standard italiani per la cura del diabete mellito - Changing Diabetes ...

PREVENzIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANzE DEL DIABETE 77
Terapia
I pazienti con una pressione sistolica di 130-139 mmHg
o una diastolica di 80-89 mmHg devono modificare
lo stile di vita e seguire una terapia comportamentale
per un massimo di 3 mesi e poi, se gli obiettivi
non sono stati raggiunti, iniziare una terapia farmacologica.
(Livello della prova VI, Forza della racco‑
mandazione B)
I pazienti che alla diagnosi o al follow-up hanno una
pressione sistolica � 140 mmHg o una diastolica
� 90 mmHg devono, in aggiunta alla terapia comportamentale,
iniziare un trattamento farmacologico.
(Livello della prova I, Forza della raccomanda‑
zione A)
Terapia farmacologica
L’obiettivo primario è raggiungere il target terapeutico
a prescindere dal farmaco antipertensivo
utilizzato. (Livello della prova I, Forza della racco‑
mandazione A).
In assenza di comorbilità, i farmaci di prima scelta
sono: ACE-inibitori, ARB (antagonisti del recettore
dell’angiotensina II), calcioantagonisti e diuretici
(ordine alfabetico) per la loro provata efficacia nel
ridurre gli eventi vascolari nel paziente diabetico.
(Livello della prova I, Forza della raccomanda‑
zione A)
Una terapia d’associazione (due o più agenti a dosi
massimali) si rende spesso necessaria per raggiungere
gli obiettivi terapeutici. (Livello della prova III,
Forza della raccomandazione B)
Se il filtrato glomerulare stimato è � 30 ml�min�1 �
1,73 m �2 il diuretico tiazidico va sostituito con un
diuretico dell’ansa. (Livello della prova III, Forza
della raccomandazione B)
Se si utilizzano ACE-inibitori, ARB o diuretici è necessario
monitorare la funzione renale e i livelli sierici di
potassio. (Livello della prova VI, Forza della rac‑
comandazione B)
I pazienti con nefropatia diabetica (riduzione del filtrato
stimato o micro/macroalbuminuria) devono
essere trattati con ACE-inibitori o ARB (Vedi nefropatia
diabetica). (Livello della prova I, Forza della
raccomandazione A)
Il trattamento con ACE-inibitori e ARB è controindicato
in gravidanza. (Livello della prova VI, Forza
della raccomandazione E)
a-metildopa, calcioantagonisti long-acting e b-bloccanti
selettivi sono i farmaci consigliati in gravidanza.
(Livello della prova VI, Forza della raccomanda‑
zione B)
Gli a-litici sono tra i farmaci di ultima scelta nel trattamento
dell’ipertensione nel diabete. (Livello della
prova I, Forza della raccomandazione D)
◆◆COMMENTO Introduzione
L’ipertensione arteriosa è una comorbilità comune del diabete.
Colpisce la maggior parte dei soggetti diabetici con una prevalenza
che dipende dal tipo di diabete, dall’età, dall’etnia e dalla
presenza di obesità. L’ipertensione è, inoltre, un fattore di rischio
maggiore per lo sviluppo di patologia cardiovascolare e complicanze
microvascolari. Nel diabete tipo 1 è spesso la conseguenza
di una nefropatia sottostante, mentre nel diabete tipo 2 coesiste
con altri fattori di rischio cardiometabolico ed è spesso già presente
alla diagnosi di diabete.
Gli studi italiani DAI, Casale Monferrato e UDNH riportano
una prevalenza dell’ipertensione arteriosa (� 140/90 mmHg)
pari a 80-85% nel diabete tipo 2. La percentuale di soggetti
trattati oscillava in questi studi tra il 53 e il 67% e più del 50%
dei soggetti risultava essere in monoterapia (1). Dati più recenti
ottenuti dal Metascreen, uno studio osservazionale italiano condotto
su oltre 8000 pazienti diabetici tipo 1 e 2 afferenti ai
centri specialistici, evidenziano che solo poco più del 10% dei
pazienti diabetici trattati raggiunge un controllo pressorio soddisfacente
e che la politerapia antipertensiva è sottoutilizzata
in entrambi i tipi di diabete (politerapia DM1: 26%; DM2:
34%). Analogamente, lo studio italiano QuED ha dimostrato
una scarsa aderenza alle linee-guida sul controllo della pressione
arteriosa nei pazienti con diabete tipo 2. Solo il 6% dei soggetti
aveva valori di pressione arteriosa � 130/85 mmHg e il 52%
aveva valori � 160/90 mmHg. Inoltre, solo il 12% dei soggetti
era trattato con più di un farmaco antipertensivo. Lo studio ha
evidenziato che la qualità complessiva della cura è fortemente
influenzata da fattori organizzativi e strutturali, ad esempio la
frequenza con cui il paziente viene visto dal medico, il sesso e il
livello di specializzazione specifica del medico sembrano avere
un importante impatto sulla qualità della cura (2).
In base ai risultati degli Indicatori di qualità dell’assistenza dia‑
betologica in Italia redatti dall’AMD risulta che la percentuale di
soggetti diabetici a cui è stata eseguita almeno una misurazione
della pressione arteriosa è del 77,2% nel diabete tipo 2 e del
66,2% nel diabete tipo 1 con una variabilità abbastanza limitata
tra centri diversi.
I risultati relativi agli indicatori di esito intermedio indicano
come i due terzi (65,5%) dei diabetici tipo 1 e solo un terzo
dei diabetici tipo 2 (36,6%) raggiungano il target pressorio di
� 130/80 mmHg. La percentuale di soggetti in trattamento
antipertensivo è del 27,6% nel diabete tipo 1 e del 52,8% nel
diabete tipo 2, ma metà dei soggetti con diabete tipo 1 e due
terzi dei soggetti con diabete tipo 2 non raggiungono un adeguato
controllo pressorio.
Screening e diagnosi
La misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa deve essere
eseguita da personale esperto e essere conforme alle linee-guida
generali redatte per i soggetti non diabetici. Il documento IDF
consiglia di misurare la pressione arteriosa con un manometro