Eijk - Tilburg University

Afstudeerscriptie van
KETENZORG EEN ANTWOORD?
OF
EEN ANTWOORD OP KETENZORG.
Marja Anès-Vos, Evean Zorg, Purmerend;
Elli van Eijk-de Haas, Zorg en Welzijn Groep, Spijkenisse
Ton Moors, Zorgcentra de Betuwe, Culemborg
Cor van Toorn, Zorgcentra Pro Seniore, Wijk en Aalburg
Mei 2004
Universiteit van Tilburg
Strategie en management van organisaties in de gezondheidszorg 2002 – 2004 (SMOG-11)

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op andere wijze, hetzij elektronisch
mechanisch door fotokopieën opnamen, of op enige andere wijze, zonder voorafgaand toestemming van de
auteurs
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 2

Inhoudsopgave
1. Inleiding ............................................................................................................................5
2. Opzet, verantwoording en taakverdeling ......................................................................7
2.1. Opzet ....................................................................................................................................... 7
2.2. Verantwoording........................................................................................................................ 8
2.3. Taakverdeling .......................................................................................................................... 8
3. De generieke benadering van ketenzorg.....................................................................11
Deel A Inleiding op ketenzorg: aanleiding, begripsbepaling en theoretische aspecten ................ 12
3A.1.1. Historisch perspectief ..................................................................................................... 12
3A.1.2. Aanleiding tot ketenzorg ................................................................................................. 13
3A.1.3. Begripsverduidelijking..................................................................................................... 14
3A.1.4. Betrokken partijen bij ketenzorg ..................................................................................... 16
3A.2.1. Wettelijk kader en relevante regelgeving voor ketenzorg ............................................... 17
3A.2.2. Profiel voor ketenzorg..................................................................................................... 19
3A.2.3. Juridische modellen voor ketenzorg ............................................................................... 20
3A.2.4. Organisatorische modellen voor ketenzorg .................................................................... 22
3A.3.1. Fasen bij ketenvorming................................................................................................... 23
3A.3.2. Sturingsniveaus bij ketenzorg......................................................................................... 25
3A.3.3. Vormen van en randvoorwaarden waaronder coördinatie kan plaatsvinden .................. 26
Deel B. De diagnose van wonen, welzijn en zorg............................................................................ 27
3B.1. De organisatiediagnose...................................................................................................... 27
3B.1.1. Doel van een organisatiediagnose ................................................................................. 27
3B.1.2. Elementen voor een organisatiediagnose (ontleend aan Jonker 1988).......................... 27
3B.1.3. Checklist n.a.v. Pentascope en ingangen voor een veranderingsstrategie .................... 28
3B.2. De waardeketen analyse.................................................................................................... 29
3B.2.1. Theoretisch kader van de waardeketen analyse van wonen, zorg en welzijn ................ 29
3B.2.2. Verkenning van het value system................................................................................... 31
3B.3. De culturele analyse........................................................................................................... 32
3B.3.1. Inleiding in de theorie...................................................................................................... 32
3B.3.2. Wat is cultuur?................................................................................................................ 32
3B.3.3. Hoe ontstaat een cultuur en waardoor wordt hij onderhouden en beïnvloed?................ 34
3B.3.4. Verschillen in organisatiecultuur..................................................................................... 37
3B.3.5. De theorie van de cultuuranalyse ................................................................................... 39
4. Het ‘framework’ oftewel denkkader .............................................................................44
4.1. Vanuit de theorie van ketenzorg ............................................................................................ 44
4.2. Vanuit de theorie van de organisatiediagnose....................................................................... 45
4.3. Vanuit de theorie van de waardeketen analyse ..................................................................... 45
4.4. Vanuit de theorie van de culturele analyse ............................................................................ 45
5. Behoeften van de doelgroep ouderen op de gebieden wonen, welzijn en zorg......47
5.1. Inleiding ................................................................................................................................. 47
5.2. Behoefte van cliënten ............................................................................................................ 48
5.2.1. Afnemersanalyse............................................................................................................ 48
5.2.2. Wie zijn de cliënten?....................................................................................................... 48
5.2.3. Wat doen en willen onze cliënten? ................................................................................. 49
5.2.4. Waar halen onze cliënten zorg en diensten vandaan?................................................... 52
5.2.5. Wanneer maken cliënten gebruik van zorg en diensten?............................................... 53
5.2.6 Waarom kiezen cliënten bepaalde producten of diensten? ............................................ 53
5.3. Consequenties voor de strategische koers aanbieders van wonen, welzijn en zorg ............. 54
6. Beschrijving van de keten ............................................................................................57
6.1. Inventarisatie ketenzorg tot op heden.................................................................................... 57
6.1.1. Verschillen in benadering ............................................................................................... 57
6.1.2. Formalisering van de samenwerking ............................................................................. 58
6.1.3. Transmurale samenwerking ........................................................................................... 59
6.1.4. Interne zorgprocessen.................................................................................................... 62
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 3

6.1.5. Informatie- en communicatietechnologie (ICT)............................................................... 69
6.1.6. Integratie van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen........................................... 71
6.1.7. Transformatie van een aanbodsgerichte naar een vraaggerichte organisatie................ 78
6.1.8. Aanbod van wonen, welzijn en zorg ............................................................................... 79
6.2. Randvoorwaarden bij de ontwikkeling van integrale ketens van wonen, welzijn en zorg ...... 82
7. Probleemanalyse ...........................................................................................................84
7.1. Een vergelijk tussen de behoeften van de cliënt en het gerealiseerde aanbod ..................... 84
7.1.1. Korte weergave van de behoefte van de klant. .............................................................. 84
7.1.2. Inventarisatie knelpunten op strategisch/tactisch niveau................................................ 85
7.1.3. Inventarisatie van knelpunten op tactisch/operationeel niveau....................................... 86
7.2. De diagnose van de sectoren ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’: de organisatiediagnose ............... 87
7.2.1. De SWOT-analyse.......................................................................................................... 87
7.2.2. De diagnose van organisaties binnen de domeinen wonen, welzijn en zorg.................. 88
7.2.3. Gesignaleerde aandachtspunten.................................................................................... 89
7.3. De diagnose van de sectoren ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’; de waardeketen analyse ............. 90
7.3.1. Waardeketen analyses ................................................................................................... 90
7.3.2. Sterktes en zwaktes van organisaties in het licht van wonen, welzijn en zorg ............... 92
7.3.3. Gesignaleerde hiaten...................................................................................................... 94
7.4. De diagnose van de sectoren ‘wonen, zorg en welzijn’: de culturele web analyse................ 94
7.4.1. Inleiding .......................................................................................................................... 94
7.4.2. De toepassing van de culturele web analyse bij de sectoren ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’95
7.4.3. Verschillen en eventuele belemmeringen voor ketenvorming. ..................................... 101
7.5. Samenvattende probleemanalyse ....................................................................................... 103
8. Oplossingsrichtingen..................................................................................................105
8.1. Oplossingsrichtingen ........................................................................................................... 105
8.1.1. Aanpak problemen op strategisch/tactisch niveau ....................................................... 105
8.1.2. Aanpak problemen op tactisch/operationeel niveau ..................................................... 107
8.2. Aanbevelingen voor veranderingen vanuit de organisatiediagnose..................................... 108
8.2.1. Vanuit de SWOT-analyse ............................................................................................. 108
8.2.2. Vanuit de organisatiediagnose ..................................................................................... 108
8.3. Te bereiken meerwaarde middels onderlinge koppelingen vanuit de waardeketen analyse108
8.4. Aandachtspunten bij het kiezen van oplossingen vanuit de culturele analyse..................... 109
8.5. De wegen naar ketenzorg.................................................................................................... 110
8.5.1. Motief voor ketenzorg in Rivierenland .......................................................................... 110
8.5.2. Motief voor ketenzorg vanuit het Zorgberaad Rijnmond Zuid....................................... 111
9. Veranderingsstrategie.................................................................................................113
9.1. Managen van strategische veranderingen........................................................................... 113
9.1.1. De diagnose van de te veranderen situatie .................................................................. 114
9.1.2. Stijlen en rollen bij het managen van veranderingen.................................................... 115
9.1.3. Scope voor verandermanagement ............................................................................... 117
9.2. Het belang van leiderschap en het acht fasen proces voor verandering ............................. 118
9.2.1. Leiderschap .................................................................................................................. 118
9.2.2. Het meerfasen proces voor verandering ...................................................................... 119
9.3. Veranderen en implementeren ............................................................................................ 121
9.3.1. Het verschil tussen veranderen en implementeren....................................................... 121
9.3.2. De zeven facetten van implementeren ......................................................................... 122
9.3.3. Tien succesfactoren voor implementeren..................................................................... 123
9.3.4. De verbondenheid van de zeven implementatiefacetten en de tien succesfactoren .... 124
9.4. Koppeling tussen de verschillende benaderingen van de veranderingsstrategie en de ...... 124
aandachtspunten hieruit voor het strategische, tactische en operationele niveau bij de ...... 124
betrokken partijen in het veranderingsproces....................................................................... 124
9.5. Randvoorwaarden bij verandering naar ketenniveau .......................................................... 128
9.6. Concrete aandachtspunten voor het veranderingsproces dat tot ketenzorg zal leiden ....... 128
10. Terugblik op de vraagstelling en overwegingen. ..................................................132
Dankwoord..........................................................................................................................134
Literatuur.............................................................................................................................135
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 4

1. Inleiding
Ketenzorg is een hot item. Ieder zichzelf respecterende organisatie in de gezondheidszorg, is op zoek
naar de juiste vorm om ketenzorg te kunnen realiseren. Maar waarom eigenlijk?
Aanleiding
Sinds 1990 is een verschuiving van traditionele, intramurale zorgvormen naar ambulante zorg en
behandeling in de thuissituatie zichtbaar. Verklarende factoren zijn maatschappelijke en
demografische veranderingen, maatregelen van de overheid ter bevordering van samenhang van de
zorg en medisch technologische veranderingen.
Vanaf de jaren ’90 is er tevens door de overheid een proces in gang gebracht om de bestaande
schotten in de zorg- en dienstverlening, te slechten. De stijging van de kosten van de
gezondheidszorg, zo werd geconcludeerd, vraagt om een kanteling van het beleid. De sterk
ontwikkelde intramurale aanpak van de cure en de care, is op termijn, met de dubbele vergrijzing in
het zicht, financieel niet meer haalbaar.
Los van de kostenkwestie is ook steeds meer duidelijk geworden dat mensen het liefst thuis blijven
wonen, ook als zij een grote zorgbehoefte hebben. Thuis wil dan zeggen: in een door henzelf
verkozen omgeving met maximaal behoud van hun zelfstandigheid. Hierdoor ontstond voor
zorgaanbieders de noodzaak om te zoeken naar mogelijkheden de zorg niet alleen binnen, maar ook
buiten of door de muren van de instellingen te gaan leveren.
Om zowel tegemoet te komen aan de behoefte om de kosten in de hand te houden, als in te springen
op de maatschappelijke ontwikkelingen en groeiende mondigheid van cliënten, is er gezocht naar
wegen om trans- en extramuralisering mogelijk te maken. Dit vroeg om herziening van wet- en
regelgeving. De Modernisering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is hiervan een
van de resultanten. De functiegerichte benadering en de voorgestane marktwerking bieden
zorgaanbieders de nieuwe kaders die het voor hen mogelijk moeten maken om te komen tot de
noodzakelijke zorgvernieuwing, waarbij het uitgangspunt ‘zorg op maat’ steeds meer centraal is
komen te staan. De specifieke zorgvraag is bepalend geworden voor het specifieke aanbod.
Zorgaanbieders hebben deze mogelijkheden tot zorgvernieuwing aangepakt en zijn een aanbod gaan
realiseren dat over de muren van de eigen organisatie heen reikte. Transmuralisering is een
kernbegrip geworden in het gezondheidszorgbeleid. Om de eigen positie te versterken in een
omgeving waarin marktwerking een leidend principe is gaan vormen, zijn organisaties voor
gezondheidszorg, samenwerkingsverbanden aangegaan om transmurale projecten vorm te geven.
Deze transmurale projecten groeiden in de 2 e helft van de jaren ’90 door naar ketenzorg. Doel hiervan
was de projectmatige processen te structureren in vaste logistiek zorgprocessen onder één centrale
regie voor alle cliëntengroepen. Hiermee werd ketenzorg meer en meer een feit in Nederland. Een
beleid dat gestimuleerd werd en wordt door het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport
(VWS).
“(…) Ik denk dat zorgvernieuwing nog nooit zo veel in de belangstelling heeft gestaan als de
afgelopen tijd. In vaktijdschriften en op symposia worden de meest uiteenlopende projecten
gepresenteerd. Veel projecten richten zich daarbij op samenwerking tussen aanbieders van de zorg.
Een ieder is ervan overtuigd dat samenwerking de kwaliteit en de doelmatigheid van de Nederlandse
gezondheidszorg kan verbeteren. Samenwerking is nodig om samenhang in de zorg te vergroten.”
“(…) Van mij mag u in dit kader verwachten dat ik de belemmeringen die er liggen door wet- en
regelgeving wegneem. Ik wil zorgen voor randvoorwaarden, waardoor zorgaanbieders en
zorgverzekeraars in staat worden gesteld de verantwoordelijkheid voor een doelmatige zorgverlening
en zorg op maat waar te maken.”
(Mw. Dr. E. Borst-Eilers, Minister van VWS, in het voorwoord van Innovatie in de Zorgsector, Jaarboek
1999)
De organisaties waar de vier scribenten voor werken, instellingen voor thuis-, verpleeg- en
verzorgingshuiszorg, zitten midden in deze ontwikkelingen. Een goede aanleiding dus om ons in het
onderwerp te verdiepen en op zoek te gaan naar de mogelijkheden die er zijn om ketenzorg te
organiseren en hieruit een aantal opties te kiezen die toepasbaar zijn in de eigen omgeving.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 5

Aandachtsgebied
Als er over ketenzorg gesproken en geschreven wordt, gaat dat meestal over de keten die gevormd
wordt binnen de sectoren van de care en de cure. Wij hebben in deze scriptie echter gekozen voor de
geïntegreerde keten van wonen, welzijn en zorg. De reden hiervoor is dat cliënten behoefte hebben
aan een samenhangend pakket van deze drie elementen, aangezien ze alles met elkaar te maken
hebben: wonen is een voorwaarde voor welzijn en zorg, de aanwezigheid van zorg en het kunnen
wonen naar eigen wens, is een voorwaarde voor welzijn. Tot slot is de aanwezigheid van een aanbod
op het gebied van welzijn bepalend voor de vraag of het wonen haalbaar is en blijft.
We hebben in onderhavige scriptie getracht vanuit twee invalshoeken de vorming van ketenzorg te
benaderen: vanuit het belang van de cliënt, maar ook vanuit het belang van de organisaties. Daarbij is
zoveel mogelijk een onderscheid gemaakt tussen het strategisch, tactisch en operationeel perspectief.
Doelgroep
De doelgroep waar we ons op richten is de groep ‘ouderen’. Daarmee doelen we op de groep vanaf
55 jaar. Op deze leeftijd is de vraag weliswaar veelal enkelvoudig (woonwens) en weinig complex,
maar toch wordt al vaak rekening gehouden met de verwachting dat, naarmate de leeftijd stijgt, de
mobiliteit af en de zorgbehoefte toe zal nemen. Is er op wat oudere leeftijd sprake van een
meervoudige hulpvraag, dan is het moment daar dat de componenten uit de keten in samenhang met
elkaar geleverd worden.
Wij beschouwen onze doelgroep dan ook als onze cliënt, ook daar waar hij in de tekst als patiënt of
klant omschreven wordt. Het zijn soms onze inkopers (ingeval zij in het bezit zijn van een Persoons
Gebonden Budget), maar altijd onze afnemers. Andere inkopers van zorg, zoals het zorgkantoor,
worden in deze scriptie niet beschreven als cliënt.
Vraagstelling.
Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van bestaande literatuur. Zoveel als er geschreven is over
transmuralisering en ketenvorming binnen de zorgsector, zo weinig is er te vinden over de
ontwikkeling ervan in samenhang met de sectoren wonen en welzijn. Dit was voor ons een teken aan
de wand. Gedurende het onderzoek werd ons vermoeden bevestigd en kwamen we tot de conclusie
dat het probleem als volgt geformuleerd kan worden:
‘De domeinen ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’ opereren afzonderlijk van elkaar’.
De centrale vraag die we ons dan ook stellen in deze scriptie is:
‘Hoe maken we communicerende vaten van de domeinen wonen, welzijn en zorg?
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 6

2. Opzet, verantwoording en taakverdeling
2.1. Opzet
De scriptie is verdeeld is een generiek en een specifiek deel. Het generieke deel behandelt de theorie
die het kader vormt waarbinnen de scriptie geschreven is, en het specifieke deel beschrijft de
toepassing van de theorie op de praktijk.
Hoofdstuk 3 bevat het generieke deel, de theorie:
• De aanleiding tot ketenzorg, waarin begripsbepaling en verschillende theoretische aspecten
de revue passeren;
• De diagnose van wonen, welzijn en zorg, waarin de volgende diagnoses/analyses beschreven
worden:
• de organisatiediagnose, waarin een checklist ten behoeve de organisatiediagnose
wordt uitgewerkt;
• de waardeketen analyse. Deze theorie laat zien hoe de logistieke processen in een
organisatie eruit zien en waar de toegevoegde waarde voor de klant gerealiseerd kan
worden;
• de analyse van het culturele web. Een instrument om de diagnose van de organisatie
te stellen daar waar cultuur invloed heeft op het presteren van een organisatie.
Hoofdstuk 4 geeft het denkkader weer. Het beschrijft het instrumentarium dat wij willen hanteren bij
het onderzoek naar het hiaat tussen het ‘soll’ en het ‘ist’.
Na het generieke deel, volgt het specifieke deel dat opgebouwd is uit hoofdstukken waarin de theorie
losgelaten is op de praktijk. De indeling ziet er als volgt uit:
Hoofdstuk 5 beschrijft de behoefte van de cliënten op het gebied van wonen, welzijn en zorg. De
vraag wordt beantwoord aan welke criteria het aanbod zou moeten voldoen om aan de vraag van de
cliënt te beantwoorden. Deze criteria leiden tot de conclusie dat er behoefte is aan integrale
ketenzorg. Dit kan dan ook gezien worden als een gewenste situatie die in de theorie wordt
omschreven als de ‘soll situatie’.
Hoofdstuk 6 beschrijft de huidige situatie op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Hierbij worden
tevens de randvoorwaarden beschreven die gerealiseerd moeten worden voor het ontwikkelen van
integrale ketens. Tezamen vormt deze exercitie een beschrijving van de op dit moment geldende
stand van zaken: de ‘ist situatie’.
Hoofdstuk 7 vertelt welke knelpunten er zichtbaar worden door een vergelijk te maken tussen wat in
hoofdstuk 6 beschreven wordt als het huidige aanbod en in hoofdstuk 5 als de behoeften van de
cliënten. Tevens vindt er een praktische toetsing plaats door middel van de modellen die in hoofdstuk
3 zijn beschreven: de organisatie diagnose, de waardeketen analyse en de culturele web analyse.
Hierdoor ontstaat er een beeld van de omvang van het probleem en de essentie ervan.
Hoofdstuk 8 biedt oplossingsrichtingen aan op basis van de analyse die in hoofdstuk 7 heeft plaats
gevonden. Tevens bevat het een beschrijving van twee praktijksituaties die ieder een verschillend
model hanteren om vorm te geven aan ketenzorg. Het hoofdstuk biedt een aanzet tot verandering.
In hoofdstuk 9 worden na een theoretische verkenning de veranderingsactiviteiten beschreven op
strategisch, tactisch en operationeel niveau, die noodzakelijk zijn om te komen tot de gewenste
situatie; het geven van een adequaat antwoord op de vraag/ de behoefte van de cliënt. Criteria
waaraan veranderingsprocessen moeten voldoen, maar ook randvoorwaarden waaraan voldaan moet
worden, worden beschreven. Tevens wordt aangegeven waar de hoogste urgentie ligt en wie deze
kan beïnvloeden.
In hoofdstuk 10 volgen tot slot een terugblik op de vraagstellingen en worden enkele conclusies/
overwegingen weergegeven.
Elk hoofdstuk is onderverdeeld in paragrafen. Elke paragraaf wordt, waar mogelijk, besloten met een
high light: om de veelheid van woorden kort samen te vatten en de lezer in de gelegenheid te stellen
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 7

