standard italiani per la cura del diabete mellito - Changing Diabetes ...

CURA DEL DIABETE IN POPOLAzIONI SPECIfICHE 113
Tabella 24
Obiettivi glicemici in gravidanza (sangue capillare intero)
A digiuno � 95 mg/dl
1 ora dopo il pasto � 140 mg/dl
2 ore dopo il pasto � 120 mg/dl
Terapia nutrizionale
Obiettivi della terapia nutrizionale sono: assicurare un’adeguata
nutrizione materna e fetale, fornire un adeguato apporto calorico,
vitaminico e minerale garantendo un controllo glicemico
ottimale senza determinare la comparsa di chetonuria (26-29).
La dieta deve essere personalizza in relazione alle abitudini
alimentari e al BMI pre-gravidico (Tabella 25).
Anche in caso di obesità grave, l’utilizzo di diete drasticamente
ipocaloriche è controindicato: non bisogna quindi ridurre
l’apporto calorico a valori inferiori a 1500 kcal/die. L’introito
calorico complessivo deve essere distribuito in 3 pasti principali
e 3 spuntini (metà mattino, metà pomeriggio e prima di
coricarsi), con suddivisione delle calorie giornaliere secondo il
seguente schema:
• prima colazione 10-15%;
• pranzo 20-30%;
• cena 30-40%;
• 3 spuntini 5-10%.
Lo spuntino serale dovrebbe contenere 25 grammi di carboidrati
e 10 g di proteine.
Il rapporto fra i diversi macronutrienti prevede il 50% di
carboidrati (complessi, a basso indice glicemico), il 20% di
proteine, il 30% di lipidi (mono-poliinsaturi), e una quantità
di fibre pari a 28 g/die. Per contenere le escursioni glicemiche
post-prandiali può essere presa in considerazione una riduzione
della quota di carboidrati, che comunque non è consigliabile
ridurre al di sotto del 40%.
Per quanto riguarda gli oligoelementi, in gravidanza si ha il
raddoppio del fabbisogno di calcio, ferro e iodio. Per le donne
che non assumono latte o derivati, si consiglia l’utilizzazione di
alimenti fortificati con calcio o supplementazione farmacologica.
È da valutare anche l’eventuale supplementazione farmacologia
di ferro e l’utilizzo di sale iodato.
Sono sconsigliati l’assunzione di bevande alcoliche e di caffeina
in quantità superiore a 300 mg/die (una tazzina di caffè
espresso contiene da 30 a 50 mg di caffeina), che possono determinare
ritardi della crescita fetale. È ammesso l’uso di aspartame,
saccarina, acesulfame e sucralosio in moderate quantità.
Terapia insulinica
Fabbisogno insulinico
Il fabbisogno insulinico giornaliero in gravidanza varia notevolmente
nell’arco della gestazione (30). L’autocontrollo domiciliare
consente di mettere in atto rapidamente le opportune variazioni
Tabella 25
Determinazione del fabbisogno energetico e incremento ponderale raccomandato
della dose insulinica. Nelle donne insulino-trattate prima del
concepimento è frequente riscontrare una diminuzione del fabbisogno
insulinico nel primo trimestre di gestazione (10-20%);
in questo periodo, il profilo glicemico risulta spesso instabile, con
tendenza a frequenti ipoglicemie notturne. Successivamente, il
fabbisogno aumenta progressivamente, raggiungendo un “plateau”
intorno alla 36a settimana (l’aumento complessivo può
essere del 100% o maggiore); il profilo glicemico tende a stabilizzarsi
con il progredire della gravidanza.
Schemi di terapia insulinica
Le donne con diabete pre-gestazionale tipo 1 devono essere trattate
con plurisomministrazioni di insulina con schemi di tipo
basal-bolus. È necessaria l’impostazione di piani terapeutici individuali,
tenendo conto dello schema in corso prima della gravidanza;
una suddivisione indicativa del fabbisogno insulinico
totale in gravidanza può comunque prevedere:
• insulina ad azione pronta (circa 50% delle unità totali) ai
pasti: 20% prima di colazione, 40% prima di pranzo, 40%
prima di cena;
• insulina ad azione intermedia (preferibilmente isofano) necessaria
per garantire l’insulinizzazione notturna e delle ore preprandiali,
1-3 somministrazioni/die.
Anche in questo caso rimane essenziale l’adeguamento delle dosi
in relazione al controllo glicemico giornaliero (31).
Iniziando una terapia insulinica in donne con diabete pregestazionale
tipo 2 precedentemente in terapia orale, si può fare
riferimento a una dose iniziale di 0,7 U/kg del peso attuale, con
una suddivisione della dose totale analoga a quella indicata sopra
per il diabete tipo 1 (32).
Uso degli analoghi dell’insulina
Gli analoghi ad azione rapida presentano caratteristiche farmacologiche
che li rendono particolarmente indicati in gravidanza,
data l’importanza di controllare le escursioni glicemiche
post-prandiali. Per quanto concerne la sicurezza, la maggiore
esperienza ha finora riguardato l’analogo lispro, per il quale
non vi sono evidenze di azioni teratogene o di altri effetti negativi
(33-35); recentemente, però, dati del tutto rassicuranti sono
stati ottenuti anche per aspart, in uno studio controllato randomizzato
condotto su 322 gravide con diabete tipo 1, che non
ha evidenziato un aumento delle complicazioni materne (36) o
fetali e perinatali (37) nelle donne trattate con l’analogo, rispetto
a quelle che utilizzavano insulina regolare umana. Si può quindi
affermare che queste molecole possono essere usate con sicurezza
in donne gravide; non vi sono invece, al momento, sufficienti
dati sull’uso in gravidanza dell’analogo rapido glulisina, anche
se studi sulla riproduzione animale non hanno rilevato alcuna
differenza fra questo farmaco e l’insulina umana in termini di
gravidanza, sviluppo embrio-fetale, parto, o sviluppo post-natale.
Meno chiara è la situazione per gli analoghi ad azione ritardata.
Struttura bmi (kg/m 2 ) FabbiSogno energetico (kcal/kg/die) aumento ponderale (kg)
Sottopeso � 18,5 40 12,5-18
normopeso 18,5-25 30 11,5-16
Sovrappeso � 25 24 7-11,5