standard italiani per la cura del diabete mellito - Changing Diabetes ...

PREVENzIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANzE DEL DIABETE 81
Il fumo è, inoltre, un potente inibitore della prostaciclina, che
svolge un’azione vasodilatatrice e antiaggregante (2).
I fumatori presentano un profilo lipidico più aterogeno con
aumento di colesterolo totale, trigliceridi e VLDL e diminuzione
delle HDL (3).
Tra le alterazioni della coagulazione sono da segnalare: l’aumento
dell’aggregazione piastrinica, del fattore di von Willebrand
e del fibrinogeno; la diminuzione del plasminogeno e del suo
attivatore tessutale (4-5).
La prevalenza di abitudine al fumo nella popolazione diabetica
italiana può essere desunta dallo studio DAI, condotto
su 19.570 soggetti diabetici visitati tra il settembre 1998 e il
marzo 1999 presso 201 Servizi di Diabetologia (6); sono risultati
fumatori il 19% dei maschi e il 6% delle femmine. Inoltre,
i dati degli Annali AMD 2006 indicano che il 29% dei diabetici
tipo 1 sono fumatori (11% di questi fuma � 20 sigarette al dì),
mentre tra i diabetici tipo 2 i fumatori sono pari al 18% (20%
di questi fuma � 20 sigarette al dì).
Molti studi, in particolare il Framingham Study, hanno
mostrato una relazione tra fumo e coronaropatia, claudicatio
intermittens e arteriopatia obliterante (7-8). Nei diabetici fumatori
vi è un rischio aumentato di morbilità e di morte prematura
associate alle complicanze macroangiopatiche; inoltre il fumo di
sigaretta svolge anche un ruolo nella patogenesi delle complicanze
microvascolari (9-10).
Smettere di fumare è un processo complesso e difficoltoso
data l’esistenza di una dipendenza fisica e psicologica. Il semplice
invito a smettere di fumare da parte del medico ha un effetto
modesto, con un tasso di sospensione compreso tra 2, 5 e 14,7%
e un NNT pari a 35 (11-12). Interventi educativi più intensivi
riescono a ottenere tassi di sospensione tra il 19 e il 38% (13-14).
Molti studi clinici randomizzati hanno dimostrato l’efficacia del
counselling sulla modificazione dell’abitudine al fumo. L’utilizzo
della terapia nicotinica sostitutiva è efficace nell’aumentare il
tasso di sospensione di 1,5-2 volte (15), ma non ci sono evidenze
sulla sua efficacia in coloro che fumano meno di 15 sigarette al
giorno. Otto settimane di terapia sembrano avere un’efficacia
pari a trattamenti di maggiore durata (12). Il trattamento con
bupropione, clonidina o con amitriptilina può aumentare il
tasso di sospensione del fumo, ma non è scevro da effetti collaterali
(16-17). L’agopuntura si è rivelato un intervento non efficace
nella sospensione del fumo (18). La frequenza di ripresa
dell’abitudine al fumo, dopo sospensione, oscilla tra il 23 e il
40% (19-20). È pertanto importante la persistenza dell’intervento
educativo, anche dopo la sospensione del fumo.
Da pochi anni è in commercio un nuovo farmaco, la vareniclina,
con l’indicazione per la cessazione dell’abitudine al fumo
negli adulti. Viene suggerita in pazienti motivati a smettere di
fumare e che ricevono una consulenza aggiuntiva e di supporto.
Il raggiungimento del dosaggio ottimale (una compressa da 1 mg
2 volte al giorno per 12 settimane) deve essere graduale. La vareniclina,
si lega ai recettori nicotinici dell’acetilcolina a4b2 e agisce
in due modi: da un lato, svolge una funzione analoga alla
nicotina (parziale attività agonista), contribuendo in tal modo
ad alleviare i sintomi del desiderio compulsivo, e dall’altro lato
ostacola il legame nicotinico (attività antagonista), sostituendosi
alla nicotina e riducendo gli effetti del piacere legato al fumo.
È stata recentemente pubblicata una revisione sistematica
dalla Cochrane Collaboration il cui obiettivo principale era
quello di stabilire l’efficacia e la tollerabilità degli agonisti parziali
dei recettori della nicotina, incluso vareniclina, per la cessazione
dal fumo (21). La conclusione degli autori è stata che vareniclina
aumenta le probabilità di successo a lungo termine nella
cessazione del fumo tra le 2 e 3 volte paragonata a tentativi non
farmacologico e inoltre, più soggetti smettono di fumare con
vareniclina rispetto a bupropione. L’evento avverso principale di
vareniclina è la nausea che tende a cessare con il tempo. Possibili
eventi avversi gravi quali depressione, agitazione e pensieri di suicidio
sono sotto osservazione. Nel periodo di osservazione postmarketing
sono stati inoltre descritti casi di infarto del miocardio
associati all’uso di vareniclina.
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