‘met grote stappen’ nog eens door de interessante materie van ketenzorg op het gebied van wonen,
welzijn en zorg heen te gaan.
In de scriptie zijn hier en daar illustraties en modellen geplaatst die de tekst verduidelijken of
bevestigen. Zij geven kort de kern van het thema weer.
2.2. Verantwoording
Aan de hand van theorieën, onderzoeken, publicaties en ervaringen, wordt er verkend wat de
behoeften zijn van cliënten, waarom ketenzorg hierbij belangrijk is, welke aspecten van ketenzorg van
belang zijn bij de ontwikkeling ervan, welke praktijkervaringen er met ketenzorg zijn, wat er nog niet is
gerealiseerd en aan welke randvoorwaarden er voldaan moet worden om tot ketenzorg te komen.
Daarmee kan de werkwijze bij de totstandkoming van deze scriptie worden getypeerd als verkennend
ofwel explorerend onderzoek.
Met name zullen processen, interacties, relaties, gedragingen, gevoelens en ervaringen aan de orde
komen. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het onderwerp ketenzorg op het gebied van m.n.
wonen, welzijn en zorg, met als gevolg dat relevante relaties en variabelen nog nagenoeg onbekend
zijn. Kwantitatieve gegevens ontbreken derhalve. Daarom is gekozen voor een kwalitatief onderzoek
waarmee door de verkregen inzichten een bijdrage wordt geleverd aan de verbetering van de huidige
situatie.
Typerend voor kwalitatief onderzoek is dat het verzamelen van informatie/ data en het analyseren
hiervan elkaar afwisselen. Hierdoor groeit het inzicht steeds meer. Zo ontstaat een cyclisch proces
van probleemstelling, gegevensverzameling, analyse en resultaat, welke laatste weer leidt tot een
probleemstelling (Ten Have, in van der Heu, 2002)
Aan de hand van theorie wordt een waarnemingskader gecreëerd; een bepaalde bril waardoor naar
de werkelijkheid wordt gekeken. De theorie die in het kader van deze scriptie een rol speelt heeft
betrekking op de organisatiediagnose, de waardeketen analyse, de cultuuranalyse en
veranderingsprocessen.
Om zicht te krijgen op aspecten en voorwaarden voor ketens in de praktijk en ook inzicht te krijgen in
de stappen die er genomen moeten worden om tot ketenvorming te komen, is er, gebaseerd op
secundaire bronnen, verder geïnterpreteerd en gefilosofeerd. Praktijkervaringen van de scribenten
zelf, zijn aangevuld met ervaringen beschreven in de literatuur. Daarmee worden de uitkomsten van
het onderzoek objectief gezien niet gevalideerd of gegarandeerd maar geven een mogelijke richting
waarbinnen strategische leiders ketenzorg kunnen ontwikkelen.
2.3. Taakverdeling
Natuurlijk ligt het voor de hand om bij een taakverdeling uit te gaan van hetgeen de deelnemers het
meest na aan het hart ligt en natuurlijk is dit ook een uitgangspunt geweest voor de verdeling van
taken voor dit onderwerp. Voor een aantal van ons is het echter ook een uitdaging geweest een
aspect te kiezen dat niet direct voor de hand lag.
De beginfase van de scriptie zijn alle ‘bouwers’ ijverig aan het werk geweest met het uitwerken van
hun aandeel. Gaandeweg bleek dat de opbouw van het document een andere structuur vereiste dan
aanvankelijk gedacht. Dit heeft tot gevolg gehad dat het aandeel van de ene scribent, geheel of
gedeeltelijk gebruikt is door een ander om het in te passen in de nieuwe structuur en indeling. Het kan
dus niet gezegd zijn dat alle hoofdstukken alleen tot stand zijn gekomen door diegenen wiens naam
verbonden is aan het hoofdstuk. Wel is getracht de oorsprong weer te geven in de uiteindelijke opzet,
zodat recht gedaan wordt aan ieders inspanning en aandachtsgebied:
Vraagstelling Opbouw scriptie Oorspronkelijk aandeel Taakverdeling
uiteindelijke
opzet
Titelblad. Allen
Inhoudsopgave. Willy de Vrijer
1. Inleiding. Marja
2. Opzet, verantwoording
en taakverdeling.
Elli en Marja Elli
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 8

Vraagstelling Opbouw scriptie Oorspronkelijk aandeel Taakverdeling
uiteindelijke
Welk theoretisch kader
is gehanteerd?
Welke ‘tools’ worden
gehanteerd?
Welke behoefte/ vraag
heeft de cliënt op het
gebied van wonen,
zorg en welzijn?
Welke antwoorden
geven de huidige
pogingen tot
ketenvorming op de
vragen van de
cliënten?
Welke knelpunten
kunnen gegenereerd
worden uit het vergelijk
tussen het ist en het
soll?
Welke eventuele
oplossingen zijn er
mogelijk en welke
koers moet gevaren
worden bij
verandering?
3. De generieke
benadering van ketenzorg.
4. Het ‘framework’ oftewel
denkkader.
5. De behoefte van de
doelgroep ouderen op de
gebieden wonen, zorg en
welzijn, de ‘soll situatie’.
Tevens worden de
consequenties voor de
strategische koers voor
aanbieders van wonen,
welzijn en zorg
beschreven.
6. Beschrijving van de
keten op operationeel,
tactisch en strategisch
niveau en beantwoording
van de vraag aan welke
behoeften van de klant er
nu reeds tegemoet
gekomen wordt: ‘ist
situatie’.
7. Probleemanalyse.
Een inventarisatie van
knelpunten. Deze leidt tot
de vraagstelling en geeft
aan welke brug geslagen
moet worden om te komen
tot de wenselijke situatie.
8. Oplossingsrichtingen.
Aan de hand van de
inventarisatie van
knelpunten wordt
beschreven welke
antwoorden hierop
mogelijk zijn.
Elli: inleiding op ketenzorg en
organisatiediagnose;
Cor: SWOT-analyse;
Ton: de waardeketen;
Marja: het culturele web.
Marja: inventarisatie van
formele en transmurale
samenwerking;
Elli: twaalf
sleutels/veranderingsprincipes;
Cor: transformatie van
aanbodsgerichte organisaties;
Ton: inventarisatie interne
processen, ICT, integratie
sociale maatschappelijke en
zorgprocessen, aanbod en
randvoorwaarden.
Elli: inventarisatie van
knelpunten;
Allen: toepassing organisatie
diagnose;
Cor: toepassing van de SWOTanalyse;
Ton: toepassing van de
waardeketen analyse;
Marja: toepassing van de
culturele web analyse.
Allen: aanbevelingen vanuit de
organisatie diagnose;
Cor: aanbevelingen vanuit de
SWOT-analyse;
Ton: aanbevelingen vanuit de
toepassing van de
waardeketen analyse;
Marja: aanbevelingen tot
verandering vanuit de
toepassing van de analyse van
het culturele web;
Elli: beschrijving twee
voorbeeld regio’s.
opzet
Marja
Marja
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 9
Cor
Ton
Marja
Marja

Vraagstelling Opbouw scriptie Oorspronkelijk aandeel Taakverdeling
uiteindelijke
Hoe wordt het proces
vormgegeven om te
komen van de huidige
naar de gewenste
situatie?
9. Beschrijving van de
verschillende aspecten en
randvoorwaarden van de
veranderingsstrategie op
strategisch, tactisch en
operationeel niveau.
10. Terugblik op de
vraagstelling en
overwegingen.
opzet
Elli
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 10
Allen
Na- en dankwoord. Cor
Literatuurlijst. Allen Elli
Eindredactie. Ton
Projectmanagement. Elli
Vormgeving. Willy de Vrijer
Verhaaltjes ‘mevr. Visser’ Elli
Illustraties. Alie
Groenewoud

3. De generieke benadering van ketenzorg
De inhoud van dit hoofdstuk bevat het generieke deel van de scriptie: de theorieën over ketenzorg en
(het van toepassing zijnde deel van) in de opleiding voor strategische management in organisaties
voor gezondheid behandelde leerstof komen hier samen. Dit hoofdstuk is opgebouwd vanuit twee
invalshoeken:
A. De theorie van ketenzorg en
B. De theorie van de organisatiediagnose, de waardeketen analyse en het culturele web.
De keuze voor deze opbouw is gebaseerd op de wens om eerst het kader te schetsen waarbinnen
onze benadering zich afspeelt, om vervolgens een selectie van mogelijkheden tot analyse te
beschrijven. Bij de keuzes voor de wijze van analyseren en diagnosticeren gaf het integrale karakter
van de toegepaste methoden de doorslag. De gekozen analyses en diagnoses focussen zich niet op
één aspect van de problematiek, maar benaderen deze vanuit meerdere invalshoeken.
Deel A. Inleiding op ketenzorg: aanleiding, begripsbepaling en theoretische aspecten
In dit deel zal een inleiding op ketenzorg worden geschetst. Vanuit diverse invalshoeken zal naar
ketenzorg worden gekeken. Steeds zal worden aangegeven waarom deze invalshoek van ketenzorg
meerwaarde kent voor de cliënt of de betrokken organisaties.
In de volgende paragrafen zullen historisch perspectief, aanleiding tot ketenzorg, begripsbepaling en
betrokken partijen worden behandeld volgens de volgende hoofdlijnen:
3A.1.1. Historisch perspectief, waarin de politieke ontwikkelingen, in het licht waarvan ketenzorg van
de afgelopen jaren wordt geschetst.
3A.1.2. Aanleiding tot ketenzorg, waarin beschreven staat waarom de keuze gemaakt wordt en welke
motieven hiervoor gebruikt worden.
3A.1.3. Begripsverduidelijking: hierbij komen het bedrijfsleven in het algemeen, de agrarische sector
in het bijzonder en de gezondheidszorg aan bod. Steeds wordt aangegeven waarom
ketenzorg van belang is. In deze paragraaf komt ook de definitie van ketenzorg zoals deze in
deze scriptie gehanteerd wordt aan de orde.
3A.1.4. Betrokken partijen en hun rollen, cliënten, lokale overheid, zorgaanbieders,
woningbouwverenigingen en zorgverzekeraars komen aan bod.
In 3A.2. zullen wettelijke kaders, een profiel van ketenzorg, juridische modellen en organisatorische
modellen worden beschreven:
3A.2.1. Wettelijk kader en relevante regelgeving; hierbij komen financiering, gezondheidswetgeving,
bouwrichtlijnen en welzijnswetgeving aan de orde.
3A.2.2. Profiel van ketenzorg; hier wordt het profiel waarlangs ketenzorg kan worden getoetst, zoals
beschreven door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, weergegeven.
3A.2.3. Juridische modellen; het betreft het zelfstandig ontwikkelen van ketenactiviteiten,
stelselvorming, netwerkvorming en inter- organisationele verbanden.
3A.2.4. Organisatorische modellen; hierbij worden het transformatiemodel, het functionele model en
het waardeketenmodel toegelicht.
In 3A.3. komen de fasen bij ketenvorming aan bod met de bijbehorende sturingsniveaus en
coördinatiemechanismen.
3A.3.1. Fasen bij ketenvorming; hier worden de verschillen tussen verbetering, transitie en
transformatie nader toegelicht.
3A.3.2. Sturingsniveaus bij ketenzorg: hierbij worden het strategisch, tactisch en operationeel niveau
behandeld.
3A.3.3. Coördinatiemechanismen en coördinatieaspecten bij ketenvorming; hierbij worden de zes
mechanismen zoals Mintzberg deze heeft beschreven en de coördinatieaspecten van Kenis
aan de orde gesteld.
Deel B. De diagnose van Wonen, Welzijn en Zorg
De behoefte aan zorg ‘zonder schotten’ is gebaseerd op het gegeven dat er schotten zijn en dat
cliënten daar last van hebben. Er is dus sprake van een ervaren probleem. Om een goede analyse
hiervan te kunnen maken is het zaak de juiste diagnose te stellen. In deel B wordt het theoretisch
kader geschetst waarbinnen een dergelijke analyse plaats kan vinden.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 11

In 3B.1 wordt de theorie van de organisatiediagnose behandeld.
3B.1.1. Hier wordt het doel van de organisatie diagnose beschreven.
3B.1.2. Hier worden elementen voor het stellen van een organisatiediagnose aan de orde gesteld
ontleend aan Jonker (1988).
3B.1.3. In deze paragraaf wordt een checklist behandeld aan de hand waarvan de verzamelde
gegevens ten behoeve van de organisatiediagnose uit 3B.1.2. kunnen worden
aangevuld (Pentascope).
Op basis van de verzamelde gegevens kan een diagnose worden gesteld die belangrijk is
voor het bepalen van de veranderingsstrategie.
In 3B.2. wordt de diagnose van de keten van wonen, welzijn en zorg vanuit strategisch perspectief
behandeld. Het gekozen model hiervoor is dat van de waardeketen analyse.
3B.2.1. Theoretisch kader van de waardeketen analyse, waarin de achtergronden, definities en de
bruikbaarheid/geschiktheid van de analyse ten behoeve van strategische keuzes binnen de
gezondheidszorg aan de orde komen.
3B.2.2. Verkenning van het value system, waarin een beschrijving van het waarde systeem waarop de
analyse, in geval van een wonen, welzijn en zorg-keten, van toepassing is.
In 3B.3. staat de culturele analyse centraal.
3B.3.1 Een inleiding in de theorie.
3B.3.2 Het begrip ‘cultuur’ wordt nader uitgewerkt: wat wordt er in de literatuur onder verstaan? De
definitie en de betekenis.
3B.3.3 Hoe wordt een cultuur gevormd, onderhouden en beïnvloed?
3B.3.4 Verschillen in organisatieculturen in het licht van de vorming van de integrale ketens van
wonen, welzijn en zorg.
3B.3.5 De theorie van de cultuuranalyse.
Deel A Inleiding op ketenzorg: aanleiding, begripsbepaling en theoretische aspecten
3A.1.1. Historisch perspectief
‘Ken je klassieken’; het is belangrijk te weten hoe de maatschappij geworden is zoals zij is geworden.
Niemand kan volledig opnieuw beginnen; altijd zal rekening gehouden moeten worden met hetgeen in
de historie heeft plaatsgevonden. Organisaties die de historie niet kennen ontberen begrip voor in het
verleden genomen stappen en missen dientengevolge een beeld van mogelijke kansen en
bedreigingen. Het kennen van de historie die heeft geleid naar het begrip ketenzorg maakt aansluiting
bij de belevingswereld van stakeholders mogelijk. Aansluiten bij de belevingswereld van de ander legt
een basis voor goede communicatie. Goede communicatie is essentieel voor ketenzorg. Hierna zullen
in vogelvlucht de trends die tot ketenzorg hebben geleid worden besproken.
In 1983 is in de Nederlandse grondwet vastgelegd dat de overheid ten aanzien van de
volksgezondheid een bevorderingsplicht heeft. Dat houdt in dat zij een kwalitatief goede, over het land
verspreide, financieel bereikbare gezondheidszorg zoveel mogelijk dient te bevorderen.
In de afgelopen decennia is de focus van de overheid niet altijd dezelfde geweest. In de jaren ‘70/’80
was de aandacht vooral gericht op planning, terwijl in de jaren ‘90 de aandacht voornamelijk was
gericht op marktwerking. Steeds is echter kostenbeheersing een constante factor geweest.
In de jaren ’90 is er een start gemaakt met zorgvernieuwing waarbij er een verschuiving heeft
plaatsgevonden van aanbodbeheersing naar vraagbeheersing. De scheiding tussen
financieringsstromen moest worden opgeheven. De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
zou het ‘vervoermiddel’ worden naar een basisverzekering.
De gezondheidszorg is sinds de Structuurnota Gezondheidszorg in 1974 verdeeld in drie echelons.
In het 1 e echelon bevinden zich huisarts, thuiszorg, fysiotherapie en maatschappelijke
dienstverleningen.
In het 2 e echelon bevindt zich de medisch specialistische zorg, intramuraal, ambulant en poliklinisch.
In het 3 e echelon bevindt zich de verpleeghuiszorg, de GGZ en wordt doorverwezen vanuit het 1 e en
2 e echelon.
Bons (2001) schrijft: ‘De gezondheidszorg wordt getypeerd als een gesloten systeem waarin
verschillende subsystemen (voorzieningen) volledig los van elkaar werkzaam zijn. Dit
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 12

systeemtheoretisch denken steunde vooral op het idee dat beheersing van de kosten mogelijk is via
planning en logische ordening van de onderdelen. De cliënt doorloopt getrapt de voorzieningen van
niet gespecialiseerd naar meer gespecialiseerde voorzieningen zoals in een gesloten circuit. In de
periode van het denkbeeld van echelons heeft er een te sterke scheiding plaatsgevonden tussen cure
en care’.
In de jaren ‘80 wordt de gezondheidszorg meer als een open systeem benaderd waarin partijen elkaar
ontmoeten en gaan samenwerken. Het kwaliteitsdenken doet haar intrede en de zorgvraag van de
cliënt vormt het vertrekpunt van denken en handelen. De zorgaanbieder is een volwaardige
gesprekspartner voor de overheid.
Eind jaren ’80 is er een eerste mogelijkheid om buiten de eigen instelling zorg te leveren. Met het
substitutiebesluit verpleeghuiszorg kan er verpleeghuiszorg in het verzorgingshuis geleverd worden.
Het substitutiebeleid groeit door tot 1994. Dan geeft het Staatstoezicht Gezondheidszorg aan dat er
een grotere diversiteit aan voorzieningen moet komen, met nieuwe samenwerkingsvormen om de
aankomende dubbele vergrijzing op te kunnen vangen. De samenwerking spitst zich toe op de
verpleeg- en verzorgingshuizen. Met de Thuiszorg wordt wel intensief samengewerkt, maar er is nog
geen eenheid in denken en er is ook nog geen samenhang te ontdekken. De Thuiszorg zoekt meer
samenwerking met de ziekenhuizen.
In de jaren ’90 ontstaan transmurale zorgprojecten in de sector Verpleging en Verzorging. De
projecten worden door twee of meerdere zorgaanbieders tezamen uitgevoerd. Soms wordt er
samengewerkt met ziekenhuis of GGZ. Met deze transmurale projecten wordt beoogd een
zorgcontinuüm te realiseren met extra aandacht voor Zorg op Maat. De mogelijkheden van alle
partijen worden benut. Dit was weer voor het eerst sinds de jaren ’40, toen was het heel gewoon dat
zorg dichtbij huis werd geleverd. Na de oorlog is de medisch specialist, mede door de technologische
ontwikkelingen, meer afhankelijk geworden van het ziekenhuis als facilitair bedrijf. De schotten die
daarvoor niet bestonden werden opgericht. Er ontstond discontinuïteit in de zorgverlening. Door de
transmurale projecten werden er pogingen gedaan deze schotten weer te slechten.
Eind jaren ’90 groeit het aantal transmurale zorgprojecten en worden meer structurele afspraken
gemaakt. Langzaam gaat transmuralisering over in ketenzorg. Ketenzorg wordt gedefinieerd als “een
samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten, gericht op een specifieke
patiëntencategorie, in tijd gefaseerd”. De zorgprogrammering doet zijn intrede: de zorgvraag van een
bepaalde cliëntengroep staat centraal en de zorg wordt omschreven vanaf het moment van
aanmelding tot en met beëindiging van de zorg. Werkwijzen, procedures en protocollen worden
vastgelegd. Standaardisatie van het zorgproces komt in zicht.
Begin 2000 reikt de keten verder dan zorg. Er wordt een koppeling gemaakt met welzijn en wonen.
De aanleiding tot ketenzorg wordt beschreven in de volgende paragraaf.
High light:
Kennis van de historie is onontbeerlijk voor een goede communicatie tussen de stakeholders van
ketenzorg. Het blijft moeilijk voor de overheid om de kosten van de gezondheidszorg beheersbaar te
houden. De scheiding tussen financieringsstromen wordt vaak verlegd. Er is een doorlopende trend
van aanbod- naar vraagbeheersing. In toenemende mate wordt marktwerking en samenwerking
tussen instellingen gefaciliteerd door de overheid. De laatste tijd is er een koppeling in zicht tussen
wonen welzijn en zorg; het begin van integrale ketenzorg.
3A.1.2. Aanleiding tot ketenzorg
De overheid wil aan de behoefte van de cliënt tegemoet komen door het geven van een grotere
beleidsvrijheid, zodat optimaal ingespeeld kan worden op de wensen van de cliënt. De overheid wil
ook marktwerking en ruimte voor maatschappelijk ondernemerschap waardoor de kosten enigszins
binnen de perken blijven.
In het land gelden verschillende motieven voor ketenzorg. Motieven die ervan uitgaan dat
samenwerking van organisaties in een netwerk leiden tot klantgericht werken en motieven die
redeneren vanuit het aanbod naar de vraag. Zowel organisatorische als zorginhoudelijke motieven
kunnen leiden tot initiatieven om te komen tot ketenzorg (zie ook 8.5.)
ICT geeft gerichte impulsen aan het tot stand komen van zorgketens doordat er een snelle uitwisseling
van relevante informatie kan plaatsvinden en er minder locatiegebonden gewerkt hoeft te worden.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 13

