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134 Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010 L’insulina in questi pazienti è un farmaco “salvavita” e la sua sospensione potrebbe essere confusa con una forma di eutanasia. Tuttavia, molti pazienti terminali rifiutano tutte le terapie farmacologiche in grado di prolungare loro la vita e tale scelta deve essere rispettata (7). Bibliografia 1. WHO 1990. Cancer pain relief and palliative care. Technical report series 804. World Health Organization, Geneva. 2. European Association for Palliative care. Definition of palliative care. Accessibile al: http://www.eapcnet.org/about/definition.html (visitato il 07/12/2009). 3. Presidenza del Consiglio dei Ministri. Repertorio Atti n. 1665 del 13 marzo 2003. Conferenza Stato-Regioni – Seduta del 13/03/2003. 4. Quinn K, Hudson P, Dunning T. Diabetes Management in Patients Receiving Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2006;32:275-286. 5. McCoubrie R, Jeffrey D, Paton C, Dawes L. Managing diabetes mellitus in patients with advanced cancer: a case note audit and guidelines. European Journal of Cancer Care 2005;14:244-248. 6. Ford-Dunn S, Quin J. Management of diabetes in the terminal phase of life. Pract Diab Int 2004;21:175-176. 7. Poulson J. The management of diabetes in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Management 1997;13:339-346.
Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010 IX. DIABETE MELLITO E NORMATIVE a. certiFicazione per la patente di guida indicazioni ministeriali (1) La valutazione dell’espressione clinica della malattia diabetica, effettuata dagli specialisti in diabetologia e malattie del ricambio operanti presso strutture pubbliche o convenzionate, deve necessariamente integrare la valutazione da parte dei soggetti abilitati al rilascio dei certificati medici di idoneità alla guida, in particolare ai fini di una eventuale scadenza anticipata. Il giudizio finale di idoneità per patenti di categoria superiore (C, D, CE, DE) è di competenza della Commissione medica locale. Anche per patenti di categorie A, B e BE, la presenza di complicazioni diabetiche tali da determinare un rischio elevato per la sicurezza della circolazione e dubbi per l’idoneità alla guida richiede che il giudizio sia demandato alla Commissione medica locale. In casi dubbi, lo specialista può comunque sempre demandare il giudizio di idoneità alla Commissione medica locale. Il giudizio di idoneità dello specialista deve basarsi sul grado di controllo metabolico, sulla frequenza e le caratteristiche delle reazioni ipoglicemiche, sulla presenza e la gravità delle complicanze croniche. Il controllo glicemico viene valutato, in base ai livelli di HbA1c, come adeguato (HbA1c � 9,0%) o non adeguato (HbA1c � 9,0%). Nella valutazione finale, il soggetto affetto da diabete mellito può essere identificato con un profilo di rischio basso, medio o elevato. In soggetti con profilo di rischio basso, potrà non essere prevista alcuna limitazione della validità della patente rispetto alla scadenza prevista. In situazioni caratterizzate da profilo di rischio maggiore (escludendo il rischio “elevato”, di competenza della Commissione medica locale), la riduzione della durata di validità sarà decisa dallo specialista in base all’entità del rischio calcolato, in correlazione diretta con i presumibili tempi di evoluzione futura del quadro clinico. raccomandazioni Gli accertamenti relativi allo stato delle complicanze croniche devono essere non antecedenti a 12 mesi (2). Il dosaggio dell’HbA 1c utilizzato per classificare il grado di compenso glicemico deve essere non antecedente a 3 mesi (2). COMMENTO ◆ ◆ La legge 85 del 22/3/2001 pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 76 del 31/3/2001 (3) ha modificato l’articolo 119 del nuovo Codice della Strada (4), specificando che “l’accertamento dei requisiti psichici e fisici nei soggetti affetti da diabete mellito per il conseguimento, la revisione o la conferma di patenti di categoria A, B, BE e sottocategorie è effettuata dai medici specialisti nell’area della diabetologia e malattie metaboliche della USL”. Permangono invece di competenza della commissione medica locale, integrata ai sensi della legge 7 dicembre 1999, n. 472, con un medico specialista diabetologo, le patenti superiori (C, D, DE e sottocategorie). L’applicazione pratica di queste norme legislative è stata tuttavia caratterizzata, finora, da grande eterogeneità sul territorio nazionale, con disparità fra regione e regione. Una sistemazione organica dell’argomento particolarmente completa era stata attuata, ad esempio, dalla Regione Toscana nel 2002, con la redazione di linee-guida per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti di categoria A, B, BE e sottocategorie ai soggetti affetti da diabete mellito, contenute nella delibera n. 490 del 20 maggio 2002 (3,5). Rimaneva tuttavia la necessità di un’applicazione univoca della norma a livello nazionale; questa esigenza ha finalmente portato alla costituzione, presso la Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria, d’intesa con la Direzione Generale della Motorizzazione, di un Gruppo Tecnico composto da esperti del Ministero della Salute, del Ministero dei Trasporti, e da esperti designati dalle società scientifiche diabetologiche (AMD e SID). I lavori di questo gruppo si sono conclusi, in data 4/05/2006, con la pubblicazione di una nota circolare del Ministero della Salute: Linee‑guida per l’accertamento e la valutazione della capa‑ cità alla guida di soggetti affetti da diabete per il conseguimento, la revisione, o la conferma delle patenti di categoria A, B, BE (1). Ribadendo “la necessità di rendere omogenei e uniformi su tutto il territorio nazionale i criteri valutativi cui ispirarsi per la valutazione sotto il profilo della sicurezza alla guida della eventuale minore durata della normale scadenza prevista, nei confronti di soggetti colpiti da patologia diabetica e da eventuali complicanze (sempre che l’entità delle stesse non sia tale da comportare inidoneità alla guida)”, questo documento ha sottolineato il ruolo centrale in questo campo degli specialisti in
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