standard italiani per la cura del diabete mellito - Changing Diabetes ...

PREVENzIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANzE DEL DIABETE 85
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7. Screening e trattamento della malattia
cardiovascolare
raccomandazioni
Screening
È consigliabile che sia effettuato annualmente in
tutte le persone con diabete a partire dalla diagnosi
della malattia. (Livello della prova III, Forza della
raccomandazione B)
Tutte le persone con diabete, indipendentemente dal
livello di rischio, devono eseguire annualmente:
• esame dei polsi periferici e ricerca di soffi vascolari;
• ECG basale;
• determinazione dell’indice di Winsor (se normale
può essere rivalutato a distanza di 3-5 anni).
(Livello della prova III, Forza della raccomanda‑
zione B)
Nei diabetici con rischio cardiovascolare elevato è utile
eseguire anche i seguenti esami strumentali (da ripetersi
ogni 1-3 anni, a seconda dei risultati ottenuti):
• ecocolordoppler carotideo;
• ecocolordoppler degli arti inferiori (se indice di
Winsor � 0,9 o arterie incompressibili);
• test provocativi di ischemia (ECG da sforzo o scintigrafia/ecografia
da stress)
(Livello della prova VI, Forza della raccomanda‑
zione B)
Trattamento
I diabetici con malattia cardiovascolare in atto o con
livelli elevati dei fattori di rischio devono essere sottoposti
a idoneo trattamento fino al raggiungimento
dei valori ottimali di tutti i fattori di rischio cardiovascolare.
(Livello della prova I, Forza della racco‑
mandazione A)
Nei diabetici con pregresso infarto miocardico o sottoposti
a intervento di rivascolarizzazione coronarica
deve essere preso in considerazione il trattamento
con un b-bloccante, indipendentemente dai valori
pressori, se non controindicato. (Livello della prova
I, Forza della raccomandazione A)
Nei diabetici classe funzionale NYHA 1 è controindicato
l’impiego dei tiazolidinedioni. (Livello della
prova III, Forza della raccomandazione B)
COMMENTO
◆
◆ È ancora controverso quale sia l’approccio diagnostico più efficace
ed efficiente per diagnosticare la malattia coronarica silente
nelle persone con diabete (1).
Mentre, infatti, in presenza di dolore toracico l’ECG da sforzo
presenta un grado di accuratezza comparabile nei diabetici e nei
non diabetici, nei soggetti asintomatici gli studi sono ancora
limitati (2). Nel loro insieme, i dati della letteratura suggeriscono
che 1/3 dei diabetici asintomatici ad alto rischio presenti
malattia coronaria silente. Janand-Delenne e coll. hanno valutato
203 soggetti diabetici senza sintomi anginosi e con ECG a riposo
negativo mediante ECG da sforzo. Il test è risultato positivo nel
16% dei soggetti, mentre il 9% ha presentato una malattia coronarica
all’esame angiografico (1). Bacci e coll. hanno valutato 206
pazienti consecutivi con arteriopatia periferica o con almeno due
fattori di rischio, il 19% dei quali presentava un test da sforzo
positivo. L’esame angiografico ha evidenziato una malattia coronarica
nel 29%; pertanto, il valore predittivo positivo dell’ECG
da sforzo risultava pari al 79% (3).
L’ecostress è una procedura diagnostica che si è rivelata più
accurata rispetto all’ECG da sforzo nella popolazione generale
(4,5). I dati relativi al valore diagnostico del test nei diabetici
sono piuttosto limitati. Uno studio di confronto tra ecostress,
ECG da sforzo e scintigrafia miocardica in 56 diabetici asintomatici
con almeno tre fattori di rischio aggiuntivi ed ECG
basale normale ha documentato un valore predittivo positivo
del 69% per l’ecostress, del 60% per l’ECG da sforzo e del 75%
per la scintigrafia miocardia (6). Un altro gruppo di ricercatori
ha valutato 563 diabetici con malattia coronarica nota o sospetta
sottoposti a ecostress e seguiti per un periodo medio di 3 anni.
I soggetti con ecostress patologico presentavano il più alto tasso
di eventi cardiaci rispetto ai soggetti con test negativo (nel primo
anno 2% vs. 0%; nel secondo anno 12% vs. 2%; nel terzo anno
23% vs. 8%). La frazione di eiezione a riposo e il numero di
segmenti ischemici durante l’esercizio fornivano ulteriori informazioni
prognostiche (7).
La scintigrafia miocardica da stress presenta una sensibilità
dell’88% e una specificità del 74% nell’identificare la malattia