High light:
Marktwerking en ondernemersschap zijn voor de overheid instrumenten om de kosten van de
gezondheidszorg beheersbaar te maken.
Motieven voor ketenzorg komen zowel voort uit het idee dat samenwerking tussen organisaties leidt
tot ketenzorg als uit de redenatie dat de vraag van de klant leidt naar het aanbod.
3A.1.3. Begripsverduidelijking
Ketenzorg is een begrip in het bedrijfsleven, de agrarische sector en de gezondheidszorg binnen en
buiten Nederland. Elke branche/ land hanteert het begrip vanuit haar eigen referentiekader. In deze
paragraaf worden de verschillende achtergronden van het begrip ketenzorg weergegeven. Kennis van
deze achtergronden is belangrijk voor de gezondheidszorg omdat zij van de andere branches, maar
ook andere landen zou kunnen leren en daarmee het begrip ketenzorg scherper kan definiëren. Een
goede definitie van ketenzorg levert de cliënt duidelijkheid op van hetgeen hij/ zij kan verwachten van
het aanbod in ketenzorg.
Het bedrijfsleven
Het begrip keten is ontleend aan het bedrijfsleven, waar het de opeenvolgende stadia van een
productieproces weergeeft en waarbij veelal meerdere locaties of bedrijven betrokken zijn. In het
bedrijfsleven streeft men met een keten een betere beheersing van het totale proces na, wat
concurrentievoordeel geeft naar kwaliteit, kostenreductie en just in time levering aan de klant.
Om met succes te concurreren, in het zich snel ontwikkelende en complexe bedrijfsleven, moet men
competent zijn om een ingewikkelde ketenstructuur te kunnen opbouwen en beheersen.
De agrarische sector
Ook in de agrarische sector is ketenzorg ontwikkeld.
Marktontwikkelingen als een toenemende concurrentie vanuit het buitenland en een sterke drang tot
verbetering en vernieuwing binnen de agrarische sector zijn aan de orde van de dag. Mede daarom
staat ketenzorg volop in de belangstelling. Ketenzorg wordt gezien als een belangrijk en noodzakelijk
hulpmiddel om goed in te kunnen spelen op marktontwikkelingen.
Ketenzorg wordt in de agrarische sector gezien als “de samenwerking tussen opeenvolgende
bedrijven in de agrarische keten” en is een systematische werkwijze die zich kenmerkt door
organisatie van ketensamenwerking, kwaliteitsbeheersing, marktgerichtheid en openheid.
Bij ketensamenwerking zijn twee of meer opeenvolgende schakels (= bedrijven) in een keten
betrokken.
Ketenzorg en natuur staan dicht bij elkaar zo blijkt uit het volgende verhaal:
‘Een grasspriet onttrekt zijn voedsel en water aan de bodem, waardoor het tot een sterke spriet kan uitgroeien. Tot het moment
dat een of andere herkauwer, laten we zeggen een kalfje, het in zijn hoofd haalt de spriet te verorberen. Het kalf moet natuurlijk
ook tot een sterke koe kunnen uitgroeien. Totdat een of ander mensenkind zich aan tafel zet om een hamburger te verorberen
en het kalf verteerd wordt tot natuurlijke mest, hetgeen, vermengd met water, de voedingsbodem is voor een grasspriet. Een
dergelijk systeem is net als een zorgketen, een samenhangend geheel van verschillende organismen. Als een van de
elementen van de keten van mindere kwaliteit is, zal dit doorwerken naar de overige onderdelen van de keten. Als het
grondwater vervuild is en het grasje besmet, zal het kalf ziek worden hetgeen voor de mens verstrekkende gevolgen kan
hebben. Ook is het zo dat zodra een van deze organismen wegvalt, de voedselketen snel opdroogt, zo afhankelijk is men van
elkaar.’
(Bron: plantconsult, 2003)
De gezondheidszorg
Ketenzorg is er op gericht de verschillende interventies voor de cliënt tot een samenhangend en
afgestemd geheel te smeden (Vliet en Munsterman in van der Heu, 2002).
Ketenzorg is een internationaal verschijnsel. In Engeland wordt het concept van shared care
gehanteerd wat min of meer synoniem is voor transmurale zorg waar ketenzorg weer een vorm van is.
Transmurale zorg omvat die vormen van zorg die, toegesneden op de behoefte van de cliënt,
verleend worden op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen
generalistische en specialistische zorgverleners, waarbij er sprake is van een gemeenschappelijk
gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden (Van der Grinten en
Huijsman in van der Heu, 2002).
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 14

Van Vliet & Munsterman (in van der Heu, 2002) onderscheiden transmurale zorg van ketenzorg. Zij
beweren dat de naam ketenzorg pas mag worden gebruikt wanneer er zorg wordt geboden in een
samenwerking tussen drie of meer aanbieders behorende tot verschillende zorgvormen die nauw met
elkaar zijn verbonden. Huijsman en Juch e.a. (in van der Heu, 2002) maken dit onderscheid niet.
Volgens hen zijn ketenzorg en transmurale zorg synoniem.
Shared care wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie met een
gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid. Het betreft vaak doelgroepen die op meerdere
typen zorgverlening zijn aangewezen. Dit alles toegesneden op de behoeften van de cliënt.
Managed care kent meerdere verschijningsvormen (Van Harten, in van der Heu, 2002): managed care
door middel van controle, door middel van coördinatie, door keuzebeperking en met behulp van
financiële prikkels. In managed care vindt aldus een combinatie plaats van financiering en uitvoering
van zorgverlening. Managed care is niet gebonden aan een cliëntengroep maar is gericht op het
coveren van een compleet zorgpakket.
Daarnaast wordt nog de term disease management gebruikt. Dit is gebonden aan cliëntengroepen
met specifieke ziektebeelden en richt zich op de totale zorgketen (preventie, diagnostiek, behandeling
en nazorg) van de betreffende doelgroep.
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (1998) omschrijft ketenzorg als ‘een samenhangend
geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten, gericht op een specifieke patiëntencategorie, in tijd
gefaseerd’.
De Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg (STG, 1997) omschrijft zorgketens als ‘een
gestructureerde samenwerking tussen zorgaanbieders, gericht op het realiseren van een totaalpakket
aan voorzieningen met als doel het waarborgen van een optimale continuïteit van zorg’.
Het Regionaal Patiënten Consumenten Platform verstaat onder ketenzorg “een naadloze aansluiting
tussen de verschillende onderdelen van het zorgproces en zorgvoorzieningen met als uitgangspunt
dat de juiste deskundigheid op het juiste moment wordt ingezet, waarbij een zorg continuüm
gegarandeerd is en de keuzevrijheid van de cliënt gewaarborgd is”.
Schreuder en Boelens (2000) omschrijven zorgketens als ‘een gestructureerde samenwerking tussen
zorgaanbieders waar binnen een totaal pakket van op elkaar afgestemde zorgvoorzieningen wordt
geboden, met als doel het bereiken van een optimale continuïteit van het zorgproces’.
In alle omschrijvingen ligt de nadruk op zorg; wonen en welzijn ontbreken in de omschrijvingen. Ook
ontbreekt de integrale visie op de gebieden wonen, welzijn en zorg. Met de toevoeging van deze
aspecten is vanuit voorgaande omschrijvingen door de scribenten van deze scriptie de volgende
definitie van ketenzorg ontwikkeld:
‘Een gestructureerde samenwerking tussen aanbieders van dienstverlening op het gebied van
wonen, welzijn en zorg, gericht op het realiseren van een totaalpakket aan voorzieningen met
als doel het waarborgen van continuïteit van de dienstverlening, met behoud van enige
keuzevrijheid voor de cliënt’.
Ketenzorg onderscheidt zich van een zorgketen doordat ketenzorg zich richt op een bepaalde
doelgroep en een zorgketen zich richt op meerdere of alle doelgroepen in een regio. Een zorgketen is
altijd juridisch geformaliseerd. Een zorgketen brengt meerdere aanbieders in een organisatie bijeen en
structureert het aanbod zodanig dat het leveren van de ketenzorg het doel vormt. Een zorgketen is
aldus een organisatorisch middel voor het leveren van ketenzorg en geen doel op zich.
High light:
De definitie van ketenzorg luidt voor deze scriptie als volgt:
‘Een gestructureerde samenwerking tussen aanbieders van dienstverlening op het gebied van wonen,
welzijn en zorg, gericht op het realiseren van een totaalpakket aan voorzieningen met als doel het
waarborgen van continuïteit van de dienstverlening, met behoud van enige keuzevrijheid voor de
cliënt’.
Kernitems hierbij zijn: procesbeheersing van- en samenhang/ afstemming en regie in het totaal
aanbod, klanttevredenheid, innovatie, samenwerking, verantwoordelijkheden, markt, kwaliteit en
doelmatigheid/ kostenreductie.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 15

3A.1.4. Betrokken partijen bij ketenzorg
Bij ketenzorg zijn diverse partijen betrokken. De partijen die de grootste rol spelen in de ketenzorg
zoals wij die voor deze scriptie beschrijven zijn de cliënt, de gemeente, de woningbouwvereniging, de
zorgverzekeraar en de zorgaanbieders. Elke partij heeft zijn eigen rol. Inzicht in de rollen levert voor
zowel de cliënt als de ‘aanbieders’ transparantie op en daarmee de mogelijkheid om de te anticiperen
op elkaars verwachtingen.
De cliënt zal in toenemende mate de regie over zijn eigen leven willen behouden. Daartoe zal hij
afhankelijk van zijn leefstijl, leeftijd, opleidingsniveau, vermogenspositie, culturele achtergrond,
levensverwachting, behoefte aan technologie en zorgbehoefte, keuzen maken over hetgeen hij wil
inkopen bij de aanbieders op het gebied van welzijn, wonen en zorg. Hij zal de diensten particulier, in
natura of via een Persoons Gebonden Budget (PGB) inkopen. Met name bij dit laatste kan de cliënt
bepalen bij welke instelling hij de dienst inkoopt en hoeveel hij daarvoor wenst te betalen. Daarbij is
een bepaald serviceniveau vereist, goede informatie over de mogelijkheden en de daarbij behorende
kosten. Waar in vroeger dagen de cliënt zich opstelde als passief gebruiker van de markt, is de cliënt
van nu een actieve, mondige participant in de markt van wonen, welzijn en zorg.
Voor een gemeente geldt dat de politieke kleur van het zittende gemeentebestuur bepalend is voor de
slaagkans van initiatieven op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Gemeenten kunnen veel doen
om vragen van burgers te beantwoorden. Subsidiewegen kunnen verduidelijkt worden, vergunningen
kunnen worden verstrekt, de WVG wordt gestalte gegeven en er kan een centraal punt worden
gecreëerd voor het verstrekken van informatie en advies (de zogenaamde loket functie). Tevens
speelt de gemeente een grote rol op het gebied van welzijnsvoorzieningen. In de nabije toekomst
krijgen gemeenten de regie in de samenhang op lokaal niveau van de keten voor zorg en
ondersteuning, gericht op maatschappelijke participatie. De gemeente wordt daarmee een van de
belangrijkste stakeholders in de keten.
Woningbouwverenigingen zijn in toenemende mate geïnteresseerd in de wensen van de cliënten.
Steeds meer willen zij zich focussen op specifieke doelgroepen met een specifieke wens op het
gebied van wonen. Meeropbrengsten van reguliere woningen worden gebruikt om de meerkosten voor
deze specifieke doelgroepen te kunnen betalen. De scheiding tussen wonen en zorg wordt meer en
meer doorgevoerd. Hierdoor krijgt de samenwerkwerking tussen zorgaanbieders en
woningbouwverenigingen nader gestalte. Voor de woningbouwvereniging is de zorg een
aantrekkelijke partner vanwege het geringe financiële risico door het “groot verbruik”. Woningbouw
verenigingen nemen steeds vaker initiatieven tot het bouwen van levensloopbestendige woningen of
woonzorg zones met zorgwoningen. Een en ander is wel afhankelijk van de financiële draagkracht van
de verenigingen. Hier tussen zijn grote verschillen te signaleren. De rol en de mogelijkheden van een
woningbouwvereniging zijn mede afhankelijk van de gemeente waar men opereert.
De zorgverzekeraar/ het zorgkantoor speelt de rol van zorginkoper ten behoeve van de cliënten. Deze
zorg kan in natura of via PGB worden ingekocht. Ook heeft het zorgkantoor een grote rol bij het
verstrekken van de erkenning voor zorgaanbieders. De zorgverzekeraars zijn veelal gebaat bij het
ontbreken van concurrentie op het gebied van zorg; zij willen graag alle krachten in het spel houden
en de keuzevrijheid voor de cliënt optimaal houden. Zij zijn ook degenen die terughoudend reageren
op monopolyposities van zorgaanbieders. Het zorgkantoor kan helpen bij het vinden van creatieve
oplossingen voor initiatieven die niet een standaard zorgvraag betreffen. Met name initiatieven op het
grensvlak tussen AWBZ en andere financieringsstromen vragen creativiteit (bijvoorbeeld het maken
van een keuze voor zorgvernieuwingsgelden) waarbij kennis van de mogelijkheden van de
zorgkantoren essentieel is.
De aanbieders hebben tot taak te anticiperen op de vraag van de cliënten. Vermaatschappelijking en
extramuralisering zijn de items waarop de zorgaanbieder dient te reageren. Zorgaanbieders dienen
samen met woningbouwverenigingen en gemeenten te zoeken naar nieuwe combinaties van wonen,
welzijn en zorg. Zorgaanbieders dienen er voor zorg te dragen dat hun medewerkers adequaat
kunnen reageren op de vragen van de cliënten. Mede daardoor kunnen professionals cliënten
adviseren bij het stellen van zorg- en begeleidingsvragen(vraagverduidelijking) en het geven van een
antwoord op deze vragen. Voor de bekostiging van het aanbod is goed overleg met het zorgkantoor/
de zorgverzekering en de gemeente onontbeerlijk.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 16

High light:
Om goed te kunnen inspelen op de vragen van de steeds mondiger wordende cliënt, is afstemming en
samenwerking tussen de belangrijkste partners in de keten essentieel. De komende regiefunctie van
de gemeente moet hierbij in het oog gehouden worden omdat daarmee de rollen van de ketenpartners
ten opzichte van nu gaan veranderen.
3A.2.1. Wettelijk kader en relevante regelgeving voor ketenzorg
Bij elke vorm van ondernemen of besturen is het van belang de kaders te kennen die van
overheidswege zijn opgelegd. Organisaties weten daardoor de grenzen waarbinnen zij kunnen
opereren. Maar ook voor cliënten is het belangrijk dat zij hun rechten en plichten kennen.
De overheid streeft er naar de gezondheidszorg om te vormen van een aanbod- naar een vraag-
gestuurd systeem. Tevens wil zij de wetgeving hierop afstemmen.
Van belang hierbij zijn:
1. Financiering via de ziekenfondswet en de AWBZ cq de toekomstige Wet Maatschappelijke
Ondersteuning (WMO), de herziene AWBZ en de basisverzekering;
2. Gezondheidswetgeving waaronder de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
(BIG), de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet bescherming
persoonsgegevens (WBP) en het klachtrecht. Allen zijn belangrijk bij ketenvorming;
3. Bouwregelingen: Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV) bouwmaatstaven Verpleging en
Verzorging (V&V) en Referentiekader bouwkundige infrastructuur, e.d.);
4. Welzijnswetgeving (Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG) en Welzijnswet).
Financiering
De Inspectie voor de ‘Gezondheidszorg schrijft (2003): ‘Zowel de huidige als de toekomstige sectorale
financieringsstructuur staat de ontwikkeling van ketenzorg in de weg. De financiering is tot nu toe
afgestemd op instellingen en hulpverleners’.
Het feit dat de zorg is ondergebracht in twee verschillende wetten, de Ziekenfondswet (ZFW) en de
AWBZ, leidt tot een aantal schotten. De Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ, 2001) heeft vijf
schotten (clusters en problemen) benoemd:
- Verschillen in verzekeringsproblematiek (eigen bijdrage, risico voor verzekeraar,
poortwachterfunctie van respectievelijk huisarts en Regionaal Indicatie Orgaan (RIO));
- Knellende aanbodregulering (bijvoorbeeld: het ziekenhuis mag geen thuiszorg leveren);
- Domeinstrijd en cultuurverschillen (verschillen in werkstijlen, cliëntpopulaties en omgangsvormen);
- Schotten met aanpalende stelsels (bijvoorbeeld ZFW en AWBZ in relatie tot de Wet
Voorzieningen Gehandicapten en maatschappelijk werk);
- Schotten op de arbeidsmarkt (verschillen in arbeidsvoorwaarden).
Het huidige stelsel is aldus niet ingericht op een cliëntgeoriënteerde zorg waarbij meerdere
instellingen en hulpverleners zijn betrokken (zie ook hoofdstuk 6.). Alhoewel in sommige gevallen
projectfinanciering mogelijk is, staat het ontbreken van structurele gelden de continuïteit van zorg in
de weg.
In het regeerakkoord 1998-2002 is het doel gesteld inzicht te krijgen in de belemmeringen voor
transcompartimentaal werken. Hiertoe zijn begin 2000 twee regio’s aangewezen om een experiment
uit te voeren. In hoofdstuk 6 zal hierop verder worden ingegaan.
De zorgvernieuwingsgelden op lokaal/ instellingniveau zijn per 2004 opgeheven; de
zorgvernieuwingsgelden voor de V&V sector als geheel worden gebundeld. Daarnaast maken de
opgelegde bezuinigingen dat er binnen het huidig stelsel veelal geen mogelijkheden meer zijn om
ketenzorg op te nemen in de reguliere verstrekking.
Omdat de zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn gesteld voor de kwaliteit van de ingekochte zorg
zouden zij een belangrijke rol kunnen spelen bij de vorming van ketenzorg. Omdat echter in 2006 de
Wet Maatschappelijke Ondersteuning op stapel staat, waarbij gemeenten een belangrijke rol gaan
spelen in de toekenning van (huishoudelijk) verzorging en begeleiding is een centrale regie vanuit het
zorgkantoor lastiger geworden.
De regie komt te liggen bij de gemeenten. Op deze wijze wordt een samenhang beoogd in
voorzieningen op lokaal niveau op het gebied van wonen, werken, communiceren en bewegen. De
gemeente is straks de onomstreden regisseur van keten voor zorg en ondersteuning, gericht op
maatschappelijke participatie.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 17

