standard italiani per la cura del diabete mellito - Changing Diabetes ...

PREVENzIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANzE DEL DIABETE 79
o diuretico (20). Le linee-guida dell’ADA precisano che se il filtrato
glomerulare stimato è � 30 ml�min �1 �1,73 m �2 il diuretico
tiazidico va sostituito con un diuretico dell’ansa.
Le metanalisi di Lindholm LH e coll. hanno dimostrano
un aumento del rischio di ictus nei pazienti in trattamento
con b-bloccante e le linee-guida del NICE/BHS raccomandano
di non utilizzare i b-bloccanti come farmaci di prima
linea per il trattamento dell’ipertensione (21), in assenza di
comorbilità che ne consiglino l’utilizzo. Sebbene nello studio
UKPDS non si siano osservate differenze significative in termini
di rischio cardiovascolare tra captopril e atenololo, lo studio
non aveva abbastanza potere per individuarle (17) e il già
citato studio LIFE suggerisce, invece, una superiorità dell’ARB
sul b-bloccante (16).
La maggior parte delle linee-guida inserisce gli a-litici tra
i farmaci di ultima scelta in quanto nello studio ALLHAT
(Antihypertensive and Lipid‑Lowering Treatment to Prevent Heart
Attack Trial) la doxazosina aumentava il rischio di ictus e scompenso
cardiaco (22).
La discussione relativa al farmaco di prima scelta è in parte
accademica in considerazione del fatto che nel soggetto diabetico
il raggiungimento del target terapeutico è arduo e richiede
quasi sempre una terapia d’associazione. È infatti noto che nello
studio UKPDS il 30% dei soggetti randomizzati a un controllo
intensivo della pressione arteriosa era trattato alla fine dello studio
con almeno tre diversi farmaci (5). Analogamente, nello
studio ALLHAT il numero medio di farmaci utilizzati era superiore
a 2 e un terzo dei soggetti era trattato con più di tre farmaci
antipertensivi (20).
La terapia di associazione prevede la combinazione di farmaci
di prima scelta. In accordo con le linee-guida ESH/ESC
le associazioni raccomandate nei soggetti in terapia con ACEinibitore
o ARB sono con il diuretico e/o il calcioantagonista.
Lo studio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease:
Preterax and Diamicron‑MR Controlled Evaluation), che ha valutato
la combinazione fissa di un ACE-inibitore e un diuretico
(indapamide) vs. placebo in 11.140 diabetici di tipo 2, ha dimostrato
una significativa riduzione della mortalità cardiovascolare
e delle complicanze micro/macrovascolari nei soggetti in
terapia con ACE-inibitore e diuretico (14). Sebbene parte di
tale effetto benefico possa essere dovuta ai minori livelli pressori
nel gruppo trattato con ACE-inibitore e indapamide, tali
risultati supportano la raccomandazione all’utilizzo della terapia
di associazione ACE-inibitore/diuretico. Lo studio ASCOT-
BPLA (Aglo‑Scandinavian Cardiac Outcome Trial‑Blood Pressare
Lowering Arm) ha dimostrato in pazienti ipertesi con moderato
rischio cardiovascolare la superiorità dell’associazione amlodipina/ACE-inibitore
rispetto a quella atenololo/diuretico su
mortalità ed eventi cardiovascolari complessivi, un risultato confermato
nel sottogruppo dei soggetti diabetici (23).
Le linee-guida ESH/ESC sconsigliano la combinazione diuretico
tiazidico/b-bloccante per il rischio di deterioramento
del controllo metabolico. Non è raccomandata l’associazione
ACE-inibitore e ARB sulla base dei risultati del recente studio
ONTARGET, che ha mostrato un deterioramento della funzionalità
renale e un maggior ricorso alla dialisi nei pazienti trattati
con la combinazione rispetto ai pazienti in monoterapia (24).
Qualora la triplice terapia con ACE-ininitore/ARB, diuretico
e calcioantagonista non sia sufficiente al raggiungimento
dell’obiettivo terapeutico sarà necessario aggiungere altri farmaci
antipertensivi, come b-bloccanti, a-bloccanti e risparmiatori
di potassio. Questi ultimi, come sottolineato dalle linee-guida
NICE/BHS, vanno utilizzati con cautela nei pazienti in trattamento
con farmaci che bloccano il sistema renina-angiotensina
per il rischio di iperpotassiemia.
In pazienti resistenti a una terapia multipla, dovrebbe
essere presa in considerazione la valutazione di un’ipertensione
secondaria.
Monitoraggio
Prima dell’inizio del trattamento, la pressione arteriosa deve
essere rivalutata entro un mese, al fine di confermare la presenza
d’ipertensione. Una pressione sistolica � 140 mmHg o una
pressione diastolica � 90 mmHg richiede, in ogni caso, l’inizio
del trattamento farmacologico. I pazienti con ipertensione
dovrebbero essere monitorati frequentemente e la dose del farmaco
aggiustata finché non siano raggiunti gli obiettivi pressori
consigliati (7). Il controllo glicemico e la presenza di altri fattori
di rischio cardiovascolare, come obesità, dislipidemia, fumo,
microalbuminuria (determinata prima dell’inizio della terapia),
dovrebbero essere attentamente valutati e trattati.
Donne in gravidanza
Per le donne diabetiche con ipertensione arteriosa cronica in gravidanza
è auspicabile il raggiungimento di un valore pressorio di
sistolica tra 110-129 mmHg e di diastolica tra 65-79 mmHg, per
il possibile effetto positivo a lungo termine sulla salute materna.
Valori pressori più bassi possono essere associati a ridotta crescita
fetale. Il trattamento con ACE-inibitori e ARB è controindicato
durante la gravidanza, poiché può causare danno fetale. In gravidanza
l’uso cronico dei diuretici è stato associato a una riduzione
del volume plasmatico materno, che potrebbe ridurre la perfusione
uteroplacentare. Gli antipertensivi noti per essere efficaci
e sicuri in gravidanza sono: metildopa, labetalolo, diltiazem, clonidina
e prazosina. Le linee-guida NICE/BHS suggeriscono di
utilizzare i calcioantagonisti come farmaci di prima scelta nelle
donne diabetiche in gravidanza, mentre ametildopa, calcioantagonisti
long-acting e b-bloccanti selettivi sono indicati come
come farmaci di prima scelta dalle linee-guida dell’ADA.
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