Explorations fonctionnelles respiratoires - SPLF

R. Pellegrino et coll.modérée) La valeur d’autres indices fonctionnels, tels que laCRF au cours des syndromes obstructifs, ou la CPT au coursdes syndromes restrictifs, n’est pas encore bien documentée.Dans un grand nombre de maladies respiratoires nonobstructives, la diminution de la CV est proportionnelle à laperte de parenchyme pulmonaire fonctionnel. La CV est égalementutile pour évaluer l’atteinte des muscles respiratoiresdans certaines pathologies neuromusculaires. La CV peutn’être que légèrement diminuée dans des pathologies interstitiellesdiffuses qui sont cependant suffisamment sévères pourentraîner une diminution significative de la capacité de diffusiondu monoxyde de carbone ainsi que de graves anomaliesdes gaz du sang [63]. Une diminution de la CV, même limitée,peut être le signe annonciateur du début de problèmesrespiratoires graves chez des patients atteints d’une maladieneuromusculaire à évolution rapide [47, 93].Parfois, pour des raisons multiples, le VEMS et la CVFne permettent pas d’évaluer correctement la gravité des affectionsrespiratoires, particulièrement aux stades très sévères.Parmi ces raisons, on peut citer les effets de l’historique desvolumes de l’inspiration profonde qui précède la manœuvred’expiration forcée sur le tonus des bronches, et donc sur leurcalibre [94-98], et l’incapacité de ces grandeurs à détecterl’existence d’une limitation du débit lors de la ventilation derepos [99-102]. En l’état actuel des connaissances, le rapportVEMS/CV ne doit pas être utilisé pour déterminer la gravitéd’une maladie obstructive. En effet, le VEMS et la CV peuventdiminuer à des rythmes identiques ou différents au fur età mesure de la progression d’une maladie. À l’évidence, unrapport VEMS/CV de 50 % ne correspond pas à la mêmegravité si le VEMS est de 500 ml et la CV de 1L ou si leVEMS est de 1 L et la CV de 2 L Même si l’on recommandede ne pas utiliser le rapport VEMS/CV de manière systématiquepour déterminer la gravité d’une maladie obstructive, cerapport peut s’avérer intéressant lorsque des patients qui génétiquementont de gros poumons développent une maladieobstructive. Dans ce cas, le rapport VEMS/CV pourra êtretrès bas (60 %) alors que le VEMS, considéré isolément, placel’affection dans la catégorie des obstructions légères.Des études récentes ont souligné l’importance d’effectuerdes mesures complémentaires pour évaluer la gravité decertaines pathologies. Par exemple, lorsque l’obstructionbronchique devient sévère, la CRF, le VR, la CPT et le rapportVR/CPT ont tendance à augmenter en raison de la diminutionde l’élasticité pulmonaire et/ou de la présence demécanismes dynamiques [47, 103, 104]. La distension estproportionnelle à la gravité de l’obstruction des voies aériennes[58]. Elle peut être vue comme adaptative car elle compensepartiellement l’obstruction bronchique via un rappelélastique pulmonaire augmenté (haut volume pulmonaire),mais elle est également mal adaptative, car elle induit unecharge élastique « à seuil » pour les muscles inspiratoires [47].Dans une étude récente, la distension pulmonaire au reposmesurée par le rapport capacité inspiratoire (CI)/capacité pulmonairetotale (CPT) s’est révélé être un facteur prédictifindépendant de mortalité par maladie respiratoire ou par toutesautres causes chez les patients souffrant de BPCO [105].Par ailleurs, dans les formes avancées des pathologies obstructivesou restrictives, le débit expiratoire normal au repos estsouvent égal au débit expiratoire forcé, voire supérieur [98,99, 102]. Ce phénomène, appelé « limitation de débit » ou« limitation expiratoire de débit », est relativement facile àmesurer dans la pratique en comparant les courbes débitvolumeobtenues au repos et en expiration forcée. La limitationexpiratoire de débit promeut la dyspnée au travers de ladistension qui en est le corollaire obligatoire, ce qui en fait lapertinence clinique [100]. Elle place les muscles inspiratoiresdans une situation défavorable sur le plan mécanique [43], eta des répercussions négatives sur le plan cardiovasculaire[106]. À l’heure actuelle, il n’y a pas de raison suffisante pourrecommander la mesure systématique de la distension ou lamise en évidence de la limitation expiratoire de débit dans lebut d’évaluer la gravité d’une atteinte respiratoire. Ces mesurespeuvent par contre être particulièrement utiles en présencede discordances entre dyspnée et altérations spirométriques.Enfin, l’augmentation du VR observée au cours des syndromesobstructifs est considérée comme un marqueur de lafermeture des voies aériennes [47, 103]. Bien que sa significationclinique soit incertaine, en particulier, au regard de l’évaluationde la gravité, sa mesure peut être utile, notammentpour prévoir les chances d’amélioration de la fonction respiratoireaprès une chirurgie de réduction de volume pulmonaire[104].Le tableau VII récapitule les éléments à prendre encompte dans l’évaluation de la gravité d’une atteinte respiratoire.Réponse à un bronchodilateurLa réponse des bronches à l’administration d’un bronchodilateurest une réponse physiologique intégrée qui faitintervenir l’épithélium des voies aériennes, les nerfs, desmédiateurs et les muscles lisses bronchiques. Étant donné quela réponse à un bronchodilatateur chez un même individu estvariable, supposer qu’un seul test de réponse à un bronchodilateursuffit pour évaluer à la fois la réponse des voies aérienneset les bénéfices potentiels qu’ont peut attendre dutraitement bronchodilatateur est trop simpliste [107]. Pourcette raison, les auteurs de ce rapport sont d’avis que laréponse à un bronchodilatateur peut être testée, soit aprèsl’administration d’une dose unique de bronchodilatateur dansun laboratoire d’EFR, soit à l’issue d’une administration prolongéesur 2 à 8 semaines 3 . La corrélation entre bronchoconstrictionet réponse à un bronchodilatateur est imparfaite et iln’est pas possible de déduire avec certitude l’existence de l’uneen présence de l’autre.3 NDLR : Ce passage reprend fidèlement la structure du document original.17S92Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 17S79-17S104