Met deze regiefunctie kunnen er condities ontstaan voor verantwoord kostenmanagement
(gemeentefonds met aanvullend verzekering op particuliere basis). Ook de indicatiebeoordeling en
zorgtoewijzing zal onder verantwoordelijkheid van de gemeente komen te liggen (RVZ, 2003).
Gezondheidswetgeving:
De ziektekostenverzekeringen in Nederland zijn, zoals beschreven in 3.A.1.1., te verdelen in drie
compartimenten.
Binnen het 1 e compartiment valt alle dure, onverzekerbare en langdurige zorg. Deze zorg is verzekerd
via de AWBZ. Het 2 e compartiment bevat acute medische zorg (ziekenhuis, huisarts, apotheek e.d.).
Deze zorg is verzekerd via de ZFW, publiekrechtelijke verzekeringen en de wet
ziektekostenverzekeringen voor ambtenaren, particuliere verzekeringen en de Wet op de Toegang tot
Ziektekostenverzekering (WTZ). Binnen het 3e compartiment valt alle overige zorg zoals klasse
verzekering, alternatieve geneeswijzen en dergelijke.
Nadeel van deze compartimentering is de strikte scheiding in compartimenten. Soepele overgangen
ontbreken waardoor deze een belemmering zijn voor ketenzorg.
De wet BIG schept een basis voor bevoegd- en bekwaamheden van professionals in de zorg. Helaas
laat de toets op herregistratie voor alle betrokken professionals met uitzondering van artsen en
fysiotherapeuten, op zich wachten waardoor een kwaliteitswaarborg niet objectief kan worden bereikt.
Ook is de BIG niet geldig voor alle zorgverleners waardoor slechts een gering positief effect uitgaat
van deze wet.
De WGBO geeft houvast hoe moet worden omgegaan met informatieverstrekking, de vereiste
toestemming van cliënten voor behandeling en dossiervorming. De wet draagt bij aan de
cliëntgerichtheid en protocollering van de zorgverlening en draagt daarmee haar steentje bij aan het
profiel van de ketenzorg. Dit met uitzondering van de individuele geheimhoudingsplicht uit de WGBO
die in het kader van ketenzorg een probleem kan opleveren.
Evenals de individuele geheimhoudingsplicht uit de WGBO is ook de toegang tot en uitwisseling van
cliëntgegevens voor zorgverleners een knelpunt wanneer de Wet Bescherming Privacygegevens
(WBP) in acht genomen wordt.
Het klachtrecht voorziet alleen in de behandeling van klachten tegen individuele aanbieders van zorg
of dienstverlening. Dit kan er toe leiden dat over een probleem in de keten door meerdere
klachtencommissies een verschillende uitspraak gedaan kan worden. Dit is uiteraard ongewenst.
Tot slot is er de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Deze wet zal er, tezamen met het kwaliteitssysteem
dat vastgelegd dient te worden tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zodat de kwaliteit getoetst
en geborgd kan worden, voor zorgen dat de geboden zorg voldoet aan de normen die met de cliënt
(en organisaties) zijn afgesproken.
Bouwregelingen
Bij bouwprojecten dient rekening gehouden te worden met de Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV).
Deze wet is een instrument voor kostenbeheersing in de gezondheidszorg doordat via deze wet de
capaciteit voor de intramurale sector door de overheid beheerst wordt. De WZV heeft tot doel om tot
een doelmatig stelsel van intramurale voorzieningen te komen waarbij planning het instrument is.
In de bouwmaatstaven Verpleging en Verzorging door het Bouwcollege wordt antwoord gegeven op
de vraag welke bouwkundige voorzieningen ten behoeve van zorg en wonen nodig zijn, los van
verschillen in wetgeving en/ of financieringsmogelijkheden. De maatstaven zijn voornamelijk
intramuraal gericht maar gelden ook voor semi-murale voorzieningen. De zorg kan worden geboden
op twee manieren: scheiden van wonen en zorg en koppeling van wonen en zorg. Bij het scheiden
van wonen en zorg worden woningen buiten de WZV tot stand gebracht. Het bouwcollege hanteert de
maatstaven krachtens de WZV. Het betreft alle verstrekkingen zoals genoemd in de AWBZ (de
zeven functies) die afzonderlijk of in combinatie kunnen worden aangeboden. Tevens kunnen
investeringen gepleegd worden voor bepaalde voorzieningen en aanpassingen die een aantoonbaar
onderdeel vormen van de zorginfrastructuur (exclusief WVG aspecten).
Uitgangspunt bij het ‘Referentiekader bouwkundige infrastructuur bij scheiden van wonen en zorg
Sector Verpleging en Verzorging’ (Bouwcollege) is dat voldoende onderzoek is gedaan naar de
zorgvraag binnen de betreffende buurt of wijk. Ook sociale voorzieningen kunnen worden
meegenomen in het nieuwe ontwerp, al worden bestaande voorzieningen wel meegenomen in de
uiteindelijke beoordeling. Het betreft ten alle tijden: dienstverlening, verpleging (in combinatie met
toezicht) en verzorging.
Naast genoemde wet en maatstaven dient met nog veel andere maatstaven rekening gehouden te
worden. We kunnen hierbij denken aan het signaleringsrapport ICT en de bouwkundige infrastructuur,
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 18

ouwkostennota, normen voor ouderenwoningen e.d. De grote hoeveelheid van regelingen maakt
bouw in de keten van wonen, welzijn en zorg er niet overzichtelijker op. Specialistische kennis op het
gebied van de bouwregelingen is vereist bij het verkennen van de mogelijkheden.
Welzijnswetgeving:
De welzijnswetgeving is op hoofdlijnen samengevat in 2 wetten: de WVG en de Welzijnswet.
Met de komst van de WVG op 1 april 1994 hebben gemeenten de zorgplicht gekregen voor het
verlenen van woonvoorzieningen, vervoersvoorzieningen en rolstoelen aan in de gemeente
woonachtige gehandicapten voor de deelneming aan het maatschappelijk verkeer.
De zorgplicht heeft zodoende betrekking op het wegnemen of verminderen van de beperkingen die
gehandicapten ondervinden op het gebied van wonen en het zich binnen en buiten de woning
verplaatsen.
De welzijnswet vormt een onderlegger voor de gezamenlijke inspanning van de overheden op
maatschappelijk en sociaal-cultureel terrein in samenwerking met het particulier initiatief en andere
betrokkenen. De wet heeft tot doel de ontplooiingsmogelijkheden van mensen te vergroten en hun
zelfredzaamheid alsmede hun deelname aan de samenleving te stimuleren om te voorkomen dat
mensen in een achterstandspositie geraken. De wet is van toepassing op het brede spectrum van het
welzijnsbeleid (van jeugd tot ouderen).
Ross, staatssecretaris VWS, spreekt bij de behandeling van de begroting 2004 als volgt: ‘Wanneer
mensen een chronische zorgbehoefte hebben, is er voor hen het recht op zorg. De AWBZ geeft
uitdrukking aan de solidariteit met de meest zwakken in onze samenleving. Vermaatschappelijking is
het hoogste goed. Vermaatschappelijking vraagt meer dan alleen zorg, ook welzijn, activiteiten en
ontmoeting zijn essentiële onderdelen. Hier ligt het raakvlak tussen lokale agenda en de AWBZ’.
Voor 2006 staat daarom de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) op stapel. De
verantwoordelijkheid voor een vangnet voor de medisch georiënteerde zaken komt hierin samen met
de WVG en de Welzijnswet. Begin 2004 wordt bekend hoe de inhoudelijke contouren van de WMO er
uit zien en hoe deze zich verhoudt tot de AWBZ. Het is de bedoeling dat deze wet onder
verantwoordelijkheid gaat vallen van de lokale gemeenten. Zij worden verantwoordelijk gesteld voor
voorzieningen die ingaan op de behoeften van de burgers. Er dient nog duidelijk beleid gemaakt te
worden over de exacte verantwoordelijkheden van de gemeenten in deze. Onduidelijk is nog welke
inhoud de Wet Maatschappelijke Ondersteuning zal krijgen en of deze, inclusief de WVG en de
Welzijnswet, een bijdrage kan leveren aan de ontschotting in de ouderenzorg.
High light:
De financiering van het aanbod is aan grote wisselingen onderhevig, zowel qua budget als qua regie.
De Gezondheidswetgeving is niet geheel ingespeeld op de actuele ontwikkelingen in de ketenzorg;
BIG, WGBO, WBP en klachtrecht kennen belemmeringen bij het hanteren ervan in de ketenzorg. De
grote hoeveelheid regelingen op het gebied van bouw in de keten van wonen, welzijn en zorg is
onoverzichtelijk en vraagt specialistische kennis. Onduidelijk is nog welke inhoud de Wet
Maatschappelijke Ondersteuning zal krijgen en of deze, inclusief de WVG en de Welzijnswet, een
bijdrage kan leveren aan de ontschotting in de ouderenzorg.
3A.2.2. Profiel voor ketenzorg
Het is van wezenlijk belang om criteria te ontwikkelen waaraan ketenzorg moet voldoen die SMART
(Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Resultaatgericht en Tijdsgebonden) zijn geformuleerd. Wanneer
deze criteria zijn geformuleerd op basis van zowel behoeften van de klant als van de aanbieder, kan
ketenzorg, die aan deze criteria voldoet, meerwaarde hebben voor beiden.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (2003) heeft een rapport uitgebracht over ketenzorg bij
chronisch zieken’. Voor de beoordeling van ketenzorg heeft de inspectie een profiel van ketenzorg
ontwikkeld dat als toetsingskader kan worden gebruikt. De inspectie weegt in haar werk zowel de
eisen vanuit de overheid als de veldnormen (cliënt, professionals, organisaties) mee. Zij beoordeelt
het geheel mede afhankelijk van ernst en redelijkheid. Het profiel kan mede hierdoor gezien worden
als weergave van de behoeften van de klant en de organisatie (inclusief professionals).
De belangrijkste items die bij ketenzorg aan de orde zijn, zijn een gezamenlijk plan waarin is
vastgelegd wie eindverantwoordelijk is én gemeenschappelijke protocollen.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 19

Alle aspecten en criteria zijn geabstraheerd, eveneens toepasbaar op de elementen wonen en welzijn.
Immers waar zorg staat genoemd kan ook gelezen worden wonen of dienstverlening. Waar patiënt
staat vermeld kan ook cliënt of klant worden gelezen.
Daarmee biedt het een breder handvat dan alleen een toetsingskader voor de inspectie. Het model
biedt in zijn concretisering van behoeften ook een toetsingskader voor zowel de aanbieder als de
klant.
Het profiel kent negen aspecten met bijbehorende criteria:
(Zorg) aspect Criteria
Toegankelijkheid van de zorg. 1. Ongehinderde in- en doorstroom voor
patiënten;
2. Afspraken over wachttijden b.v. conform
Treeknormen;
3. Bereikbaarheid en beschikbaarheid van de
zorg.
Patiëntgerichtheid. 4. Informed consent met het zorg-/ behandelplan;
5. Afstemming van de voorlichting aan patiënten;
6. Evaluatie van de patiënttevredenheid;
7. Inbreng patiënten (organisaties) bij
afstemmingsafspraken.
Zorginhoud. 8. Gezamenlijke zorgvisie;
9. Gemeenschappelijk zorgplannen;
10. Gezamenlijke (multidisciplinaire) protocollen;
11. Handelen conform multidisciplinaire afspraken.
Bekwaamheid/ deskundigheid. 12. Op ketenzorg gerichte en onderling afgestemde
opleiding, bij- en nascholing.
Afbakening taken en verantwoordelijkheden. 13. Schriftelijk vastgelegde afspraken over
taakverdeling en coördinatie;
14. Bekendheid met elkaars taken en
bevoegdheden.
Toegankelijkheid dossiergegevens. 15. Benodigde dossiergegevens zijn op het
geëigende moment beschikbaar voor alle
professionals betrokken bij ketenzorg, met
behoud van de privacy van de patiënt.
Kwaliteitsbewaking van de zorgketen. 16. Gemeenschappelijke klachtenprocedure;
17. Gemeenschappelijke registratie van fouten en
calamiteiten;
18. Gezamenlijk patiëntenoverleg;
19. Structurele evaluatie van de
afstemmingsafspraken.
Wet- en regelgeving. 20. Geen belemmeringen voor continuïteit van
ketenzorg.
Financiering. 21. Geen belemmeringen voor continuïteit van
ketenzorg.
Figuur 3.1. (Bron: IGZ, Ketenzorg bij chronisch zieken, 2003)
High light:
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft een profiel vastgesteld voor de beoordeling van
ketenzorg waarbinnen zorgaspecten met bijbehorende toetsingscriteria worden beschreven. Een
gemeenschappelijk zorgplan met bijbehorende verantwoordelijkheden en gemeenschappelijke
protocollen zijn de belangrijkste items. De aspecten en criteria kunnen tevens worden toegepast op de
begrippen welzijn en wonen en kunnen daarmee eveneens dienen als toetsingskader voor de klant en
de aanbieder.
3A.2.3. Juridische modellen voor ketenzorg
Bij ketenzorg is het van belang goed af te spreken wie de regie voert over de keten, wie
verantwoordelijk is voor welke onderdelen en wie bevoegd is tot het stellen van doelen, het nemen
van besluiten en het in gang zetten van (markt)ontwikkelingen. Het kader waarbinnen dit gebeurt kan
worden vastgelegd in juridische modellen. Een bewuste keuze voor een bepaald model schept
duidelijkheid in de grenzen van de betrokken partijen.
Er zijn diverse juridische modellen voor ketenzorg te onderscheiden die hierna kort worden behandeld.
Zelfstandig ontwikkelen van ketenactiviteiten:
Een organisatie kan er voor kiezen om de belangrijkste activiteiten uit de keten in eigen beheer uit te
voeren om diverse redenen:
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 20

• Garantie van een bepaalde input;
• Behoud van de volledige winst;
• Afschermen van de eigen expertise/ technologie tegen concurrenten;
• Verkrijgen van nieuwe kennis en vaardigheden;
• Verkrijgen van synergie effecten.
Als nadeel kent het zelfstandig ontwikkelen van ketenactiviteiten dat het dermate hoge kosten met
zich mee kan brengen dat concurrentievoordeel teniet wordt gedaan. Dit kan komen door gebrek aan
ervaring bij innovaties of beperkte schaalomvang.
Holding of fusie
Het vormen van een holding of het realiseren van een fusie kan er toe leiden dat alle schakels in een
keten ter beschikking komen te staan onder een centrale regie.
Een holding of fusie kan een geschikt middel zijn om:
• Snel over de benodigde expertise te kunnen beschikken;
• Snellere integratie te kunnen bewerkstelligen;
• Optimale controle over de keten te verwerven;
• Potentiële concurrenten uit te schakelen;
• Kosten te reduceren;
• Meer macht te krijgen en daardoor beter te kunnen onderhandelen en processen te beheersen.
Als nadeel kan gelden dat soms ook organisatieonderdelen overgenomen dienen te worden die
minder relevant zijn voor de keten of die onvoldoende rendement met zich meebrengen.
Halverwege de jaren negentig was er sprake van horizontale integratie en fusie. Motief daarvoor was
het versterken van de onderhandelingspositie en het behalen van doelmatigheidswinst. De tweede
grote fusie beweging startte aan het eind van de jaren ’90 en loopt nog steeds door. Motief voor deze
beweging is vooral het kunnen leveren van het integrale pakket aan zorg en het garanderen hiervan
door centraal te regisseren (vooral bij verticale integratie en fusie).
Holdings kenmerken zich tot op heden nog veelal tot sector georiënteerde productgroepen/
organisatieonderdelen die overeenkomstige bronnen van inkomsten hebben (bijvoorbeeld alleen
AWBZ zorg). Een aantal holdings is gestart met een ‘particuliere poot’, echter er is dan een overlap in
het aanbod met het aanbod in de gesubsidieerde of premiegefinancierde ‘poot’. De laatste
ontwikkelingen in holdings gaan gepaard met uitbreidingen van het dienstenaanbod in de richting van
aanverwante, meer sectorvreemde, wel aan de doelgroep gerelateerde producten, zoals
kinderdagverblijven.
Netwerkvorming (transactienetwerken en besturingsnetwerken)
Bij netwerkvorming vindt samenwerking plaats op basis van niet vrijblijvende afspraken.
Netwerkorganisaties zijn strategische allianties (virtuele organisaties) zonder een eigen
rechtspersoon of financiering. Samen ontwikkelt men een keten waarbij de participanten een gedeelde
verantwoordelijkheid hebben voor het functioneren van de gehele keten.
De bindende afspraken zijn afhankelijk van de gestelde doelen waardoor we transactie netwerken en
besturingsnetwerken kunnen onderscheiden. Bij transactie netwerken worden afspraken gemaakt
op het gebied van specifieke werkzaamheden, een deelgebied van de organisatie. Denk bijvoorbeeld
aan maaltijdvoorzieningen, of uitleenartikelen. Behoud van zelfstandigheid is expliciet. Bij
besturingsnetwerken kunnen we denken aan de ontwikkeling van zorgketens, dit is veel omvattender
ook al kan elke organisatie zelfstandig blijven werken. De keten heeft echter wel een impact op de
betrokken organisaties als geheel.
Tevens kan onderscheid worden gemaakt in horizontale en verticale netwerkorganisaties. Een
horizontale netwerkorganisatie betreft schaalvergroting door middel van integratie met gelijksoortige
aanbieders, dus binnen de zorg: thuiszorg of verpleging of verzorging, binnen de woningbouw of
binnen de lokale overheid. Bij een verticale netwerkorganisatie vindt schaalvergroting plaats door
middel van integratie met complementaire aanbieders, dus zorg, woningbouw en lokale overheid.
Bij een netwerkorganisatie is het aantal deelnemers meestal beperkt. Het netwerk is vaak gericht op
de ontwikkeling van één product en men handelt met bekende middelen en kennis. Netwerken zijn
vaak stabiel omdat ze gericht zijn op duidelijke afspraken.
Inter-organisationele verbanden.
Warren (in Bons 2001) onderscheidt een drietal typen van organisationele verbanden: coalitie,
federatie en unitair verband.
Bij een coalitie werken onafhankelijk organisaties ad hoc en informeel met elkaar samen om
specifieke doelen te bereiken. Er zijn geen formele besluitvormingsprocedures, geen bevoegdheden
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 21

en geen arbeidsverdeling. Bij een federatie is er een zekere formalisering van procedures en
organisatorische voorzieningen voor gezamenlijk besturing. Beslissingen van de federatieve top
moeten door de lidorganisaties geratificeerd worden. Bij een unitair verband, ten slotte, zijn de
afzonderlijke organisaties ondergeschikt aan een centraal gezag.
Strategische allianties
Een van de belangrijkste kerncompetenties van een hedendaagse organisatie is het doelgericht en
flexibel aangaan van samenwerkingsverbanden met een grote verscheidenheid aan organisaties. Er
wordt minder gestreefd naar het realiseren van specifieke doelen dan naar het creëren van nieuwe
mogelijkheden, bijvoorbeeld op het gebied van bundeling van complementaire goederen en diensten.
Dit alles om concurrentievoordeel te realiseren in een snel veranderende markt.
Bij een strategische alliantie is het aantal participanten meestal groot. Bij strategische allianties is
men gericht op innovatie en complexe systemen. Zij zijn veelal instabiel en moeilijk beheersbaar.
High light:
De diverse modellen geven verschillen aan op de gebieden regie, afspraken, verantwoordelijkheden,
bevoegdheden, besluitvorming, ontwikkelmogelijkheden, marktwerking en doelen. Afhankelijk van het
te bereiken resultaat zal een model gekozen kunnen worden.
3A.2.4. Organisatorische modellen voor ketenzorg
Weermeijer en Van Zijp (in Bons 2001) beschrijven het begrip ketenmanagement als een ontwikkeling
van afstemming en samenwerking. Ketenmanagement richt zich op de knooppunten die tussen de
verschillende entiteiten worden gelegd. Bij ketenmanagement gaat het erom duidelijkheid te verkrijgen
hoe processen op welke wijze moeten lopen en wie wat doet en waarom.
Ketenmanagement zegt dus nog niets over de regie. Het veld zal vanzelf aangeven door welke
partij(en) de aansturing wordt georganiseerd.
Er zijn door Bodes J. de Vries (in Bons 2001) drie vormen van ketenmanagement beschreven zoals
deze worden toegepast in het bedrijfsleven:
• het transformatiemodel;
• het functionele model;
• het waardeketenmodel.
Voor het bewust voeren van ketenmanagement en daarmee grip te houden op het proces en de rollen
die een ieder daarbij heeft is het voor betrokken organisaties van belang een duidelijke keuze te
maken voor één van de drie modellen.
Het transformatiemodel
Bij het transformatiemodel gaat men er van uit dat het proces dat uiteindelijk leidt tot het product dat
de cliënt afneemt opgebouwd wordt uit een aantal volgordelijke stappen; met andere woorden de
verschillende subproducten (grondstoffen) worden getransformeerd tot het uiteindelijk product.
De diverse transformaties of bewerkingen zijn schakels in een keten. Logistiek is van het grootste
belang om de diverse schakels zo nauw mogelijk aan elkaar te koppelen.
Bij het transformatiemodel in de zorg gaat het bijvoorbeeld om het oplossen van wachttijden,
verkeerde bedden, etc. Het transformatiemodel is echter ook van toepassing in de keten van wonen,
welzijn en zorg. Immers een cliënt met een Cerebro Vasculair Incident (CVA) die behoefte heeft aan
lichamelijke zorg thuis, heeft vaak ook aanpassingen in zijn huis nodig om goed te kunnen
functioneren (verhoogd toilet, geen drempels, etc). Maar ook zijn behoeften aan deelname aan
maatschappelijk activiteiten (bijvoorbeeld dagopvang) is van essentieel belang. Pas wanneer al deze
subproducten volgordelijk zijn geleverd (eerst het huis in orde, dan de lichamelijk verzorging en
vervolgens deelname aan de dagopvang) is er sprake van een acceptabel eindproduct voor de cliënt.
Kenmerken van het transformatiemodel:
• De stappen/ fasen zijn opeenvolgend;
• Het model leent zich voor logistieke analyse en integraal kwaliteitsbeheer voor een of meerdere
organisaties;
• De schakels kunnen zowel in een horizontale keten als in een verticale keten verlopen;
• De centrale regie is niet direct aanwijsbaar.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 22

