standard italiani per la cura del diabete mellito - Changing Diabetes ...

PREVENzIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANzE DEL DIABETE 93
Pazienti con edema maculare, grave RDNP o RDP
richiedono un pronto consulto con un oculista
esperto nel trattamento della retinopatia diabetica
poiché la terapia laser di questo stadio, in particolare
per pazienti con diabete mellito tipo 2 e grave
RDNP, è associata a una riduzione del 90% di rischio
di grave perdita di vista o necessità di intervento di
vitrectomia. (Livello della prova II, Forza della rac‑
comandazione A)
Nei pazienti con retinopatia diabetica associata a elevato
rischio di perdita della vista può essere preso in
considerazione anche un intervento farmacologico
(anti-VEGF). (Livello della prova II, Forza della rac‑
comandazione B)
Pazienti con gravi alterazioni della vista dovrebbero
essere indirizzati alla riabilitazione. (Livello della
prova V, Forza della raccomandazione B)
Follow‑up
La frequenza dei controlli deve essere:
• ogni 2 anni, se la retinopatia diabetica non è
presente;
• annuale se è presente una retinopatia diabetica
background lieve-moderata;
• più precoce (3-6 mesi), se si sono manifestate
nuove lesioni o se le lesioni sono peggiorate
rispetto all’ultimo controllo; in presenza di essudati
entro un diametro di disco dalla fovea; qualora il
paziente sia ad alto rischio di progressione (rapido
miglioramento del controllo glicemico, presenza di
ipertensione arteriosa o complicanza renale).
(Livello della prova VI, Forza della raccomanda‑
zione B)
◆◆COMMENTO La retinopatia diabetica è una complicanza vascolare altamente
specifica del diabete mellito tipo 1 e del diabete mellito tipo 2.
La sua prevalenza è strettamente correlata alla durata del diabete
e, complessivamente, può considerarsi come la più frequente
causa di nuovi casi di cecità tra gli adulti di età compresa tra
20-74 anni (1-3). La prevalenza della RDP è pari al 23% nei
pazienti con diabete mellito tipo 1, 14% nei pazienti con diabete
tipo 2 insulino-trattati e del 3% in pazienti con diabete mellito
tipo 2 non insulino-trattati (4), mentre l’edema maculare si manifesta,
rispettivamente, nell’11%, 15% e 4% dei gruppi su menzionati
(5). Le più recenti casistiche su coorti di pazienti seguiti
dai Servizi di Diabetologia italiani evidenziano una prevalenza di
retinopatia del 42% e circa il 25% sono forme proliferanti o lasertrattate.
La prevalenza di cecità è intorno allo 0,5%. L’incidenza
di retinopatia nella popolazione diabetica italiana è pari a 5-7/100
pazienti-anno, con tassi superiori nel diabete tipo 1 e nel diabete
tipo 2 in trattamento insulinico. Secondo i dati rilevati dai registri
dell’Unione Italiana Ciechi, la retinopatia diabetica si colloca
in Italia come la prima causa di ipovisione o di cecità legale in età
lavorativa. L’incidenza di cecità da diabete è di 2-3 casi/100.000
abitanti/anno sotto i 70 anni, e di 6-12 casi/100.000 abitanti/
anno sopra i 70 anni (6). È da segnalare come fra gli indicatori
di processo previsti nel file dati dell’AMD non sia stato possibile
finora includere l’esame del fundus oculi, per la mancanza di
standardizzazione nella registrazione del dato fra i diversi centri.
Le evidenze scientifiche oggi disponibili hanno dimostrato
che, mediante programmi di screening e trattamento della retinopatia
diabetica, è possibile ridurre drasticamente la cecità da
diabete. Nei paesi in cui tali programmi sono già stati applicati,
è stata ottenuta una sostanziale riduzione della cecità da diabete,
accompagnata da una importante riduzione del costo sociosanitario
(7-10). In aggiunta alla glicemia (11-12), molti altri fattori
sembrano aumentare il rischio di retinopatia diabetica. La
presenza di nefropatia è associata alla retinopatia. L’ipertensione
arteriosa è un ben definito fattore di rischio per lo sviluppo di
edema maculare ed è associata alla presenza di RDP (13-14), così
come la dislipidemia rappresenta anch’essa un fattore di rischio
indipendente di retinopatia diabetica (15). Molti studi casocontrollo
e prospettici controllati hanno segnalato come la gravidanza
nel diabete tipo 1 possa aggravare la retinopatia. Durante
la gravidanza e nel primo anno dopo il parto, la retinopatia può
subire un transitorio peggioramento; la fotocoagulazione laser
può minimizzare questo rischio (16-17).
Uno dei principali motivi della necessità di sottoporre
i pazienti a screening per la retinopatia diabetica è l’ormai assodata
efficacia della fotocoagulazione laser nella prevenzione della
cecità. Due grandi studi sponsorizzati dai National Institutes of
Health, il Diabetic Retinopathy Study (DRS) e l’Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), dimostrano il rilevante
beneficio terapeutico della fotocoagulazione.
Il DRS ha valutato se la fotocoagulazione (panretinica) poteva
ridurre il rischio di perdita della vista nella RDP. Una perdita di
vista di grado severo (cioè un’acuità uguale a 5/200 o meno) si
poteva notare nel 15,9% degli occhi non trattati, contro il 6,4%
di quelli trattati. Il beneficio era più ampio fra i pazienti le cui
valutazioni basali rilevavano specifiche caratteristiche (principalmente
neovascolarizzazione a livello del disco o emorragie a
livello del vitreo con neovascolarizzazione retinica). Il 26% degli
occhi con lesioni retiniche ad alto rischio appartenenti al gruppo
di controllo progrediva verso una severa perdita del visus rispetto
all’11% di quelli trattati. Dato il rischio di una modesta perdita
dell’acuità visiva e di una contrazione del campo visivo derivante
dalla chirurgia laser panretinica, tale terapia è stata consigliata
principalmente per gli occhi che si avvicinino o raggiungano le
caratteristiche di alto rischio.
Tuttavia, se viene eseguito un accurato follow-up, la fotocoagulazione
panretinica non è indicata nella RDNP lieve e
moderata. Quando, invece, la retinopatia è più grave, la fotocoagulazione
panretinica dovrebbe essere presa in considerazione
e non ritardata se l’occhio ha raggiunto lo stadio ad alto rischio
di proliferazione. Nei pazienti in cui la retinopatia insorge in età
più avanzata e che hanno una RDNP severa o una RDP non ad
alto rischio, il pericolo di una grave perdita del visus e di una
vitrectomia si riduce di circa il 90% quando viene praticata una
fotocoagulazione laser (18). L’ETDRS ha stabilito il beneficio
della fotocoagulazione focale laser negli occhi con edema maculare,
in particolare in quelli con edema maculare clinicamente
significativo. Dopo 2 anni il 20% degli occhi non trattati di questi
pazienti aveva un raddoppio dell’angolo visivo (per esempio