standard italiani per la cura del diabete mellito - Changing Diabetes ...

126 Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
ipoperfusione periferica, insufficienza renale, età avanzata e
malattie polmonari croniche (32), tutte situazioni di frequente
riscontro fra i pazienti ricoverati. Data la relazione segnalata fra
acidosi lattica e terapia con metformina, sembra pertanto prudente
limitarne l’uso durante la degenza.
Tiazolidinedioni. In considerazione della latenza con la quale si
sviluppa il loro effetto clinico, non è indicato iniziare il trattamento
con questi farmaci durante il ricovero ospedaliero. Oltre a
ciò, essi aumentano il volume intravascolare; questo rappresenta
un problema particolarmente nei pazienti predisposti allo scompenso
congestizio e in quelli con alterazioni emodinamiche, quali
l’ischemia coronaria acuta o sottoposti a interventi chirurgici.
Mimetici dell’incretina. Vi è ancora scarsa esperienza, e nessun
dato pubblicato, sull’uso ospedaliero di questa nuova categoria
di farmaci. Tuttavia, anche se non sembrano esserci problemi di
sicurezza, pare difficile individuare un spazio rilevante per gli
incretino-mimetici nella cura del paziente ospedalizzato. L’azione
principale dell’exenatide e degli inibitori del DPP4 consiste in
una riduzione dell’iperglicemia post-prandiale: la loro utilizzazione
sarebbe quindi chiaramente inappropriata in degenti che
non si alimentano, o si alimentano poco. Inoltre, inappetenza
e nausea sono fra gli effetti collaterali più frequenti dell’exenatide,
soprattutto nelle prime fasi del trattamento; vi è quindi
una specifica controindicazione a iniziare la somministrazione
del farmaco in un ambito come quello ospedaliero, dove sono
frequenti problemi nella regolare assunzione di cibo.
Insulina
Alla luce dei limiti degli ipoglicemizzanti orali, la terapia di scelta
nel paziente ospedalizzato non stabilizzato deve oggi essere considerata
la somministrazione di insulina.
Insulina per via sottocutanea
L’insulina per via sottocutanea può essere usata nella maggior
parte dei pazienti ospedalizzati in situazioni non critiche, quando
non siano presenti indicazioni alla infusione continua endovenosa.
Gli schemi di somministrazioni possono essere diversi:
Schemi al bisogno
L’uso di somministrare la terapia insulinica “al bisogno” (slid‑
ing scale), cioè iniettare insulina regolare a intervalli fissi (ogni
4-6 ore) solo se la glicemia supera una soglia prefissata, è tuttora
diffuso anche nel nostro paese, ma è ormai considerato un
metodo inadeguato e inefficace (16,33,34). Questo approccio,
infatti, oltre a non affrontare il problema dell’insulinizzazione
basale, non previene l’iperglicemia, intervenendo solamente
dopo il suo verificarsi, e comporta un rischio di ipoglicemia
successiva.
Schemi programmati di plurisomministrazioni
Nella maggior parte dei pazienti diabetici, una corretta terapia
insulinica richiede il ricorso a schemi programmati, frequentemente
aggiornati sulla base del monitoraggio glicemico, con controlli
sia pre- sia post-prandiali. A questo programma di base si
aggiunge spesso un algoritmo di correzione che tiene conto del
valore glicemico misurato, utile sia per evitare eccessive escursioni
glicemiche sia per guidare la modificazione dello schema
nei giorni successivi (28).
Gli schemi possono comprendere sia insuline rapide sia analoghi
rapidi dell’insulina ai pasti, in aggiunta a insuline ritardate
(solitamente isofano) o ad analoghi lenti, una o più volte
al giorno. Non sono disponibili studi sull’impiego degli analoghi
dell’insulina negli schemi terapeutici ospedalieri; tuttavia,
dal punto di vista pratico, essi presentano indubbi vantaggi; in
particolare l’utilizzo degli analoghi rapidi nella correzione delle
iperglicemie dovrebbe comportare minor rischio di ipoglicemia
rispetto all’insulina regolare.
Uso del microinfusore
Nonostante la crescente diffusione dell’uso del microinfusore
(CSII) nei pazienti con diabete tipo 1 (35), mancano studi
sul suo utilizzo in ambito ospedaliero. I pazienti trattati con
microinfusori hanno solitamente un’elevata capacità di autogestione
della malattia e, se non presentano condizioni critiche,
richiedono solitamente di mantenere in funzione lo strumento
anche durante la degenza. Sono state pubblicate raccomandazioni
sull’argomento (36); tuttavia, in attesa di una più precisa
definizione del problema, questa scelta deve essere valutata nelle
diverse situazioni, considerando:
• le condizioni cliniche del paziente;
• l’esperienza dello staff medico, infermieristico e dietistico;
• la possibilità di pronta consulenza da parte di uno specialista
esperto nella gestione del microinfusore;
• la disponibilità di materiale d’uso e di assistenza tecnica per il
tipo specifico di infusore.
Queste indicazioni si applicano, evidentemente, in soggetti in
condizioni non critiche, che si dimostrano in grado di gestire
correttamente questa forma di terapia. In caso di ricovero ospedaliero
per complicazioni metaboliche acute, è invece preferibile
rimuovere il microinfusore, procedendo al riequilibrio metabolico
con gli abituali protocolli insulinici sc o ev. Prima della
dimissione in questi pazienti è poi opportuna un’attenta rivalutazione
della indicazione all’uso dello strumento.
Insulina in infusione endovenosa: algoritmi
Nella terapia con insulina ev per infusione continua viene sempre
utilizzata insulina regolare. La terapia infusionale endovenosa
trova una sua precisa indicazione nell’ambito dei reparti
di terapia intensiva, ma anche nei reparti di degenza ordinaria,
medici e chirurgici, spesso si preferisce optare per questo
tipo di approccio terapeutico, necessario nel paziente che non
si alimenta per os e nel paziente critico in generale. Oltre alla
chetoacidosi diabetica e allo scompenso iperosmolare non chetosico,
le indicazioni principali comprendono l’iperglicemia nelle
seguenti condizioni:
a) periodo perioperatorio;
b) interventi di cardiochirurgia;
c) trapianto d’organo;
d) shock cardiogeno;
e) terapia steroidea ad alte dosi;
f) definizione della dose insulinica, in previsione dell’inizio o
del ritorno a terapia insulinica sc.
Negli ultimi anni sono stati proposti diversi algoritmi, gestibili
direttamente dallo staff infermieristico, che prevedono un adeguamento
delle dosi di insulina infusa guidato dai valori glicemici
misurati ogni 1-2 ore. A tutt’oggi, però, mancano studi di
confronto fra algoritmi diversi, così che non è possibile raccomandare
un protocollo specifico. Particolarmente interessanti
sembrano i più recenti algoritmi dinamici, che prevedono la
determinazione della dose insulinica non solamente sulla base
dei valori glicemici assoluti, ma anche dell’andamento glicemico,