Het functionele model
Bij het functionele model staat het optimaliseren van het bestaande aanbod, dan wel het realiseren
van een nieuw aanbod door het bundelen van activiteiten centraal. Organisatorische onderdelen of
stadia van productontwikkeling zijn onder te brengen in afzonderlijke organisaties. Zo kunnen de
schakels ‘onderzoek en ontwikkeling, productie, marketing en distributie’ in afzonderlijk organisaties
zijn ondergebracht. Afstemming en coördinatie van de activiteiten in de diverse schakels staan
centraal. Marketing en onderzoek/ ontwikkeling staan bijvoorbeeld in voortdurende afstemming tot
elkaar.
Kenmerken van het functionele model:
• De focus ligt op productontwikkeling;
• De schakels kunnen door meerdere organisaties worden uitgevoerd, maar er is altijd een centrale
regie;
• het model is het best toepasbaar op een projectorganisatie.
Het waardeketen model
Bij het waardeketen model staat meerwaarde centraal. Het gaat om meerwaarde voor de cliënt maar
ook om het feit dat deze meerwaarde door anderen moeilijk is na te bootsen. Dit is van belang bij
marktwerking en concurrentie. Centrale gedachte is dat de competitieve kracht van een organisatie
berust op het vermogen om niet alleen specifieke activiteiten te ontplooien maar dit ook in samenhang
te doen die een specifieke meerwaarde oplevert.
Kenmerken van het waardeketen model zijn:
• Elke activiteit dient meerwaarde te hebben;
• De focus is effectiviteit, efficiency en concurrentievoordeel;
• Er is een meetbaar resultaat; de marge die een cliënt bereid is te betalen is, in relatie tot de
geleverde kwaliteit, het doel;
• Het model is een combinatie van het transformatie- en functionele model;
• Het model bevat ondersteunende activiteiten die al dan niet opeenvolgend zijn;
• Het model is gericht op de afzonderlijke organisaties.
Het waardeketen model komt nadrukkelijker in de aandacht in 3B.2.1.
High light:
Er zijn drie organisatorische modellen voor ketenzorg te onderscheiden: het transformatiemodel, het
functionele model en het waardeketen model. Bij het transformatiemodel gaat het met name om
opeenvolgende stappen (horizontaal of verticaal), logistiek en kwaliteit en het ontbreken van een
centrale regie. Bij het functionele model gaat het om productontwikkeling, centrale regie en
projectorganisatie. Het waardeketen model is een combinatie van het transformatie- en het functionele
model.
3A.3.1. Fasen bij ketenvorming
Ketenvorming kent verschillende fasen die op zichzelf kunnen staan of achtereenvolgens kunnen
worden doorlopen. Er worden nieuwe grenzen getrokken die aangeven waar het ketenzorg traject
begint en waar het ophoudt. Het trekken van grenzen is nodig om het traject bestuurbaar te houden.
Ackerman (in van der Heu, 2002) onderscheidt drie fasen waarbinnen het proces van ketenvorming
zich binnen een organisatie of tussen organisaties kan voltrekken: verbetering, transitie en
transformatie van het proces. Elke fase kent haar eigen doel. Een bewuste keuze voor een te behalen
doel wijst vanzelf een weg waarlangs dit doel is te behalen voor betrokken organisaties.
Onder verbetering wordt het verbeteren van de afstemming binnen of tussen bestaande organisaties
(ofwel schakels in de keten) verstaan. Hierbij houdt elke schakel haar eigen takenpakket,
verantwoordelijkheid en bevoegdheid. Echter, losse elementen vragen verbinding; afstemming is
hierbij daarom het meest voor de hand liggende coördinatiemechanisme.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 23

Verbetering Verbetering
Verbetering van het proces (Juch,2000)
Bij transitie blijven instellingen bestaan, maar verschuiven de functies van instellingen. De
organisatorische inbedding van hetzelfde proces verandert (bijvoorbeeld een verpleegunit in een
verzorgingshuis).
De ontstane samenwerking tussen de schakels in de keten door transitie heeft echter niet tot gevolg
dat het afstemmen van de zorg tussen de instellingen en organisaties onnodig is. Ook hier is
afstemming hét coördinatiemechanisme.
Transitie Transitie
Transitie van het proces (Juch,2000)
Het meest ingrijpende veranderingsproces is transformatie. Het proces wordt opnieuw vormgegeven
vanuit het perspectief van de cliënt zonder rekening te houden met instellingsmuren. Afstemming van
en samenwerking tussen instellingen en organisaties blijft nodig. Als coördinatiemechanisme is hierbij
standaardisatie van werkprocessen en vaardigheden het meest effectief.
Dit laatste veranderingsproces sluit het meest aan bij een letterlijke betekenis van keten in ‘de dikke
van Dale’: een keten betekent ‘geleidende delen die een stroomkring vormen; geen deel is meer zijn
individuele zelf, elk onderdeel is doordrenkt van de invloed van de ander waardoor er een
energielading ontstaat’.
Herontworpen proces
Transformatie van het proces (Juch, 2000)
High light:
Ketenvorming kent verschillende fasen: verbetering, transitie en transformatie. Deze fasen kunnen op
zichzelf staand worden vormgegeven of achtereenvolgens. Bij verbetering behoudt elke organisatie
haar eigen takenpakket, verantwoordelijkheid en bevoegdheid. Bij transitie verschuiven de functies
van instellingen maar instellingen blijven wel bestaan. Bij transformatie verdwijnen de
instellingsmuren; het proces wordt opnieuw vormgegeven.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 24

3A.3.2. Sturingsniveaus bij ketenzorg
Bomhof en Peters (2003) schrijven: ‘Ketenzorg berust op samenwerkingsverbanden van instellingen
die niet strikt zijn gestructureerd. Dit maakt dat ketenzorg niet stabiel genoemd kan worden. Toch is
het voor organisaties van belang dat er een stabiel proces op gang komt om ketenzorg te realiseren.
Daarom moet er meer duidelijkheid komen over de taken, verantwoordelijkheden en de coördinatie
binnen ketens voor cliënten met een meervoudige vraag. Bij sturing van ketens gelden geen
hiërarchische spelregels. Ketenzorg gedijt niet in een systeem van command & control. Planmatige
en centralistische sturing werkt verkokering en bureaucratie in de hand’.
Een keten functioneert als een zelfsturend en zelflerend systeem waarbij de cliënt uitgangspunt moet
zijn. Er moet wel regie zijn die dient als smeerolie in de keten. De regisseur dient inzicht, overzicht en
een voortdurende aandacht voor samenwerking te hebben. Daarnaast moet de regisseur letten op de
maatschappelijke en politiek- bestuurlijke omgeving van de keten. Vertrouwen, communicatie en visie
zijn hierbij essentieel. De regisseur dient de zelfverantwoordelijkheid van ketenpartners te sturen en te
stimuleren. Daarbij dient aandacht te zijn voor de vormgeving van netwerken, het maken van
afspraken en het delen van kennis en ervaring.
Er moeten onderlinge afhankelijkheden tussen partners zijn als voorwaarde voor ketenvorming en
deze afhankelijkheden dienen productief gemaakt te worden.
In het proces van ketensturing is het maken van afspraken belangrijk. Er worden hierbij drie niveaus
onderscheiden:
• Strategisch;
• Tactisch;
• Operationeel.
Op het strategisch niveau worden de alternatieven bekeken die richtinggevend zijn voor de
organisatie. Dit is bijvoorbeeld een keuze tussen cliënt- of productgericht produceren, bijvoorbeeld de
mate waarin de wensen van de cliënt in de eisen van de productie kunnen worden ingepast. Op dit
niveau worden algemene bereikbare doelen beschreven zonder dat de tijdsperiode waarbinnen dit
gebeurt overzien wordt. Op het tactisch niveau houdt men zich bezig met het inkleuren van het op het
strategisch niveau gekozen traject. De keuze bijvoorbeeld om cliëntgericht te produceren heeft
gevolgen voor de organisatie. Op dit niveau tracht men de voorwaarden te scheppen om bijvoorbeeld
de vereiste flexibiliteit die cliëntgericht produceren vereist, te verwezenlijken. Concrete doelstellingen
die binnen een bepaalde tijd bereikt moeten worden, worden geformuleerd. Op het operationele
niveau past men de door de eerste twee niveaus geformuleerde doelstellingen toe in de praktijk.
Taken en middelen worden toegewezen. Dit gebeurt meestal met een korte planningstermijn. Alle
activiteiten moeten tot in detail worden begeleid.
Bomhof en Peters (2003) omschrijven welke afspraken op elk van de niveaus gemaakt dienen te
worden. Op strategisch niveau dienen bindende afspraken gemaakt te worden op het niveau van de
keten waarin alle organisaties in de keten de uitgangspunten voor samenwerking en regie vastleggen:
het samenwerkingsconvenant. Op tactisch niveau dienen afspraken tussen partners te worden
gemaakt over de producten of diensten die worden afgenomen, onder welke voorwaarden en over
welke periode: deze afspraken worden vastgelegd in leverancierscontracten. Op het operationele
niveau worden er afspraken gemaakt over de communicatie, kwaliteitsverbetering en informatie
uitwisseling. Dit zijn zogenaamde werkafspraken.
De samenhang en wisselwerking tussen deze drie niveaus is cruciaal. Een situatie van ‘drukte’ aan de
top en stilte op de werkvloer of vice versa dient vermeden te worden. Hulpverleners ‘maken de keten’;
de strategische top van een organisatie schept de voorwaarden.
High light:
Ketenzorg gedijt niet in een systeem van command & control. Regie is essentieel, evenals
wederzijdse afhankelijkheid. Afspraken dienen gemaakt te worden op strategisch, tactisch en
operationeel niveau. De samenhang en wisselwerking tussen deze drie niveaus is cruciaal.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 25

3A.3.3. Vormen van en randvoorwaarden waaronder coördinatie kan plaatsvinden
Bij samenwerking is het altijd zo dat activiteiten met elkaar verbonden worden. Wanneer deze
verbinding niet gestructureerd plaatsvindt is er kans op chaos. Bij chaos wordt het overzicht verloren
en daarmee ontstaat er een bedreiging voor de samenwerking: loslating. Organisaties hebben er dus
belang bij dat samenwerking gestructureerd verloopt. Structurering kan via verschillende manieren
plaatsvinden. In deze paragraaf wordt met name coördinatie als structureringsmechanisme
behandeld. Mintzberg (in Crasborn en Sales, 1998) en Kenis (2003) hebben elk hun eigen
benadering van het begrip coördinatie. Mintzberg richt zicht op vormen van coördinatie en Kenis richt
zich op voorwaarden van coördinatie. Beide benaderingen vullen elkaar aan en kunnen regisseurs
van ketenzorg helpen bij het hanteerbaar maken van de materie.
Het koppelen van de verschillende activiteiten binnen een keten wordt vaak benoemd als
samenwerking. Mintzberg (in Crasborn en Sales, 1998), geeft vanuit een organisatiekundige optiek
aan dat elke georganiseerde menselijke activiteit twee fundamenteel verschillende en tegenstrijdige
eisen doet ontstaan: de verdeling van de werkzaamheden en de coördinatie van deze
werkzaamheden. Mintzberg onderscheidt zes fundamentele vormen van coördineren:
1. Onderlinge afstemming: hierdoor wordt coördinatie verkregen door het eenvoudige proces van
informele communicatie. Dit komt voor bij kleinschalige organisaties en in complexe
werkomstandigheden, zoals onderzoeksafdelingen;
2. Rechtstreeks toezicht: coördinatie wordt verkregen doordat een persoon orders, aanwijzingen of
instructies geeft aan verscheidene anderen wier werk met elkaar te maken heeft;
3. Standaardisatie van werkprocessen, waarbij coördinatie wordt bereikt door specificatie van de
werkzaamheden van mensen;
4. Standaardisatie van resultaten bijvoorbeeld door product of dienstspecificaties. Dit is met name
van belang wanneer de diverse waardeactiviteiten verdeeld zijn over de organisatie;
5. Standaardisatie van vaardigheden en kennis, dit speelt met name in professionele organisaties;
6. Standaardisatie van normen, dit komt met name voor in organisaties van vrijwilligers.
Mintzberg ziet deze coördinatievormen/mechanismen als de meest fundamentele structuurelementen.
Naarmate het werk gecompliceerder wordt lijken de coördinatiemechanismen te verschuiven van
onderlinge afstemming naar rechtstreeks toezicht, vervolgens naar standaardisatie, bij voorkeur van
werkprocessen naar normen dan wel van resultaten of bekwaamheden, om tenslotte terug te keren
naar onderlinge afstemming. Deze laatste is paradoxaal genoeg ook de beste vorm om de meest
complexe soorten werk aan te kunnen.
Kenis (2003) beschrijft volledigheid, taakintegratie en coöperatie als coördinatierandvoorwaarden/ -
aspecten. Hij koppelt deze aan de niveaus resources, producten/ organisaties, cliënten en in- en
externe informatie en komt daarmee tot vijftien noodzakelijke voorwaarden voor een goede coördinatie
( 5 niveaus x 3 aspecten).
‘Volledigheid’ stelt de vraag naar de mate waarin de noodzakelijke middelen en diensten beschikbaar
zijn voor de cliënten in het (zorg) systeem.
‘Taakintegratie’ stelt de vraag naar de mate waarin de verschillende elementen van het (zorg) systeem
op elkaar zijn afgestemd en elkaar opvolgen. Het type afstemming hangt af van de aard en de mate
van interdependentie tussen de verschillende elementen. Chisholm (in Kenis, 2001) onderscheidt drie
vormen van interdependentie: natural-, artifical- en voluntary interdependentie. Natural
interdependentie bestaat als er krachten zijn buiten de organisatie om die ze dwingen samen te
komen. Artifical is als een derde organisatie doelbewust twee organisaties met elkaar verbindt.
Voluntary is als organisaties vrijwillig relaties aangaan om iets gemeenschappelijks te bereiken.
‘Coöperatie’ stelt de vraag naar de mate van de kwaliteit van de relaties tussen de personen in het
(zorg) systeem. Coöperatie heeft een gedragsdimensie (gemeenschappelijke inzet, samenwerking en
een attitude dimensie (bereidheid om samen te werken, afwezigheid van het eigenbelang)).
De volgende matrix, waarin de niveaus en randvoorwaarden/ -aspecten als systeemelementen zijn
opgenomen, kan als hulpmiddel bij het beoordelen van een netwerk of keten worden gebruikt.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 26

Systeemelement Volledigheid Taakintegratie Coöperatie
Resources Zijn er voldoende resources
om in de producten en
informatie te voorzien?
Bestaat er macht en
autonomie om te handelen?
Producten/ organisaties Bevat het model al de
noodzakelijke producten?
Cliënten Zijn alle cliënten
geïdentificeerd en kunnen ze
allemaal behandeld worden?
Hebben alle cliënten toegang
tot alle diensten?
Informatie intern Bestaan informatiekanalen
vanuit alle delen van het
systeem?
Informatie extern Bestaan complete
behandelprotocollen?
Is de verdeling van middelen
zo dat overlap, dubbel werk,
etc. vermeden worden?
Worden de middelen juist
verdeeld?
Zijn de verschillende
producten goed op elkaar
afgestemd? Zijn er duidelijke
afspraken over afbakening,
overdracht, overlap,
duplicatie, etc.?
Volgorde van de diensten.
Gaan cliënten in de juiste
volgorde door het systeem?
Zijn er doorstroom
problemen?
Informatie over de
interdependentie van de
verschillende programma’s en
diensten.
Is er een centraal
informatiepunt (mobiele
dossiers)?
Is er bij de betrokken partijen
een draagvlak voor de
besteding van middelen?
Hebben de betrokken
professionals gelijkaardige
instellingen en goede
werkrelaties? Bestaan er
informele relaties,
ontmoetingen?
Wordt er met verschillende
groepen rekening gehouden
(cliënten, gezinnen,
professionals)?
Communicatiekanalen zijn
open en het verloop van de
informatie door het hele
systeem is gegarandeerd.
Is er informatietoegankelijkheid
voor
iedereen?
Figuur 3.2. (Bron: Kenis, collegedictaat MHA TIAS, 2003)
High light:
Het is van belang om onderscheid te maken in de verdeling van werkzaamheden en de coördinatie
hiervan. Coördinatie kan plaatsvinden door onderlinge afstemming, rechtstreeks toezicht,
standaardisatie van werkprocessen, - resultaten, - vaardigheden en kennis of normen (Mintzberg).
Kenis beschrijft volledigheid, taakintegratie en coöperatie als coördinatieaspecten. Hij koppelt deze
aan de systeemelementen resources, producten/ organisaties, cliënten en in- en externe informatie.
Deel B. De diagnose van wonen, welzijn en zorg
3B.1. De organisatiediagnose
3B.1.1. Doel van een organisatiediagnose
Een goede organisatiediagnose is van cruciaal belang voor het doen slagen van een
veranderingsproces zoals het ontwerpen van ketenzorg. Het is immers van belang om de eigen
organisatie en de positie ten opzichte van de andere partner(s) in beeld te hebben voordat (er delen
van) de organisatie opgaan in een veranderingsproces.
Vaak wordt een veranderingsproces gestart op basis van een knelpunten- of kansenanalyse. Een
voorbeeld hiervan is de zgn. SWOT-analyse (SWOT = Strenght, Weakness, Opportunitities, Threats),
een sterkte-zwakte analyse van de organisatie. Met behulp van deze analyse wordt inzicht verkregen
tussen de ‘fit’ van een organisatie en haar omgeving, die resulteren in strategische speerpunten.
Daarnaast geeft de analyse een overzichtelijk kader van de strategische opties voor een organisatie.
Het is echter tevens van groot belang het betrokken ‘systeem’ (organisatieonderdelen/ in- en externe
partijen), de afbakening en de verhoudingen binnen het systeem volledig te beschrijven. Gebleken is
dat een objectieve mening/ inbreng van een externe/ buitenstaander nodig kan zijn voor het verkrijgen
van een goede organisatiediagnose.
3B.1.2. Elementen voor een organisatiediagnose (ontleend aan Jonker 1988)
Een organisatiediagnose kan worden gesteld aan de hand van het in kaart brengen van de volgende
elementen:
• Kenmerken van de organisatie; organisatietype;
• Beoogde doelen van de organisatie;
• Strategie kenmerken;
• Structuur kenmerken;
• Proceskenmerken;
• Cultuur kenmerken.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 27

Daarnaast worden vaak de beleidsgebieden primair proces (bijvoorbeeld zorg) en Personeel,
Organisatie en Opleiding in ogenschouw genomen.
Boonstra e.a. geven de volgende operationalisering van de elementen (ontleend aan Jonker 1988):
Type organisatie:
• Grootte;
• Organisatietype (overheid, semi overheid, commercieel);
• Aard van het product, massaproductie, serieproductie,
enkelstuks fabricage, e.d.
• Geschiedenis van de organisatie (in termen van fusies,
reorganisaties, productomschakelingen, e.d.);
• Rechtsvorm van de organisatie;
• Zelfstandigheid of (gedeeltelijk) niet/ relatieve
zelfstandigheid;
• De omgeving van de organisatie (concurrentie, aard van
de markt, (aard van de ) turbulentie);
• Beeld van de organisatie van de omgeving;
• Doelgroepen;
• Interne verhoudingen;
• Relatie met vakbonden/ OR;
• Automatiseringsgraad nu en in het verleden.
Doelen:
• Centrale doelstelling van de organisatie;
• Aard van het product, continuïteit en kwaliteit;
• Doelen op economisch, technisch en sociaal
maatschappelijk gebied.
Strategisch beleid van de organisatie:
• Aanwezigheid van stafafdelingen;
• Aanwezigheid van topoverleg over strategische
vraagstukken;
• Participatie van lagere niveaus.
Structuur van de organisatie:
• Indeling in afdelingen en onderafdelingen en taken/
verantwoordelijkheden van lijn/ staf;
• Organisatie van werkprocessen (standaardisatie/
formalisering van werkprocessen);
• Hiërarchische niveaus;
• Centrale of decentrale sturing;
• Besluitvormingsstructuur (strategisch/ operationeel).
De cultuur van de organisatie:
• Stijl van leidinggeven;
• Herkomst leidinggevenden;
• Vigerend mensbeeld;
• Beeld van de eigen organisatie;
• Aard van de communicatie;
• Een- of tweezijdige verticale communicatie;
• Al of niet sprake van organisatiecommitment.
Aard van de technologie:
• Wijze van inzet van mensen en middelen;
• Welke werkmethoden en procedures worden gehanteerd;
• Welke overige interne procedures worden onderscheiden;
• Gebruikmaking van informatiesystemen.
Mensen en taken:
• Taakstructuur;
• Kwaliteit van de arbeid;
• Arbeidsatisfactie;
• Verzuim en verloopgegevens, overige startegische cijfers;
• Kennis en vaardigheden van medewerkers,
personeelsopbouw.
Figuur 3.3. ( Bron:Jonker, 1988)
Na het verzamelen van de gegevens is er meer bekend over de koers van de organisatie, de mate
van helderheid van de missie/ visie, de omgeving van de organisatie, de rol van organisatie in het
netwerk, de verhouding van de organisatie met de klant, de financiële situatie, de mate van
innoverend vermogen, de productmix, deskundigheid, employability, cultuur van de organisatie,
beheersbaarheid van de organisatie, kwaliteitsbeleid en dergelijke.
3B.1.3. Checklist n.a.v. Pentascope en ingangen voor een veranderingsstrategie
Met behulp van een korte checklist naar aanleiding van Pentascope kunnen de gegevens verkregen
in 3B.1.2. worden aangevuld en kan een eerste diagnose worden gesteld die noodzakelijk is voor de
keuze van een veranderingsstrategie.
Noodzaak:
1. Waarom wil de bestuurder dit?
2. Wat gebeurt er als we niets doen?
Budget en randvoorwaarden:
15. Welke alternatieven zijn overwogen?
16. Wat zijn de randvoorwaarden?
17. Wat is de tijdslijn?
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 28

