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68 Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010 ◆◆COMMENTO Il diabete, con le sue complicanze, è un problema sanitario e sociale rilevante; nonostante le conoscenze e le cure oggi disponibili, in tutto il mondo i risultati dell’assistenza sono ancora lontani da uno standard ottimale (1). Il problema è acuito dalla sempre maggiore limitatezza delle risorse economiche. In Italia, gli Annali AMD 2009, documentano che il gap tra qualità dell’assistenza reale e ideale si riduce e, per la prima volta, segnalano la latenza tra diagnosi di diabete e primo accesso alle cure specialistiche; questo fattore potrebbe testimoniare una non appropriata e uniforme organizzazione dell’assistenza per il diabete (2). Per superare queste difficoltà è necessaria una regolazione della domanda e una riorganizzazione dell’offerta assistenziale con modelli di cure che assicurino un’appropriata erogazione, in considerazione del progressivo aumento della prevalenza della malattia, e una uniforme gestione clinica, per garantire la qualità della cura e la necessità di razionalizzare la spesa sanitaria. Alcuni studi italiani evidenziano che, quando il paziente diabetico è controllato da uno specialista diabetologo, la mortalità cardiovascolare è più bassa, il controllo metabolico è migliore così come più bassa è la prevalenza delle complicanze (3,4); lo Studio Torino ha inoltre recentemente dimostrato che l’aderenza alle raccomandazioni che assicura la qualità delle cure, è migliore se il gestore del processo di cura è un servizio organizzato per la cura del diabete (5); e infine lo Studio Quasar dimostra che le performance sono tanto migliori quanto maggiore è il livello di organizzazione (6). Studi internazionali dimostrano l’efficacia della gestione integrata fra medicina generale e servizi specialistici nel raggiungimento degli obiettivi terapeutici (7-9). Il diabete mellito è una malattia sociale riconosciuta dal 1961; la regolamentazione dell’assistenza alla persona con diabete è definita dalla legge 115/87 e dalle successive leggi regionali attuative. Il PSN 2003/05, in coerenza con i cambiamenti politici del 2001 (modifica del titolo V della Costituzione e devolution) ha definito le linee di indirizzo di interventi che, attraverso l’Accordo Stato-Regioni del 24 luglio 2003 (Piano Nazionale di Prevenzione Attiva - “Sanità futura” - 2004) e del 23/03/2005 (Piano Nazionale di Prevenzione 2005-2007) hanno posto la riduzione delle complicanze cardiovascolari e segnatamente del diabete come aree d’interesse prioritario da affrontare mediante la realizzazione di specifici progetti regionali. I progetti, finanziati con risorse aggiuntive, sono affidati alle Regioni, sotto la guida e la supervisione del Centro per il Controllo delle Malattie (CCM) del Ministero della Salute e dell’Istituto Superiore di Sanità che, per quanto riguarda il diabete, aveva già attivato il progetto IGEA finalizzato a promuovere la prevenzione delle complicanze del diabete mediante l’offerta, alle regioni, di strumenti per l’attuazione sistematica di modelli assistenziali di gestione integrata della malattia. La “gestione integrata della malattia” è la risposta organica alla frammentazione della cura, al trattamento inappropriato e alla deviazione dalle linee-guida. Viene definita, nel contesto clinico, come l’approccio organizzativo, propositivo e multifattoriale all’assistenza sanitaria fornita a tutti i membri di una popolazione affetti da una specifica patologia. Nel contesto italiano rappresenta l’applicazione di modelli, come il “chronic care model” (10) o il “disease management” (11), per ridisegnare l’offerta sanitaria in funzione di una domanda condizionata dall’aumento di patologie croniche, che se non trattate producono esiti di salute invalidanti ma passibili di trattamenti efficaci se attuati in modo sistematico. La gestione integrata per il diabete mellito tipo 2 è caratterizzata dall’approccio in team ai bisogni di salute del paziente; stante la normativa definita dai LEA 2001, essa può essere erogata a livello di assistenza distrettuale laddove sono prefigurate le attività di assistenza sanitaria di base e specialistica ambulatoriale, e per particolari categorie di cittadini affetti da problemi specifici di salute in esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria come da DM 329/89 e in ottemperanza alla legge115/87 con dispensazione di presìdi da parte dei Servizi di Diabetologia. Nell’ambito del progetto IGEA, sono state elaborate lineeguida organizzative (12), basate su evidenze solide di efficacia (7-9) e con specifici requisisti informativi (13),e realizzati un corso di formazione nazionale e per “formatori IGEA” e un manuale di formazione per gli operatori sanitari (14) per la migliore implementazione locale della gestione integrata del diabete tipo 2. A seguire la sintesi delle raccomandazioni. Modalità organizzative per la gestione integrata del diabete mellito tipo 2 nell’adulto • Il paziente è inviato al Centro Diabetologico (CD) per la valutazione complessiva, l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita • Il paziente viene seguito in modo attivo, secondo una medicina di iniziativa, da parte del proprio MMG, al fine di garantire il raggiungimento e il mantenimento degli obiettivi stabiliti • Il paziente effettua una visita generale almeno ogni 6 mesi presso l’MMG • Il paziente effettua una valutazione complessiva presso la struttura diabetologica almeno una volta l’anno, se l’obiettivo terapeutico è raggiunto e stabile e non sono presenti gravi complicanze • Il paziente accede, inoltre, al CD per visite non programmate e/o urgenti ogni qual volta, a giudizio dell’MMG, se ne presenti la motivata necessità Questi documenti sono stati recepiti dalle società scientifiche e dalle rappresentanze delle maggiori categorie dei professionisti che intervengono nell’assistenza alle persone con diabete mellito nel documento Assistenza Integrata alla persona con diabete mellito di tipo 2 (AMD, SID, FIMMG, SIMG, SNAMI e SNAMID. Luglio 2008) e declinati in compiti e attività distintive, regolate da criteri clinici d’invio condivisi e “tracciate” da variabili di tipo bioumorale da monitorare per la valutazione del processo e il miglioramento della qualità dell’assistenza e degli esiti di salute (15). Queste sono in sintesi le raccomandazioni declinate in compiti per ciascun attore dell’assistenza:
