC, les inhalateurs doseurs ne contenantpas de CFC produisent une taille des particules plusfaible conduisant à une quantité déposée dans les poumonsplus élevée (jusqu’à 50 % de la dose) [34]. La quantité demédicament déposée dans les poumons est plus faible chezl’enfant que chez l’adulte [35], probablement à cause ducalibre des voies aériennes supérieures. Il est important queles laboratoires d’explorations fonctionnelles respiratoiresconnaissent bien les caractéristiques de la déposition fourniepar les appareils qu’ils utilisent.Détermination de la réversibilitéCet aspect est décrit en détail dans le document sur lastratégie d’interprétation de l’ATS et de l’ERS [26].Manœuvres de CV et de CIDéfinitionsCV et CVILa capacité vitale est définie comme le plus grandvolume gazeux mobilisable par l’appareil respiratoire, soit,par exemple, la quantité d’air expirée entre la fin d’une inspirationmaximale et la fin d’une expiration maximale ou viceversa. On mesure généralement ce volume à la bouche et onl’exprime en litres aux conditions BTPS. La mesure de lacapacité vitale lors d’une manœuvre forcée (CVF) a étédécrite ci-dessus. On peut également mesurer la capacitévitale lors de manœuvres dites « lentes » : on parle alors de« capacité vitale lente » (CVL). La CVL peut en pratique êtreobtenue de deux manières. La capacité vitale expiratoire(CVE) correspond au volume d’air maximal expiré en13S34Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 17S23-17S45