Probleemhouders:
3. Wie zijn hier de sleutelfiguren?
4. Wie heeft er baat bij succes?
5. Bij wie zit de grootste weerstand?
6. Wat is de betrokkenheid van het management en/ of de
medewerkers bij het onderwerp?
Beslisser:
7. Wie beslist uiteindelijk?
8. Wat is de positie van de opdrachtgever in het
machtsspel?
Opdrachtgever:
9. Hoe kijkt men in de organisatie aan tegen de
opdrachtgever?
10. Wat is het aspiratieniveau van de opdrachtgever?
11. Waar maakt de opdrachtgever zich het meeste zorgen
om in het werk?
Risico’s:
12. Wat is het afbreukrisico bij geen succes?
13. Hoe groot is de slagingskans van het traject?
14. Welke risico’s zitten er in het traject zelf?
Cultuur- en omgevingsfactoren:
18. Zijn er voldoende fysieke plekken om het project vorm te
geven?
19. Wie kan de benodigde ondersteuning leveren bij het
project?
20. Wie is centraal aanspreekpunt voor het project?
21. Wat is het belangrijkste uit het personeelsreglement?
22. Waar is men trots op binnen het bedrijf?
23. Wordt er veel samengewerkt of meestal alleen?
24. Wordt er gesproken over de huidige en
gewenste cultuur?
Verborgen agenda:
25. Wat is de vraag achter de vraag?
26. Staat de opdrachtgever achter het veranderingsproces?
27. Wiens positie of werk komt er door het veranderingsproces
onder druk?
28. Is de OR betrokken bij de vraagstelling?
Klant:
29. Wat merkt de klant van het veranderingsproces?
30. Moet de klant betrokken worden in het proces?
Verleden:
31. Wat is het veranderverleden van de organisatie?
32. Zijn er nog naweeën merkbaar van vorige en/ of lopende
veranderingstrajecten?
Figuur 3.4. (Bron: Pentascope, 2003)
Voor de keuze van een veranderingsstrategie is het toereikend om de verandering toe te spitsen op
twee ingangen:
1. De verandering zelf: inzicht in de huidige situatie, inzicht in de nieuwe situatie en invulling van de
veranderingsfacetten;
2. De omgeving waarbinnen de verandering plaatsvindt: verandervermogen, veranderbereidheid en
veranderingsgezindheid.
Deze twee ingangen kunnen binnen één organisatie worden behandeld of tussen meerdere betrokken
organisaties. Dergelijke gegevens zijn onontbeerlijk voor het verkrijgen van inzicht in de eigen
organisatie en schept mogelijkheden tot het positioneren van de eigen organisatie ten opzichte van
andere organisaties bij het ontwikkelen van ketenzorg.
High light:
Bij het maken van een organisatiediagnose is het van belang om gegevens te verzamelen op de
gebieden van organisatietype, beoogde doelen van de organisatie, kenmerken van strategie,
structuur, cultuur en proces, P&O en het primaire proces. Deze gegevens kunnen worden aangevuld
met de antwoorden op de vragen uit de checklist waarbij de aspecten noodzaak, probleemhouders,
beslisser, opdrachtgever, risico’s, budget en randvoorwaarden, cultuur- en omgevingsfactoren,
verborgen agenda’s, klant en verleden centraal staan. Op basis van deze gegevens kan een
organisatiediagnose worden gesteld en een veranderingsstrategie worden gekozen waarbij twee
ingangen centraal staan: de verandering zelf en de omgeving waarbinnen de verandering plaatsvindt.
3B.2. De waardeketen analyse
3B.2.1. Theoretisch kader van de waardeketen analyse van wonen, zorg en welzijn
In 3A.2.4. wordt naast het transformatiemodel en het functionele model het waardeketen model
beschreven als een vorm van ketenmanagement. Het waardeketen model is een combinatie van de
beide andere modellen en vindt zijn oorsprong in het bedrijfsleven, maar is ook zeer wel bruikbaar
binnen de gezondheidszorg. Verheesen en Engtberts (2000) spreken in deze over de dilemma’s die
ontstaan bij de vertaling van de bedrijfskundige ‘profit’ benadering naar een ‘non for profit’ benadering.
Zo bestaat er in de gezondheidszorg een scheiding tussen de beslissing tot aankoop, betaling en
ontvangst van diensten. Voorts hebben de klanten geen vergelijkbare maatstaven voor de kwaliteit of
de prijs-kwaliteitverhouding van de dienstverlening. Aangezien de aankoop van een dienst vaak
eenmalig is kan hij niet terug vallen op eerdere ervaringen. Buiten de dilemma’s om komen Verheesen
en Engtberts evenwel tot de conclusie dat de waardeketen benadering zorginstellingen het perspectief
biedt om waardeactiviteiten te analyseren om zodoende te bepalen of ze in aanmerking komen voor
kostenbesparingen en/of voor kwaliteitsverhogende effecten of innovatie. Het instrument biedt de
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 29

mogelijkheid om de klantenstromen inzichtelijk te maken binnen de zorginstellingen en tussen
zorginstellingen.
Tot slot concluderen zij dat de waardeketenbenadering de gelegenheid biedt om overlappingen
efficiënter te organiseren of te elimineren. Ook Bons (2001) ziet duidelijke verschillen tussen het
bedrijfsleven en de gezondheidszorg (bv de cliënt is in de gezondheidszorg zelf onderdeel en doel van
het bedrijfsproces) maar komt op basis van de kenmerken van het waardeketenmodel tot de bevinding
dat het geschikt is voor het analyseren van de strategische positie van zorgorganisaties. Beschreven
bevindingen uit de literatuur in combinatie met eigen ervaringen met het model geven voldoende
onderbouwing van de keuze ervoor als diagnosemodel in onderhavige scriptie.
Binnen de integrale aanpak van wonen, welzijn en zorg staat de cliënt centraal. In termen van
waardeketens stellen we dat in ketenzorg de waardeketen van de klant fungeert als vertrekpunt voor
de organisatie van het zorgaanbod. In strategisch management gaat het om het bewerkstelligen van
de afstemming tussen markten/doelgroepen en producten/diensten (Minzberg in Bomhof en Peters,
2003). In de gevallen dat de klant kan kiezen tussen verschillende zorgaanbieders zal hij/zij kijken
naar de aantrekkelijkheid van het aanbod. Die aantrekkelijkheid kent twee dimensies: de kwaliteit
(differentiatie) en de prijs (kostenvoordeel). Overigens heeft de klant slechts keuze als er onderscheid
wordt ervaren (Verheesen en Engtberts, 2000).
Bij dit alles is het van belang dat de organisaties die een bijdrage leveren aan de zorgketen zicht
hebben op hun strategische positie. Ook, of misschien juist, in ketenzorg blijft marktwerking aanwezig.
Het kunnen bieden van hogere kwaliteit of extra’s voor dezelfde prijs blijft belangrijk in de regionale
positionering en de concurrentiekracht (Bons, 2001).
Johnson & Scholes (2002) behandelen de waardeketen analyse van Porter als een model om te
komen tot de beschrijving van het geheel aan activiteiten binnen en buiten een organisatie, met het
doel te komen tot een waardering van de competitieve kracht van de organisatie. Centrale gedachte
hierbij is dat de competitieve kracht van een organisatie berust op het vermogen om niet alleen
specifieke activiteiten te kunnen ontplooien, maar dit ook in een samenhang te doen die meerwaarde
oplevert. De analyse begint met het ordenen van de verschillende activiteiten van de organisatie
binnen het model van primaire en ondersteunende activiteiten:
• Primaire activiteiten:
• Inkomende logistiek: Activiteiten verbonden aan het vergaren, opslaan en distribueren van de
input voor het product;
• Operaties: Activiteiten waarvoor de organisatie bestaat oftewel de corebusiness. Deze
activiteiten leiden tot het zorgproduct of dienst;
• Uitgaande logistiek: Activiteiten die verband houden met de transfer naar een andere
organisatie of naar huis;
• Marketing en PR: Activiteiten die verband houden met het beïnvloeden van de
cliëntenstromen door middel van voorlichting en het beïnvloeden van geldstromen door
middelen van contractering.
• Service: Bijkomende activiteiten die de waarde van de activiteiten verhogen cq handhaven;
• Ondersteunende activiteiten:
• Verwerving: Processen ter verwerving van de verschillende bronnen voor de primaire
activiteiten;
• Technologische ontwikkeling;
• HRM;
• Infrastructuur.
Vervolgens is het zaak de koppelingen tussen de activiteiten in kaart te brengen. De activiteiten zijn
binnen de waardeketen immers niet los van elkaar te zien. Koppelingen kunnen tot
concurrentievoordeel leiden door coördinatie en optimalisatie.
Het verwerven en behouden van concurrentievoordeel hangt niet alleen af van het inzicht in de
waardeketen van de organisatie, maar ook van het inzicht hoe de organisatie in het totale
waardesysteem (value system) past. Een waardesysteem belicht de verschillende koppelingen in een
bedrijfskolom (i.d. Verpleging en Verzorging) en/of tussen bedrijfskolommen (i.d. Verpleging en
Verzorging vs Volkshuisvesting vs Gemeenten/SWO’s) om zodoende te kunnen bepalen welke
koppelingen welke functies verrichten en om vast te stellen wie welke toegevoegde waarde creëert.
Tevens kan inzichtelijk worden hoe de machtsverhoudingen in de keten liggen en welke
ontwikkelingen hierop van invloed zijn (Bomhof en Peters, 2003).
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 30

Al met al gaat het bij waardeketen analyses om het opsporen van sterktes en zwaktes. Anders
gesteld; waar liggen kerncompetenties en waar schieten drempelcompetenties te kort als het gaat om
kosten(beheersing) en waardetoevoeging (in de ogen van de klant)? Kerncompetenties worden
gedefinieerd als het vermogen tot het configureren van mensen en middelen in activiteiten, processen
en koppelingen zodat kritische succesfactoren worden waargemaakt. Onder kritische succesfactoren
worden onderscheidende kenmerken van de zorg- en dienstverlening verstaan die bijzonder
gewaardeerd worden door de cliënten en waarin daarom organisaties moeten uitblinken om
concurrenten de baas te zijn. Drempelcompetenties zijn die bronnen (mensen en/of middelen) die hoe
dan ook nodig zijn om succesvol deel te nemen in een bepaald marktsegment. Kijkend naar de prijskwaliteit
verhouding (kostenbeheersing vs waardetoevoeging) van de dienstverlening dan zijn zowel
het vermogen de kosten in de hand te houden (=kostenefficiency) als het vermogen om bij het
gegeven kostenniveau de klantenwens te honoreren (effectiviteit), van belang. Een organisatie heeft
er voordeel bij als de eigen kerncompetenties moeilijk te imiteren zijn door de concurrenten. Het gaat
hier dan om de zogenaamde robuustheid van de kerncompetenties. De robuustheid valt te zien langs
vier lijnen: zeldzaamheid (unieke bronnen of competenties waarover de organisatie beschikt),
complexiteit (specifieke kennis en innovatiekracht waar een organisatie over beschikt), verdeeldheid
over de reden (het kan voor concurrenten moeilijk zijn om precies de competenties van de organisatie
vast te stellen) en cultuur (het succes kan voor concurrenten onbegrijpelijk zijn omdat zij denken
vanuit een andere bedrijfscultuur en er dus een heel ander werk- en denkpatroon op na houden)
(Johnson en Scholes, 2002).
High light:
De waardeketen analyse wordt geschikt geacht voor het analyseren van de strategische positie van
zorgorganisaties. De analyse is een model om te komen tot de beschrijving van het geheel aan
activiteiten binnen en buiten een organisatie, met het doel te komen tot een waardering van de
competitieve kracht van de organisatie. Centrale gedachte hierbij is dat de competitieve kracht berust
op het vermogen om niet alleen specifieke activiteiten te ontplooien, maar dit ook in een samenhang
te doen die meerwaarde (voor de klant) oplevert.
3B.2.2. Verkenning van het value system
In 6.1. wordt de keten van wonen, welzijn en zorg voor ouderen uitvoerig beschreven. ‘Spelers’ binnen
het value system zijn voor het onderdeel wonen woningbouwstichtingen en zorgaanbieders. De markt
van wonen voor specifieke doelgroepen, en zo ook voor ouderen, is de laatste jaren enorm in
ontwikkeling. Uit preventie overwegingen is een veilige woonomgeving met voldoende voorzieningen
die voorzien in ieders behoefte van belang. Met het klimmen der jaren verschuiven de wensen en
behoeften van ouderen en ook het karakter van de preventie verschuift hierbij. Welzijnsvoorzieningen
zijn erop gericht erger te voorkomen.
Binnen het value system zijn de gemeenten, SWO’s (Stichting Welzijnszorg Ouderen) de thuiszorg en
verzorgingshuizen de belangrijkste aanbieders van welzijnsvoorzieningen voor niet-residentiële
ouderen. Voor residentiele ouderen zijn dit de thuiszorg, de verzorgingshuizen en de verpleeghuizen.
Uiteindelijk is ook een gedeelte van alle ouderen aangewezen op verpleging en/of verzorging. Binnen
de care sector zijn de thuiszorg, de verzorgingshuizen en de verpleeghuizen de geëigende
aanbieders.
Een belangrijk deel van alle ouderen huurt een woning bij een woningbouwstichting. Sommigen zijn in
het bezit van een eigen woning. Daarnaast verblijven er ouderen in verzorgings- en verpleeghuizen.
Er is hier sprake van de traditionele bundeling van wonen en zorg. Bij nieuwere vormen als
woonzorgcomplexen is er sprake van het zgn. scheiden van wonen en zorg; de oudere huurt een
woning bij een woningstichting en ontvangt zorg van een zorgaanbieder (meestal thuiszorg en/of
verzorgingshuis). Het scheiden van wonen en zorg zal zich naar verwachting, wegens de komende
vergrijzing, verder doorzetten.
Reeds ingezet door aanbevelingen als die van de Commissie Modernisering Ouderenzorg (1994)
verworden verzorgingshuizen en verpleeghuizen tot zorgcentra waarbinnen (intramuraal) en
waarvandaan (extramuraal) verschillende vormen van zorg- en dienstverlening worden geleverd.
Tegelijkertijd begeven thuiszorgorganisaties zich op de intramurale markt. Ontschotting van de zorg is
het credo. In potentie werken deze mechanismen concurrentie in de hand.
Om tot een integraal aanbod van wonen, welzijn en zorg te komen vindt het veld toenemend
oplossingen in modellen als woonzorgzones (zie paragraaf 6.1.6.)
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 31

High light:
De schotten in de gezondheidszorg gaan langzaam op de schop. Zorgaanbieders,
welzijnsorganisaties en woningbouwstichtingen begeven zich (op onderdelen) op elkaars markt.
3B.3. De culturele analyse
3B.3.1. Inleiding in de theorie
Om in beeld te krijgen hoe groot de rol van de cultuurverschillen is bij de organisatie van ketenzorg, en
te kunnen bepalen hoe de belemmeringen die deze verschillen veroorzaken, weg te nemen, is het van
belang helder te hebben wat cultuur is, waardoor ze bepaald wordt, hoe de cultuur eruit ziet bij de
aanbieders die de keten vormen, en welke belemmerende factoren een rol spelen om de ketenzorg te
realiseren. Hiertoe zullen de geldende theorieën over cultuur, en m.n. organisatiecultuur in kaart
gebracht worden, zodat de praktijk hieraan getoetst kan worden. De invalshoeken zullen zowel vanuit
strategisch, tactisch als operationeel niveau belicht worden.
High light:
Cultuur is van invloed op de mate waarin ketenzorg gerealiseerd kan worden.
3B.3.2. Wat is cultuur?
Voor we in kaart kunnen brengen welke culturen gangbaar zijn in betreffende organisaties, wat de
onderlinge verschillen zijn, welke problemen daardoor ontstaan en welke eventuele aanbevelingen we
kunnen doen (zie hoofdstuk 8), is het zaak om eerst helder te krijgen wat er verstaan wordt onder
‘cultuur’, en met name onder ‘organisatiecultuur’.
De definitie
Her en der zijn er de volgende definities gegeven van het begrip cultuur. Om te beginnen kan volgens
de bekende woordenboeken van Koenen en Kramers het woord ‘beschaving’ als synoniem gelden
voor ‘cultuur’. Voor het woord ‘beschaafd’ hanteren zij de omschrijving: ‘niet meer in onontwikkelde
staat verkeren (het gedrag is aangepast)’. Johnson & Scholes (2002) geven als definitie: ‘het geheel
van ideeën, ervaringen en opvattingen binnen een organisatie, waarover overeenstemming bestaat’.
Cultuur is volgens Neuijen en Sanders (1988) ‘de gemeenschappelijke verstandhouding van leden
van, en de belanghebbenden bij een organisatie’. Hierin zitten twee belangrijke elementen:
‘gemeenschappelijk’ en ‘verstandhouding’. ‘Gemeenschappelijk’ vertelt dat het voor alle leden van een
groep geldt; ‘verstandhouding’ zegt iets over de aard van de onderlinge relatie. Hofstede (1991)
vervolgens heeft het bij cultuur over ‘de collectieve mentale programmering die de leden van de ene
organisatie onderscheidt van die van een andere’. Klamer (in de Roo, 2002) geeft aan dat cultuur het
geheel van opvattingen, waarden, normen en gewoonten omvat die kenmerkend zijn voor het bedrijf
en heeft een hoog vanzelfsprekendheidgehalte. Klamer voegt hieraan toe dat cultuur het gedrag van
mensen stuurt en daarom medebepalend is voor het succes van de organisatie, het beeld bij de
afnemers en de reputatie in de maatschappelijke omgeving. Cultuur is in de ogen van Waisfisz (2003)
‘de collectieve programmering van de menselijke geest waarbij de ene groep zich onderscheidt van de
andere’. Hiervan zegt hij: ‘mensen denken dat cultuur snel verandert, maar de dingen veranderen
(symbolen). De waarden blijven vaak hetzelfde. Waarden worden overgebracht door ouders tijdens
cruciale situaties (b.v. conflicten). Emotioneel en non-verbaal’. De cultuur-antropologische definitie van
Richters (in de Roo, 2002) luidt: ‘een verzameling van voorschriften die vastleggen wat wereld en
werkelijkheid zijn, hoe ze gezien en gekend moeten worden en hoe zij emotioneel ervaren en
praktisch tegemoet getreden moeten worden. Zij leggen daarbinnen vast wie en wat de mens is en
hoe hij zich moet verhouden tot zijn directe leefwereld. Dat wil zeggen, tot zichzelf – zowel wat
lichaam als geest betreft – tot zijn medemensen, tot bovennatuurlijke krachten of goden en tot zijn
natuurlijke omgeving. Om de continuïteit en de stabiliteit van de samenleving te garanderen bevatten
de voorschriften waarden, normen, gedrags- en rechtregels, en richtlijnen en middelen om dit alles
aan volgende generaties over te dragen. Die overdracht vindt plaats met behulp van opvoeding,
socialisatie, onderwijs en politieke ideologie, en maakt gebruik van symbolen, taal kunst, rituelen en
verhalen’. Mintzberg (2002) tot slot beschrijft cultuur als ‘een sterk ontwikkeld en diepgeworteld stelsel
van waarden en overtuigingen dat een bepaalde organisatie onderscheidt van alle andere’. Hierbij
spreekt hij liever over een ideologie dan over een cultuur, zij het in organisatorische en niet in de
politieke betekenis van dit woord (ideologie: een bij de leden van de organisatie bestaand uitgebreid
systeem van waarden en overtuigingen betreffende een organisatie, die deze organisatie
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 32

