standard italiani per la cura del diabete mellito - Changing Diabetes ...

72 Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
1. Valutazione del rischio cardiovascolare
globale
raccomandazioni
I pazienti diabetici con evidenza clinica o strumentale
di complicanze cardiovascolari sono da considerarsi
a rischio cardiovascolare elevato. (Livello della
prova I, Forza della raccomandazione A)
I pazienti diabetici senza evidenza clinica o strumentale
di complicanze cardiovascolari sono da considerarsi
a rischio cardiovascolare elevato in base
all’età (� 40 anni) e alla presenza di uno o più fattori
di rischio cardiovascolare. (Livello della prova
III, Forza della raccomandazione B)
I diabetici senza fattori di rischio aggiuntivi né evidenza
clinica o strumentale di complicanze cardiovascolari
possono essere considerati a rischio
cardiovascolare moderato. (Livello della prova III,
Forza della raccomandazione B)
◆◆COMMENTO Il diabete, almeno quello di tipo 2, è considerato da molti un
equivalente cardiovascolare anche se non vi è totale accordo su
questo argomento. Alcuni studi indicano infatti che tale equivalenza
è modulata dall’età, dal sesso (maggiore rischio nelle donne
diabetiche), dalla durata di malattia e dalla contemporanea presenza
di altri fattori di rischio cardiovascolare (1). A tal proposito,
le linee-guida italiane del 2002 per la prevenzione cardiovascolare
nel paziente diabetico, redatte da un Comitato di Esperti,
rappresentativo delle società scientifiche italiane in ambito diabetologico
(AMD, SID), cardiologico (SIIA, FIC, Forum per la
prevenzione delle malattie cardiovascolari) e lipidologico (SISA),
della SIMG, del Gruppo Cochrane Collaboration Italia e della
FAND (2) sottolineano, in accordo con quanto raccomandato da
altre linee-guida (3-7), l’importanza della valutazione del rischio
cardiovascolare globale (età, sesso, familiarità per coronaropatia
o morte improvvisa, attività fisica, fumo, peso corporeo e distribuzione
del grasso corporeo, durata della malattia diabetica, controllo
glicemico, pressione arteriosa, microalbuminuria, lipidi
plasmatici), nonché della stratificazione del rischio mediante
l’utilizzo di algoritmi. Il documento – che identifica fattori di
rischio e relativi cut-off come risultato di una consensus conference
– rileva come gli algoritmi disponibili non siano ottimali,
da un lato perché considerano il diabete come una variabile dicotomica,
senza prendere in considerazione la durata di malattia e
il grado di compenso metabolico dall’altro perché disegnati per
popolazioni a più elevato rischio cardiovascolare rispetto alla
popolazione italiana. Analoghe considerazioni vengono avanzate
nelle linee-guida neozelandesi che, riferendosi all’algoritmo di
Framingham, ne sottolineano la non applicabilità a tutti i gruppi
etnici, ai diabetici con durata di malattia superiore a 10 anni o
con HbA1c � 8%, alle persone con sindrome metabolica e ai
diabetici con microalbuminuria (5).
All’inizio del 2004 sono state presentate alla comunità scientifica
e pubblicate sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità le
carte del rischio cardio- e cerebrovascolare italiane, basate su
17 studi di coorte effettuati nel nostro paese dagli anni ’80 del
secolo scorso (www.cuore.iss.it). Queste carte, pur essendo state
disegnate sulla popolazione italiana, continuano a considerare il
diabete come una variabile dicotomica (presenza/assenza), senza
considerare la durata di malattia e il grado di compenso metabolico:
non rappresentano, pertanto, ancora lo strumento ottimale
per il calcolo del rischio cardiovascolare nella popolazione
diabetica italiana.
L’associazione tra rischio cardiovascolare e compenso glicemico
è stata documentata in numerosi studi. Il San Antonio
Heart Study ha evidenziato la presenza di un trend positivo tra
valori glicemici e mortalità cardiovascolare. I soggetti nel più alto
quartile di glicemia presentavano un rischio 4,7 volte più elevato
rispetto a quelli nei due quartili più bassi (8). In studi condotti
in Finlandia è stata documentata una correlazione lineare
tra controllo glicemico e rischio coronarico in diabetici tipo 2
di età compresa tra i 45 e i 74 anni (9-11).
Una metanalisi di 10 studi osservazionali condotti negli ultimi
due decenni, per un totale di 7435 soggetti con diabete tipo 2,
ha esaminato la relazione tra HbA 1c e rischio cardiovascolare: è
emerso che un aumento dell’HbA 1c dell’1% è associato con un
RR di 1,18 (IC 95% 1,10-1,26). Benché numerosi elementi di
criticità (possibile publication bias, esiguo numero di studi disponibili,
eterogeneità degli studi stessi) suggeriscano la necessità di
ulteriori conferme di tali dati (12), è interessante l’osservazione
di un’associazione tra compenso glicemico e macroangiopatia,
meno forte di quella riscontrata con la microangiopatia, che conferma
i risultati dell’UKPDS. L’associazione tra durata di malattia
e rischio cardiovascolare è stata segnalata in numerosi studi,
tra i quali il Nurses’ Health Study (13).
Nel 2001 i ricercatori del UKPDS hanno formulato un algoritmo
nel quale vengono presi in considerazione sia la durata di
malattia sia il valore di HbA 1c (UKPDS RISK ENGINE: http://
www.dtv.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine/). Le lineeguida
neozelandesi (4) e quelle dell’IDF (14), sulla base delle
considerazioni sopra esposte, considerano questo algoritmo come
il più idoneo per la popolazione diabetica.
Nell’ambito dello studio DAI, sono state applicate tre funzioni
derivate dal Framingham Heart Study a un campione di
8200 diabetici senza malattia vascolare nota, di età compresa tra
40 e 74 anni, seguiti nel 1998-1999 presso 201 strutture diabetologiche
italiane, ed è stato evidenziato come il 65-70% dei diabetici
esaminati sia definibile ad alto rischio, indipendentemente
dalla formula utilizzata (15). In Italia i diabetici tipo 2 sembrano
tuttavia esposti a un rischio cardiovascolare inferiore rispetto a
quello di diabetici appartenenti a popolazioni nordeuropee o statunitensi.
Nel Verona Diabetes Study – condotto su una coorte di
7168 soggetti con diabete mellito tipo 2 – gli SMR (Standardized
Mortality Ratios) di malattia cardiovascolare e di cardiopatia
ischemica sono risultati pari a 1,34 e 1,41 (16). Risultati analoghi
sono stati riportati nel Casale Monferrato Study (17).
Pertanto, sulla base di quanto su esposto, si può convenire
che è giusto effettuare una sia pur minima stratificazione del
rischio cardiovascolare anche nei pazienti diabetici in base all’età
(� 40 anni) e alla presenza di uno o più fattori di rischio. In
alternativa, si potrebbe utilizzare l’UKPDS Engine, che se da una
parte ha il vantaggio di considerare sia la durata del diabete che il
grado di compenso dall’altra presenta lo svantaggio di essere stato
creato sui dati di una popolazione di diabetici non italiana.