standard italiani per la cura del diabete mellito - Changing Diabetes ...

CURA DEL DIABETE IN CONTESTI SPECIfICI 133
3. Cerando F. Principi fondamentali di Medicina Penitenziaria.
Servizio Editoriale Università degli Studi di Pisa, 1989.
e. diabete e cure palliatiVe
raccomandazioni
L’approccio al paziente diabetico in fase terminale
deve essere differenziato in funzione delle prospettive
di sopravvivenza:
Prognosi di poche settimane o mesi:
I valori glicemici vanno mantenuti in un range compreso
fra 180 e 360 mg/dl, al fine di ridurre al minimo
il rischio di ipoglicemia; l’approccio va personalizzato
nel caso di iperglicemia sintomatica. (Livello della
prova VI, Forza della raccomandazione B)
Possono essere evitate indicazioni dietetiche restrittive
(Livello della prova VI, Forza della raccoman‑
dazione B)
La frequenza del monitoraggio glicemico deve essere
ridotta al minimo accettabile. (Livello della prova VI,
Forza della raccomandazione B)
Con la riduzione dell’appetito, nel diabete tipo 2 la
dose di ipoglicemizzanti orali deve essere ridotta,
dando la preferenza a sulfoniluree a breve durata
di azione o glinidi, ed evitando la metformina.
Nel paziente tipo 1 la dose di insulina può essere
ridotta a causa dell’anoressia o del vomito; anche
in assenza di alimentazione una dose minima di
insulina è comunque necessaria per evitare la chetoacidosi.
(Livello della prova VI, Forza della rac‑
comandazione B)
Prognosi di pochi giorni:
Se il paziente è cosciente e presenta sintomi di
iperglicemia, si può somministrare insulina rapida
quando la glicemia è � 360 mg/dl. (Livello della
prova VI, Forza della raccomandazione B)
Se il paziente non è cosciente, è opportuno sospendere
la terapia ipoglicemizzante e il monitoraggio glicemico
condividendo con i familiari questa scelta.
(Livello della prova VI, Forza della raccomanda‑
zione B)
◆◆COMMENTO Definizione di cure palliative
Il termine “palliativo” non significa “inutile”; la sua definizione
esatta deriva dalla parola latina pallium: mantello, protezione.
In letteratura compaiono diverse definizioni di cure palliative.
Riportiamo quelle più comunemente utilizzate:
Una prima definizione che si può citare è quella data dall’OMS.
In un technical report del 1990 (1) viene detto che “le cure palliative
si occupano in maniera attiva e totale dei pazienti colpiti
da una malattia che non risponde più a trattamenti specifici e la
cui diretta conseguenza è la morte. Il controllo del dolore, di altri
sintomi e degli aspetti psicologici, sociali e spirituali è di fondamentale
importanza. Lo scopo delle cure palliative è il raggiungimento
della miglior qualità di vita possibile per i pazienti e le
loro famiglie. Alcuni interventi palliativi sono applicabili anche
più precocemente nel decorso della malattia, in aggiunta al trattamento
oncologico”.
Quasi sovrapponibile è quanto riportato, a livello europeo,
dalla European Association for Palliative Care (EAPC) (2),
secondo la quale le cure palliative sono “la cura attiva e globale
prestata al paziente quando la malattia non risponde più alle
terapie aventi come scopo la guarigione”. In questo caso, il controllo
del dolore e degli altri sintomi, dei problemi psicologici,
sociali e spirituali assume importanza primaria.
Nel nostro paese ci si può rifare a quanto riportato nel 2003
dalla Conferenza Stato-Regioni (3). In questo documento si
afferma che “le cure palliative costituiscono una serie di interventi
terapeutici e assistenziali finalizzati alla cura attiva, totale,
di malati la cui malattia di base non risponde più a trattamenti
specifici”.
Diabete e cure palliative
La revisione della letteratura non ha permesso di individuare
evidenze e linee-guida specifiche per la gestione del diabete nel
contesto delle cure palliative (4).
I pochi articoli che trattano in maniera specifica di questo
argomento sono basati esclusivamente su parere di esperti e
sull’esperienza clinica, attraverso analisi retrospettive, interventi
di focus group su familiari e personale di assistenza coinvolto.
Quasi tutti i dati sono relativi a pazienti terminali affetti da patologia
neoplastica (5).
Il problema prevalente, ancora senza risposta certa, è se il controllo
della glicemia in fase terminale possa migliorare il comfort
del paziente attraverso la prevenzione dei sintomi di ipo- e
iperglicemia, o se gli svantaggi e il disagio derivanti dalla prosecuzione
del monitoraggio glicemico e della terapia insulinica
possano superare questo eventuale beneficio (6).
A questo proposito si possono riconoscere due posizioni contrastanti.
La prima posizione sostiene che in una situazione clinica
gravemente compromessa l’iperglicemia è condizione ulteriormente
invalidante con sintomi di sete, disidratazione, poliuria,
dolore addominale, confusione e sonnolenza. Nei pazienti terminali
essa è anche più frequente a causa della risposta allo stress
acuto proprio delle gravi malattie, e della frequente presenza di
infezioni (ad esempio broncopolmonite). L’uso di insulina per
via sottocutanea in tali pazienti sarebbe pertanto giustificato,
nonostante la necessità di sottoporli al disagio del monitoraggio
glicemico.
La seconda posizione sostiene invece che durante le fasi terminali
un’iperglicemia clinicamente rilevante è in realtà improbabile,
a causa della scarsa o assente assunzione orale di cibo da
parte del paziente. Proseguire la terapia ipoglicemizzante esporrebbe
anzi i pazienti alla comparsa di ipoglicemia (con tutti
i fastidiosi sintomi di accompagnamento), favorita dall’insufficienza
epatica e renale, spesso presenti nei pazienti terminali.
Inoltre, questa scelta comporterebbe la necessità di continuare
il monitoraggio della glicemia, pratica disagevole e spesso mal
tollerata dai pazienti.
Particolarmente in pazienti con diabete tipo 1, la gestione
della fase terminale crea diversi interrogativi medici ed etici.