onderscheidt van anderen). Mintzberg zegt over de macht van cultuur/ideologie: ‘soms wordt de
ideologie van een organisatie zo sterk dat de hele structuur erop wordt afgestemd’. Hij noemt dit de
zesde configuratie: de zendingsconfiguratie. Daarin is cultuur leidend voor de organisatiestructuur.
Door Borsboom en Parlevliet (bron: website Leiderschap & Management) is het volgende overzicht
van gemeenschappelijke kenmerken van de definities gegeven:
• Cultuur is iets dat door mensen wordt gedeeld;
• Cultuur wordt gedragen door mensen;
• Cultuur is aangeleerd;
• Cultuur is niet onmiddellijk zichtbaar, noch direct beïnvloedbaar;
• Cultuur heeft een duurzaam stabiel karakter.
Voor onderhavige scriptie wordt de definitie van Hofstede gehanteerd, vrijwel identiek aan die van
Waisfisz, die bovenstaande elementen in zich verenigt en toegespitst is op organisatieculturen:
‘De collectieve mentale programmering die de leden van de ene organisatie onderscheidt van die van
de andere’
Alhoewel in onderhavige scriptie de organisatiecultuur centraal staat, wordt er met enige regelmaat de
parallel getrokken met het algemene begrip ‘cultuur’. Het algemene begrip richt zich op een ‘groep’
mensen. Met ‘organisatie’ wordt de groep mensen bedoeld die er werkzaam is. Hun gezamenlijke
mentale programmering vormt de culturele software van de organisatie.
De betekenis
Kijkend naar de taalkundige betekenis, duidt cultuur op beschaving. Deze beschaving uit zich in de
taal, kunst, omgangsvormen e.d. Deze omschrijving is beperkt maar geeft al wel aan dat cultuur tot
stand gebracht wordt door mensen in een bepaalde samenhang. Het zegt wat van het, te leren en
overdraagbare gedrag wat mensen binnen een bepaalde context vertonen.
Sociologen gaan een slag dieper. Het gaat hen vooral om de normen en waarden in een samenleving.
Vanuit dit standpunt duidt cultuur op de manier waarop mensen met elkaar omgaan in een
samenleving. Onder samenleving wordt niet alleen een volk verstaan, maar ook een organisatie en
een groep.
Vanuit de psychologie wordt cultuur gedefinieerd als het ‘samenspel van attitudes dat dominant is in
een groep’. Hierbij wordt het woord ‘groep’ ruim opgevat; elke verzameling mensen die op de een of
andere manier bij elkaar hoort. Onder ‘attitude’ wordt verstaan de ‘houding’ tegenover mensen, dingen
en gebeurtenissen. Dit heeft zowel een cognitief aspect (je weet er iets van), een gevoelsaspect (je
staat er positief of negatief tegenover) als een aspect van gedragsintentie (het geeft richting aan je
gedrag).
Deze laatste benadering zal leidend zijn in dit betoog. Het gaat hier niet alleen om de kenmerken die
manifest worden in gedrag, maar vooral ook om het zoeken naar de wijze waarop cultuur beïnvloed
kan worden c.q. in hoeverre heersende culturen leidend moeten/kunnen zijn voor keuzen die
organisaties maken.
In een groep zijn vaak bepaalde opvattingen, attitudes toonaangevend. Veel mensen hebben dezelfde
houding, denken ergens hetzelfde over en hebben de neiging op dezelfde manier te reageren.
De psycholoog Schein (1985) spreekt hierbij over ‘basic assumptions’, fundamentele
veronderstellingen, opvattingen waar men vanuit gaat. Daarmee benadrukt hij het cognitieve aspect,
een benadering die ook bij De Moor (in de Roo, 2002) is te vinden. Schein wijst er echter ook op dat
assumptions vaak nauwelijks bewust zijn. Ze moeten te halen zijn uit de gedragingen van de
groepsleden.
Hij geeft ook aan waar de opvattingen over gaan:
• Ze hebben betrekking op de omgeving. Wil de groep de omgeving beïnvloeden of er juist in
opgaan? Is er vertrouwen of wantrouwen?
• Betrekking op onderlinge contacten. Hoe gaan we met elkaar om: onderlinge concurrentie of
samenwerking, formeel of informeel?
• Betrekking op de mens in het algemeen. Zijn mensen goed of slecht, te beïnvloeden of niet?
• Betrekking op opvattingen over wat ‘waar en werkelijk’ is. Moet er aantoonbaar bewijs zijn of
gaat men uit van aannames en persoonlijke rapportages?
Volgens Schein zijn verschillen in cultuur gebaseerd op verschillen in de antwoorden op dergelijke
vragen.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 33

Samenvattend kan gesteld worden dat:
• Cultuur een kenmerk is van een groep, een geheel van opvattingen en gedragingen die de
leden hiervan gemeenschappelijk hebben;
• Deze collectieve, mentale programmering zowel met de interne als externe situatie van de
groep te maken heeft en
• Cultuur een zekere permanentie inhoudt. Cultuur wordt in stand gehouden en overgedragen
(letterlijk: tra-ditie).
High light:
Er zijn vele definities voor cultuur. Ze bevatten allen een aantal elementen die sterk gerelateerd zijn
aan de ‘mentale programmering’, oftewel het cognitieve element, ‘leden van een organisatie’, oftewel
het collectieve element, het ‘onzichtbare’, het ‘moeilijk beïnvloedbare’ en het ‘onderscheidende
vermogen’ van een organisatiecultuur.
Cultuur is gebaseerd op overgedragen en aangeleerde normen en waarden van de groep. Cultuur is
bepalend voor het gedrag, handelen en de ideeën van het individu in de groep. Aanpassing aan de
cultuur is nodig om geaccepteerd te worden.
3B.3.3. Hoe ontstaat een cultuur en waardoor wordt hij onderhouden en beïnvloed?
Schein (1985) heeft hierover het volgende idee: de in de groepscultuur tot uitdrukking komende
opvattingen en gedragsnormen, zijn als even zovele levenslessen; als richtlijnen om de problemen die
men tegenkomt, met succes aan te pakken. Ze hebben enerzijds te maken met de aanpassingen aan
de buitenwereld, anderzijds met de interne integratie. Ze bevorderen intern de afstemming in denken,
voelen en doen en naar buiten de eenheid, in optreden. Ze voorkomen onzekerheid en
tweeslachtigheid. Enerzijds dienen ze volgens hem als handvatten voor problem solving:
probleemoplossingen, anderzijds als middelen tot anxiency avoidance: hoe voorkom je angst/ellende?
Tennekes & Wels (1990) betogen dat de ontwikkeling van een organisatiecultuur door vier
samenhangende gegevens wordt bepaald:
• De personele samenstelling van de organisatie en de specifieke culturele bagage die deze
personen in de organisatie meebrengen;
• De interactieprocessen die zich binnen de organisatie afspelen;
• De specifieke doelstelling van de organisatie/branche en haar organisatiestructuur;
• De plaats van de organisatie in de bredere maatschappelijke context.
Hun visie op het ontstaan van een organisatiecultuur beperkt zich vooral tot het tactische en
operationele niveau: het hier en nu van de activiteiten en de invloed daarvan op de cultuur van de
organisatie. De historische aspecten spelen in hun visie geen rol.
Neuijen en Sanders (1988) hebben in hun onderzoeken naar organisatieculturen voortgebouwd op
het onderzoek van Hofstede (1991). Over cultuur merken zij het volgende op: De omschrijving van
organisatiecultuur als een gemeenschappelijke verstandhouding, heeft twee kernelementen:
• Verstandhouding: (organisatie)cultuur zit in de hoofden van mensen; zij behoren tot de
software. Cultuur is dus niet direct zichtbaar, maar kan wel direct worden afgeleid uit de
manier waarop mensen zich gedragen en uit wat er gebeurt.
• Gemeenschappelijkheid: er is alleen een organisatiecultuur wanneer deze door mensen wordt
gedeeld, of tenminste door een belangrijke groep mensen.
Voorts hanteren zij in hun onderzoek, de ook door Schein geformuleerde conclusie dat twee factoren
van invloed zijn op de gemeenschappelijke verstandhouding:
• De interne gemeenschappelijke leerervaringen uit het verleden. Hierbij gaat het om ervaringen
opgedaan door een specifieke aanpak van leden uit de organisatie, die wezenlijk is gebleken
voor de overleving van deze organisatie. Het gaat hier om twee terreinen van ervaringen.
Allereerst de aanpassing aan invloeden van buiten. Hierbij gaat het om de manier waarop
overeenstemming is verkregen over strategieën, (het bereiken van) doelen, de middelen
daartoe en de wijze waarop bijgestuurd/ gecorrigeerd wordt. Ten tweede gaat het om de
interne integratie. Dit is de wijze waarop overeenstemming is verkregen over het jargon, wie
erbij hoort, gedrag dat beloond of bestraft dient te worden.
De leden van de organisatie hebben zich deze leerervaringen eigen gemaakt en ingeprent. In
de loop van de jaren groeien deze leerervaringen uit tot een patroon van grondbeginselen dat
als waar wordt beschouwd en dat voor de leden van de organisatie niet langer ter discussie
staat. Vandaar dat dit patroon van grondbeginselen aan nieuwe leden van de organisatie
wordt voorgehouden als de juiste wijze van waarnemen, denken, voelen en handelen met
betrekking tot het reilen en zeilen van de organisatie.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 34

Cultuur wordt zowel bewust als onbewust in stand gehouden. Bij selectie van personeel wordt
al gezocht naar ‘ons soort mensen’. De vooropleiding moet al een relatie hebben met de
sector of het type. Bij het inwerken wordt de programmering gestart. Acceptatie of verwerping
geven aan of iemand zich volgens de regels gedraagt. Het proces van socialiseren is
begonnen.
• De externe invloeden op de (organisatie)cultuur. De omgeving (van de organisatie) oefent
wezenlijke invloed uit op de aard van de gemeenschappelijke verstandhouding. Politieke
ontwikkelingen, de (on)mogelijkheden van de arbeidsmarkt, technische ontwikkelingen,
kunnen in grote mate bepalend zijn voor de attitude en het daaronder liggend patroon van
waarden en normen van een organisatie.
Cultuur heeft volgens Neuijen en Sanders (1988) dan ook een tweeledige functie: die van
standaardisering en onzekerheidsreductie.
Tennekes en Wels (1990) bevestigen dat: ‘Een homogene, consistente en veel omvattende
bedrijfscultuur optimaliseert immers de onderlinge communicatie. Men verstaat elkaar met een half
woord en behoeft niet steeds weer tijd en energie te steken in het met elkaar tot overeenstemming
komen over de definitie van de situatie waarin men gezamenlijk handelt.’
De mate van beïnvloeding van de cultuur is volgens Neuijen en Sanders (1988) te vergelijken met de
gelaagdheid van een ui. Hoe dieper naar de kern, hoe lastiger te beïnvloeden
• De kern is de essentie die diepgeworteld is en dus moeilijk veranderbaar: de waarden en de
grondbeginselen;
• De laag daaromheen bestaat uit de rituelen. Deze zijn gebaseerd op de waarden en daaraan
gerelateerde normen: hoe hebben wij ons te gedragen? Deze rituelen zijn piketpalen en dus
onzekerheidsvermijdend;
• De daarop volgende laag is die van de helden. De bijzondere figuren en/of groepen in een
organisatie die doelen bereikt hebben waardoor de organisatie heeft kunnen voortbestaan;
• De buitenste laag is die van de symbolen. De uiterlijke kenmerken in een organisatie die
tonen dat ze tot de gezamenlijke cultuur behoren.
Naast de ideeën van Neuijen en Sanders (1988) bestaan die van Johnson en Scholes (2002). Cultuur
is volgens hen opgebouwd uit 3 lagen:
• Waarden. Deze worden vaak zichtbaar gemaakt in de missie, de doelen en de strategie van
de organisatie;
• Belevingen/geloften. Deze zijn vaak merkbaar en zichtbaar doordat ze expliciet gemaakt
worden: ‘wij gebruiken alleen milieu vriendelijke materialen’;
• Veronderstellingen (paradigma). Deze zijn veel minder zichtbaar te maken aangezien het
veelal gaat om opvattingen die tot uiting komen in attitude en de reactie op ontwikkelingen.
Als deze lagen gelegd worden naast de lagen van de ‘ui’ van Neuijen en Sanders, (1988) wordt
duidelijk dat de zichtbare elementen, niet altijd de elementen zijn die het snelst te beïnvloeden zijn.
Waarden immers, worden volgens Neuijen en Sanders vertaald naar de missie en de strategie. Ze
bevinden zich echter in de kern van de ui en zijn direct ontleend aan het paradigma. Het paradigma en
de waarden bevinden zich in afzonderlijke zichtbaarheidslagen, maar in dezelfde schil van de ui.
Het paradigma vormt de kern en is bepalend voor de cultuur van de organisatie. Het begrip wordt als
volgt omschreven:
• Het paradigma is de ‘bril’ van de organisatie, de filter waardoor de buitenwereld wordt
bekeken en beoordeeld. Het is een set vooronderstellingen die vrij algemeen in de
organisatie worden gedeeld en daarbij als vanzelfsprekend worden beschouwd (Johnson &
Scholes, 2002)
• Het paradigma bevat de veronderstellingen, aannames of grondbeginselen die stilzwijgend
voor waar worden aangenomen. Zij zijn ontstaan op basis van het collectief gedrag en
vormen de diep verankerde premissen van de cultuur van een organisatie en geven een
antwoord op de meest diepliggende uitgangspunten (Neuijen en Sanders, 1988).
Cultuur wordt niet alleen beïnvloed door het paradigma, maar is er ook op gebaseerd (zie figuur 3.5.).
Om cultuur te kunnen beïnvloeden, moet doorgedrongen worden tot de kern. Het is dus zaak ze te
kennen en te weten hoe ze tot stand gekomen is.
Johnson en Scholes (2002) belichten de culturele context als één van de vier invalshoeken bij het
bepalen van de missie en de strategische keuzes, en onderschrijven daarmee het belang van cultuur
als strategische peiler. Zij geven aan dat de context wordt gevormd door meerdere culturen die hun
invloed uitoefenen:
• Landelijke/regionale en subregionale culturen;
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 35

• De cultuur van professionele groepen en representanten. Artsen gedragen zich anders, zien
er ook anders uit dan b.v. vuilnismannen;
• Die van de bedrijfstak: recepten, spelregels en paradigma. Werknemers in de zorg gedragen
zich anders dan in een bank;
• Organisatiecultuur (waarden, normen, paradigma). Verschillende organisaties kunnen
verschillende attitudes en gedragingen vertonen;
• En de afdelings/groepscultuur. Specifieke groepskenmerken: vrolijk, vriendelijk, jaloers,
lawaaiig of juist rustig. De kenmerken van de meest dominante figuren in de groep, kunnen
bepalend zijn voor de groepscultuur.
gedragspatronen
Symbolen, rituelen, codes, verhalen, helden
Normen en waarden
paradigma
Figuur 3.5. (Bron: collegedictaat A. de Roo)
Bovendien staat cultuur niet los van organisatie kenmerken zoals: structuur, systemen en macht. Maar
ook andere factoren zijn medebepalend:
• De aard van het product en de markt. Een dienstverlenend bedrijf zal een andere attitude
vertonen dan een fabriek voor doperwten. Ieder product van een dienstverlenend bedrijf zal
‘persoonlijk overhandigd’ worden. Hetzelfde doen met een blik doperwten, zou eigenaardig
overkomen;
• Branche en technologie. De laborant hanteert andere regels dan een slager; je komt bij de
een niet onaangekondigd binnen terwijl dit bij de ander verwacht wordt;
• Locatie. Dorp of stad: extreme kapsels of kleding zullen in een stedelijk gebied eerder
geaccepteerd worden dan in een landelijk gebied;
• Grootte. In kleine organisaties kent men elkaar en is er vaak sprake van één cultuur. In een
grote organisatie ontstaan gauw subculturen;
• Rechtsvorm. De betrokkenheid binnen een vereniging is meestal groter dan die van een
stichting;
• Geschiedenis en ontwikkelingsfase van de organisatie. De invloed van de oprichters, de
bijzondere gebeurtenissen, de fusies beïnvloeden de cultuur.
Het is echter wederom de cultuur die invloed heeft op de strategie, de structuur en de systemen. De
beïnvloeding is dus wederzijds (zie figuur 3.6).
Al met al komen wij tot de conclusie dat de basis van de organisatiecultuur geworteld is in de kern, het
paradigma van de organisatie. Manifest in missie en strategie, maar aangezien deze zijn gebaseerd
op gemeenschappelijke waarden, slecht beïnvloedbaar.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 36

Strategie
Product/markt geschiedenis
technologie ontwikkelingsfase
cultuur
structuur systemen
Locatie, grootte, rechtsvorm
Figuur 3.6. (Bron: collegedictaat A. de Roo)
High light:
Organisatieculturen staan onder invloed van de situatie in- en extern, in het heden en in het verleden.
Ze zijn veelal niet zichtbaar en moeilijk beïnvloedbaar. De zichtbaarheid wordt door Johnson &
Scholes (2002) vergeleken met een gelaagdheid. Deze loopt niet parallel met het vergelijk van
Sanders en Neuijen (1988) als zij de mate van beïnvloedbaarheid van de cultuurkenmerken
vergelijken met die van de rokken van een ui: Hoe dieper naar de kern, hoe lastiger te beïnvloeden.
Cultuur wordt bepaald door menselijk gedrag. Dit gedrag wordt beïnvloed door overgedragen normen,
waarden, regels en richtlijnen. De vorm en inhoud is afhankelijk van regionale, geografische,
organisatorische, professionele, godsdienstige, economische en politieke invloeden. Cultuur wordt
hierdoor indirect gemaakt.
De basis van de organisatiecultuur is geworteld in de kern, het paradigma van de organisatie. Manifest
in missie en strategie, maar aangezien deze zijn gebaseerd op gemeenschappelijke waarden, slecht
beïnvloedbaar.
3B.3.4. Verschillen in organisatiecultuur
Organisatieverschillen en meer specifiek verschillen in organisatieculturen maken dat samenwerking
tussen twee of meerdere organisaties soms moeizaam verloopt. Soms loopt de samenwerking op
basis van de cultuurverschillen mis. Dit geldt uiteraard ook voor de samenwerking in het kader van de
ketenvorming.
Organisatie culturen.
Organisatieculturen ontstaan onder invloed van de situatie; ze zijn er een antwoord op.
Cultuurverschillen tussen organisaties zijn dan ook uit het verschil in situatie verklaarbaar. De situatie
intern en extern, in het heden maar vooral ook, aangezien een cultuur niet snel verandert, in het
verleden.
De geschiedenis van een organisatie begint bij de stichter(s). Zij hebben de basis gelegd, de
grondslag voor de organisatiecultuur. De verhalen over deze vaak markante figuren, worden nog
steeds verteld. Aangezien de organisatie nog steeds bestaat, is er in de meeste gevallen sprake van
groei geweest. Hierdoor heeft de structuur aanpassingen ondergaan. Dat houdt in dat er
subafdelingen zijn ontstaan, waarin zich subculturen hebben ontwikkeld. Lijn en staf denken vaak
anders over zaken, net als de top van het management vaak anders met elkaar omgaat dan het
uitvoerend personeel.
Daarnaast is de cultuur veelal bepaald door de mate waarin een organisatie afhankelijk is van de
buitenwereld: in een omgeving waar het marktmechanisme sterk speelt, zal de organisatie een meer
open karakter hebben dan een ambtelijke organisatie. Deze zal meer intern gericht zijn en een
gesloten karakter vertonen.
Daar waar culturen bepaald zijn door interne leerervaringen en externe invloeden, zijn ook daar de
verschillen ontstaan. De elementen, die in de vorige paragraaf genoemd zijn als zaken die de cultuur
bepaald en beïnvloed hebben, hebben ook de verschillen veroorzaakt:
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 37