CURA DEL DIABETE 69 compiti delle Strutture SpecialiSticHe diabetologicHe • Definizione diagnostica del diabete neodiagnosticato e inquadramento terapeutico con formulazione del Piano di Cura personalizzato e condiviso con i Medici di Medicina Generale (MMG). Il Piano di Cura deve comprendere la chiara formulazione degli obiettivi terapeutici da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e ai risultati attesi, e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita • Presa in carico, in collaborazione con i MMG, delle persone con diabete • Gestione clinica diretta, in collaborazione con i MMG e gli altri specialisti, delle persone con: grave instabilità metabolica; complicanze croniche in fase evolutiva; trattamento mediante infusori sottocutanei continui d’insulina; diabete in gravidanza e diabete gestazionale • Impostazione della terapia medica nutrizionale • Effettuazione dell’Educazione Terapeutica e, in collaborazione con i MMG, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone con diabete, rivolti, in particolare, all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia • Valutazione periodica, secondo il Piano di Cura personalizzato adottato, dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con il protocollo di gestione integrata, finalizzata al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze • Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con il MMG di riferimento, mediante cartelle cliniche preferibilmente in formato elettronico • Attività di aggiornamento rivolta ai MMG in campo diabetologico compiti del medico di medicina generale • Identificazione della popolazione a rischio aumentato di malattia diabetica tra i propri assistiti • Diagnosi precoce di malattia diabetica tra i propri assistiti • Identificazione, tra i propri assistiti, delle donne con diabete gestazionale • Presa in carico, in collaborazione con le Strutture Diabetologiche (SD) per l’assistenza alle persone con diabete mellito, dei pazienti e condivisione del Piano di Cura personalizzato • Valutazione periodica, mediante l’attuazione di una medicina di iniziativa, dei propri pazienti secondo il Piano di Cura adottato, finalizzata al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze • Effettuazione, in collaborazione con il SD per l’assistenza alle persone con diabete mellito, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone con diabete rivolti, in particolare, all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia • Monitoraggio dei comportamenti alimentari secondo il Piano di Cura personalizzato • Organizzazione dello studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale delle persone con diabete • Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con le Strutture per l’assistenza alle persone con diabete mellito di riferimento mediante cartelle cliniche preferibilmente in formato elettronico È pertanto indispensabile assicurare che, in ogni contesto locale, nella formulazione dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali per la gestione integrata del diabete tipo 2, tra i Servizi di Diabetologia e la medicina territoriale, siano tenuti in conto i determinanti previsti dai documenti regolatori istituzionali nazionali e regionali e dai documenti scientifici e professionali di riferimento a oggi disponibili. Bibliografia 1. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press; 2001. 2. Cimino A, de Bigontina G, Fava D, Giorda C, Meloncelli I, Nicolucci A, Pellegrini F, Rossi MC, Vespasiani G. Annali AMD 2009. Analisi prospettica degli indicatori di qualità dell’assistenza del diabete in Italia (2004-2007). Accessibile al: http://www. infodiabetes.it/annali/pdf/2009_annali_AMD_ita.pdf (visitato il 07/12/2009). 3. Zoppini G, Verlato G, Bonora E, Muggeo M. Attending the diabetes center is associated with reduced cardiovascular mortality in type 2 diabetic patients: the Verona Diabetes Study. Diabetes Metab Res Rev 1999;15:170-74. 4. De Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, Belfiglio M, Di Nardo B, Greenfield S, Kaplan SH, Rossi MC, Sacco M, Tognoni G, Valentini M, Nicolucci A. QuED Study. Quality of care and outcomes in type 2 diabetic patients: a comparison between general practice and diabetes clinics. Diabetes Care 2004;27:398-406. 5. Gnavi R, Picariello R, la Karaghiosoff L, Costa G, Giorda C.Determinants of quality in diabetes care process: The populationbased Torino Study. Diabetes Care 2009 Nov;32:1986-92. 6. Rossi MC, Comaschi M, Ceriello A, Coscelli C, Cucinotta D, De Cosmo S, Di Blasi P, Giorda C, Otranto I, Pellegrini F, Pomili B, Valentini U, Vespasiani G, Nicolucci A. Correlation between Structure Characteristics, Process Indicators and Intermediate Outcomes in DM2: the QUASAR (Quality Assessment Score and Cardiovascular Outcomes in Italian Diabetic Patients) Study. American Diabetes Association 68th Scientific Sessions 2008, June 6-10, 2008, San Francisco, California (USA). 7. Griffin SJ, Kinmonth AL. WITHDRAWN: Systems for routine surveillance in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2009 Jan 21;(1):CD000541.
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