De regio, de branche, het opleidingsniveau, de omvang, de geschiedenis, de dominante persoonlijke
kenmerken in de groep, zij veroorzaken de verschillen. Deze verschillen kunnen versterkt worden in
een omgeving waar er sprake is van concurrentie. Domeinstrijd versterkt en vergroot de
cultuurverschillen.
Cultuurverschillen binnen en tussen organisaties in de gezondheidszorg.
In de gezondheidszorg zien we een dergelijke situatie: het paradigma is aan verandering onderhevig.
Van een situatie waarin organisaties een uitvoerende taak hadden, naar ondernemersschap.
Binnen de sector als geheel zijn grote verschillen te zien, afhankelijk van de invloeden van de
omgeving. De ervaringen opgedaan in de projecten rond ketenzorg, waar organisaties samen
kwamen, hebben dit bevestigd. De dynamische omgeving van de gezondheidszorg, heeft het
paradigma van de sector in relatief korte tijd veranderd. Maar binnen de afzonderlijke sectoren zijn ook
nog grote verschillen in de stadia van verandering te ontdekken. De effecten van de externe impulsen
verschillen niet alleen per sector, maar ook per organisatie. De mate van anticipeert daarop, varieert
ook, waardoor de verschillen nog groter worden (zie figuur 3.7.).
Gezondheidszorg
Thuiszorg
Verpleeghuizen
Verzorgings-
huizen
Ziekenhuizen
GGZ
Cultuur thuiszorg 1
Cultuur thuiszorg 2
Cultuur verpleeghuis 1
Cultuur verpleeghuis 2
Cultuur verzorgingshuis 1
Cultuur verzorgingshuis 2
Cultuur ziekenhuis 1
Cultuur ziekenhuis 2
Cultuur GGZ 1
Cultuur GGZ 2
Figuur 3.7 (Bron Anès, 2004)
De ontwikkeling van ketenzorg is tot stand gekomen op basis van de wens van de klant. Hiertoe zijn
organisaties vanuit netwerken samenwerkingsverbanden aangegaan. Dit zijn strategische keuzes. Op
tactisch niveau vraagt het om veranderende attitude en aanpak. Het aansturen van een uitvoerings-
organisatie vraagt om een ander mechanisme dan dat van een netwerkorganisatie:
Uitvoeringsorganisatie hiërarchie
Netwerkorganisatie sociale samenhang
In een uitvoeringsorganisatie is het hiërarchische principe leidend. In een netwerkorganisatie is dat de
sociale samenhang. De coördinatie rond de processen staat of valt met de mate waarin mensen in
staat zijn processen af te stemmen. Dit houdt in dat de ander ‘geaccepteerd’ moet worden en
gerespecteerd. Naast schotten in wet- en regelgeving, zijn de ervaren schotten ook te vinden in de
verschillen in cultuur tussen en binnen de verschillende sectoren. Zo zijn er verschillen tussen
organisaties en beroepsbeoefenaren. Hierbij kunnen cultuurverschillen hun wortels hebben in
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 38

verschillende patiëntenpopulaties, werkstijlen en omgangsvormen die in uiteenlopende voorzieningen
in de gezondheidszorg voorkomen.
Het samengaan tussen beroepsbeoefenaren en instellingen uit de verschillende sectoren verloopt niet
altijd goed. De redenen daarvoor zijn divers. Zo is men veelal onvoldoende bekend met elkaars
werkterreinen en mogelijkheden. Daardoor ontstaat wederzijds een verkeerde beeldvorming. Verder
zijn beroepsbeoefenaren veelal nog te weinig doordrongen van de noodzaak uit te gaan van een
brede benadering van de hulpvraag van de klant. Het eigen werkgebied of de eigen instelling is
bepalend voor de mogelijkheden die men ziet om aan de hulpvraag van de klant tegemoet te komen.
Daarnaast veroorzaakt de vorming van ketenzorg een overlap van domeinen: specialistisch en
generalistisch, intra- en extramuraal, somatiek en psychiatrie. Dit wordt nogal eens als bedreigend
ervaren of gezien als aantasting van het domein. Deze domeinstrijd ontstaat op verschillende
terreinen: tussen de eerste en tweede lijn, tussen en binnen sectoren. Zo kan de strijd ontstaan over
de vraag of een verpleeghuisarts wel of niet verantwoordelijk kan zijn voor een patiënt die op een
‘verpleeghuisbed’ in het ziekenhuis ligt.
Ook het statusverschil tussen de verschillende beroepsbeoefenaren leidt tot verschillen. Verschil in
macht, verschil in gedrag. Zo zal de cure sector geassocieerd worden met heroïek: het redden van
levens, en de care met lief, vriendelijk en soft. Beroepen in de care-sector worden ook lager
gewaardeerd dan die in de cure-sector. Klanten in de thuiszorg hebben ook een ander status dan de
patiënten in het ziekenhuis.
Naast het verschil in status, is een verschillende attitude m.b.t. de gezamenlijke verantwoordelijkheid
ook een cultuurverschil. Medisch specialisten bezien klanten vooral vanuit
behandelingsmogelijkheden. Zodra deze gepasseerd zijn, is het niet de zorg van de specialist hoe aan
de vervolgbehoefte van deze patiënt voldaan kan worden. In de sector V&V is het vooral de
zorgbehoefte van de klant het uitgangspunt.
Besluit
Ondanks dat we dit niet nader geëxploreerd hebben komen we tot de conclusie dat er voor de
sectoren ‘wonen’ en ‘welzijn’, dezelfde factoren, die de cultuurverschillen bepalen, van toepassing zijn
als binnen de sector ‘zorg’. Voorts veronderstellen we binnen deze sectoren dezelfde paradigmashift
(van uitvoerder naar ondernemer) en domeinenstrijd.
High light:
Verschillen in organisatieculturen, worden veroorzaakt door dezelfde factoren als die bepalend zijn
voor de cultuur op zich: de in- en externe invloeden vanuit het verleden en in het heden. In de
gezondheidszorg is er sprake van een veranderend paradigma: van uitvoerder naar ondernemer. De
klant vraagt om een integraal aanbod. Het vormen van netwerken daartoe wordt niet alleen
belemmerd door culturele verschillen, maar ook de strijd rond de domeinen binnen de sectoren als
geheel, als wel de afzonderlijke branches (in geval van de sectoren ‘welzijn’ en ‘zorg’) daarbinnen en
tussen individuele organisaties.
3B.3.5. De theorie van de cultuuranalyse
In het kader van deze scriptie is het, naast het maken van een organisatiediagnose en een
waardeketen analyse, van belang een analyse te maken van de cultuur van de organisaties die
participeren in de keten van wonen, welzijn en zorg. Doel hierbij is het aantoonbaar maken van de
mate waarin zij verschillen en de mate waarin zij dit verschil moeten overbruggen, teneinde de
ketenzorg te kunnen organiseren.
Om te onderzoeken welke cultuur overheersend is in een organisatie, zijn meerdere methoden
ontwikkeld:
1. De analyse van het culturele web (Johnson & Scholes, 2002) met de karakterisering van de
organisatie (Miles & Snow in Johnson & Scholes, 2002);
2. Het Multi-focus model (Reenen en Waisfisz, 1995).
De analyse van het culturele web
Cultuur zit in de hoofden van mensen en is daardoor niet direct zichtbaar, maar kan wel rechtstreeks
afgeleid worden uit de gedragingen van de mensen en uit de gebeurtenissen. Organisatiecultuur
wordt door (een belangrijke groep) mensen gedeeld. Aan de bron van deze gedragingen liggen de
diepgewortelde grondbeginselen oftewel het paradigma van de organisatie. Dit is een set
veronderstellingen die vrij algemeen in de organisatie wordt gedeeld en daarbij als vanzelfsprekend
wordt beschouwd (Johnson&Scholes, 2002). Zie ook 3B.3.3. Door middel van de door hen
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 39

eschreven culturele webanalyse, is het mogelijk om de fysieke uitingen (gedragingen, symbolen,
e.d.) van de organisatiecultuur, alsmede het paradigma van de organisatie, in kaart te brengen aan de
hand van 7 aandachtsgebieden:
1) De verhalen
In iedere organisatie worden verhalen verteld. Het zijn veelal de verhalen die verteld worden aan
buitenstaanders en nieuwelingen over de helden en dissidenten. Ze dragen een waarde uit die
kenmerkend geacht wordt voor de organisatie en die verteld moet worden, zodat de norm algemeen
goed wordt.
2) Routines en rituelen
Rituelen zijn sociale gewoonten die voor organisatieleden iets essentieels uitdrukken en die een
context geven aan bepaalde gebeurtenissen (Sanders en Neuijen, 1996), zoals het vieren van
verjaardagen, jubilea e.d. Ze bevestigen machtsverhoudingen. Rituelen houden geconditioneerd
gedrag in; wat zijn de verwachtingen over en weer. Gewenst gedrag wordt aangemoedigd, ongewenst
gedrag afgekeurd.
3) Symbolen
Deze maken expliciet wat de organisatie voor gezicht wil laten zien. Dit kunnen voorwerpen zijn: de
lease auto, het logo, de huisstijl, het kantoor, het interieur, de kleding. Maar ook de taal (het
vakjargon, artikelen, notulen) en het gedrag of de handelingen (elitair of juist ‘doe maar gewoon dan
doe je gek genoeg’) kunnen verwijzen naar de betekenis die de organisatie wil hebben.
4) De organisatie structuur.
Deze komt direct voort uit het paradigma. De structuur bepaalt wie de macht heeft en hoe die macht
ingezet wordt. De structuur toont aan of er sprake is van een organische of mechanische organisatie,
hoe plat of juist hiërarchisch hij is. De formele lijnen zijn hierin uitgezet en de structuur biedt de
randvoorwaarden om samenwerking al dan niet te bevorderen.
5) De controlesystemen.
Om het paradigma van de organisatie te begrijpen, is het beschouwen van de controle systemen en
de aspecten die gecontroleerd worden, van groot belang. De controle systemen tonen immers aan
waar in de organisatie de meeste waarde aan gehecht wordt: geld, productie, middelen, mensen,
klanten. Maar ook hoe de resultaten van de controle beoordeeld worden en wat er met de resultaten
van de controle gebeurt.
6) Machtsstructuren
Macht is een belangrijke kracht in de vorming van cultuur. Zij die het best in staat zijn de onzekerheid
binnen de organisatie te reduceren, zullen over het algemeen de meeste macht verwerven. Aangezien
het paradigma een geheel van aannames vormt die gericht zijn op de reductie van onzekerheid,
vraagt verandering in de organisatie om een aanval op de krachten die het paradigma beschermen en
in stand houden. Het is dus van belang vast te stellen of deze beschermers van het paradigma vooral
pragmatisch zijn ingesteld of idealistisch.
7) Het samenhangend geheel.
Vanuit de verschillende elementen die belicht zijn, gaat het er hier om de samenhang tussen de
elementen te karakteriseren. Dit kan gebeuren door de typeringen van Miles & Snow te hanteren die
van organisaties de dominante cultuur in kaart brengen: die van verdedigers, ondernemers of
analisten (zie figuur 3.8.). Het gaat vooral om het verzamelen, ordenen, interpreteren en configureren
van de elementen.
Type Karakteristiek
Dominante
Voorkeur
doelen
strategieën
Verdedigers
Zoeken naar rustige stabiele Specialisatie, kosteneffectiviteit
plek in de markt.
t.a.v. productie. Nadruk op prijs
en service.
Ondernemers
Analisten
Zoeken en ontwikkelen van
nieuwe producten en markten.
Maken van vergelijkingen van
risico’s t.b.v. vormgeving
bedrijfsvoering.
Groei door product- en
marktontwikkeling. Voortdurend
volgen van omgeving.
Meervoudige technologieën.
Geleidelijke groei door
penetratie van de markt.
Exploitatie van toegepast
onderzoek. Trendvolgers.
Planning &
Controle systemen
Centralistisch en detaillistisch.
Nadruk op efficiency en
uitgebreide planning.
Nadruk op flexibiliteit.
Decentrale controle. Gebruik
van ad hoc meetinstrumenten.
Zeer complexe
coördinatiefuncties. Intensieve
planning.
Figuur 3.8. (Bron: Miles & Snow in Johnson & Scholes, 2002)
Het multi-focusmodel.
In het multi-focusmodel zijn 8 autonome dimensies en een 30-tal subdimensies uitgewerkt. Iedere
dimensie heeft een minimaal en een maximaal bereik. Een organisatie kan op iedere dimensie scoren.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 40

Daarmee is vast te stellen welke culturele eigenschappen bij de organisatie horen. Voor het
analyseren van de organisaties in de zorgketen ‘wonen, zorg en welzijn’, zijn de 8 autonome
dimensies van belang:
D1 Middelen versus doel
Deze dimensie betreft de productiviteit van de organisatie. De middelencultuur is de emotionele
identificatie met het ‘hoe’. Het is vooral routinematig. De doelencultuur is vooral gefocust op het ‘wat’.
De ‘doel’ cultuur is het werk vooral leuk, spannend en afwisselend. Daar waar veiligheid van belang is
is ook het ‘hoe’ van belang. Een middelengerichte organisatie zal zich richten op het stroomlijnen van
de processen. Doelgerichte organisaties geven ruimte voor creativiteit.
D2 In- of externe gerichtheid
Deze dimensie vertelt iets over de mate waarin er sprake is van een normatieve, voorgeschreven
werkwijze, of een meer pragmatische aanpak. Is men vooral op de klant gefocust (extern gericht) of
zijn de voorschriften en regels bepalend voor de werkwijze.
De gevolgde procedures versus het behaalde resultaat, is afhankelijk van de combinatie van de 1 e en
2 e dimensie.
D3 Losse versus strakke werkdiscipline
Een losse werkdiscipline staat veelal voor creativiteit. De omgeving bepaalt ter plekke wat er gedaan
wordt en hoe dit tot stand moet komen. Medewerkers kunnen veelal hun eigen werk organiseren. Een
strakke discipline vraagt om standaarden waar mensen zich aan kunnen meten. Hierop moet controle
plaats vinden.
D4 Organisatie- of beroepsgericht
Mensen in een organisatie kunnen zich betrokken voelen bij de gehele organisatie of de eigen groep
of slecht bij een klein deel daarvan. Voor de lokaal georiënteerde groep is het vooral belangrijk wat er
op de afdeling gebeurt. In een kosmopolitische cultuur wordt gedacht over de lange termijn, wordt de
concurrentie nauwlettend in de gaten gehouden en is er vooral identificatie met de professie.
D5 Toegankelijkheid: open versus gesloten
In een open systeem kunnen nieuwkomers zich snel thuis voelen. Iedereen past in de organisatie en
is er welkom. Een gesloten systeem selecteert grondig. Informatie wordt binnen de deuren gehouden
en er wordt met enige achterdocht naar buitenstaanders en nieuwkomers gekeken.
D6 Management filosofie; mens- versus werkgericht
Een organisatie kan binnen deze dimensie aangeven wat het belangrijkst is: de mensen die er werken
of het werk dat zij doen. Daar waar de mens centraal staat, zal er vaker sprake van democratische
besluitvorming zijn, dan in een werkgerichte organisatie. Tevens zal het bepalend zijn voor de mate
waarin er aandacht geschonken wordt aan de persoonlijke problemen en bij de toebedeling van taken
en verantwoordelijkheden.
D7 Afwijzing versus acceptatie leiderschapsstijl
Accepteert men een baas, of heeft men moeite met de gelaagde bevoegdheden? Dit kan ook gelden
voor de wijze van leidinggeven. Een leiderschapsstijl waarbij verantwoordelijkheden laag in de
organisatie gelegd worden, die situationeel is of die coachend is, is niet vanzelfsprekend
geaccepteerd.
D8 Lage versus hoge identificatie met de gehele organisatie
Hierbij speelt de vraag in hoeverre de mensen in de organisatie zich identificeren met de organisatie.
Dragen zij dezelfde boodschap uit? Zijn ze trots op het bedrijf?
De plaats die organisaties innemen op de afzonderlijke dimensies, vertelt iets over de noodzaak,
mogelijkheden en wenselijkheid om te veranderen, bij te sturen of te versterken (zie ook 7.4.2.) De
aanpak moet hiermee afgestemd worden. Tevens kan vastgesteld worden of de plek op de
afzonderlijke dimensies niet tegenstrijdige gevolgen hebben.
High light:
Om de cultuur van een organisatie te kunnen beschouwen, zijn er theoretisch modellen ontwikkeld:
‘de analyse van het culturele web’ en ‘het multi-focusmodel’. ‘De analyse van het culturele web’ leidt
tot een mogelijke karakterisering (‘het drie typen cultuurmodel’) van Miles en Snow.
De analyse van het culturele web maakt het mogelijk om de fysieke uitingen van de organisatiecultuur,
alsmede het paradigma van de organisatie in kaart te brengen. Het multi-focus model geeft de
mogelijkheid een organisatie te laten scoren op een 8-tal dimensies van cultuur en zo de cultuur in
kaart te brengen.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 41

! "
"
! "#
" "
" $
! !
"%
! "
% " #
! ! "
! !!
"% !!
! "
% ! ! !
! "%
& ! " ' ! (
" ( !
! !
) *"
"
"
!
+ , - # ., -# / ! " 0
), -# 1 * !
. / "0 ), -# 1 *
! ! "
" #
0 " 0
2 "
"%
!!
!! "3 ! "
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 42

% " %
4 4 " $
" "% ! "#
! "
3 ! "
2 2
"
$ % & &
& ! !
!!
"0
" ( " -
! "(
2 !
! ! ! " 0 " 5
"
'
4
" 6 !
! " 4
" 4 & "0
! 4 !
! "
( ) *
" % ! " -
!
" %
" % * ! 7 % ! *
! "%
" 0
" 5 * ! ! " #
( ! "0
"
+
' $ ! "
( 2 4 4 8 "
! ! " 9 !
! ! !
!!
! "
! ! ! "
! !
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 43

4. Het ‘framework’ oftewel denkkader
Dit hoofdstuk geeft aan welk denkkader we hanteren om de problematiek in kaart te brengen en te
komen tot een aanzet voor oplossingen. Ten eerste zal de inventarisatie van wensen van de
doelgroep in kaart worden gebracht (het ‘soll’ in hoofdstuk 5). Daarna zal in hoofdstuk 6 een schets
gemaakt worden van wat er tot op heden gerealiseerd is op het gebied van ketenzorg (het ‘ist’). Vanuit
de mogelijkheden die de theorie ons biedt op het gebied van analyseren en diagnosticeren zullen de
handvatten gegenereerd worden die het ‘gat’ kunnen tonen tussen wat ‘ist’ en wat ‘soll’.
Hiervoor zijn de ‘high light’s’ uit de theorie gehaald en geselecteerd op hun praktische mogelijkheden
als screeningsinstrument.
Deze instrumenten zullen gehanteerd worden om de verschillen in kaart te brengen. Tevens geven ze
aan welke koers er bij verandering ingezet moet gaan worden.
Dit hoofdstuk is als volgt opgebouwd:
4.1 Instrumentarium vanuit de theorie van ketenzorg.
4.2 Vanuit de theorie van de organisatiediagnose.
4.3 Vanuit de theorie van de waardeketen analyse.
4.3 Vanuit de theorie van het culturele web.
Niet alle onderdelen uit deel A van hoofdstuk 3 komen terug in de onderhavige beschrijving van het
‘framework’. De onderdelen die niet uitgewerkt zijn, zijn echter wel medebepalend voor de invulling
van het denkkader.
4.1. Vanuit de theorie van ketenzorg
Om te beginnen is daar de definitie die we hanteren:
‘Een gestructureerde samenwerking tussen aanbieders van dienstverlening op het gebied van welzijn,
wonen en zorg, gericht op het realiseren van een totaalpakket aan voorzieningen met als doel het
waarborgen van continuïteit van de dienstverlening, met behoud van enige keuzevrijheid voor de
cliënt’.
Kernitems hierbij zijn: procesbeheersing van- en samenhang/ afstemming en regie in het totaal
aanbod, klanttevredenheid, innovatie, samenwerking, verantwoordelijkheden, markt, kwaliteit, wet- en
regelgeving en doelmatigheid/ kostenreductie. De elementen m.b.t. samenhang en regie,
samenwerking en doelmatigheid, zijn de belangrijkste items die getoetst zullen worden. De overige
elementen zijn te zien als randvoorwaardelijk of resultanten van ketenvorming.
Er zijn drie organisatorische modellen voor ketenzorg te onderscheiden: het transformatiemodel, het
functionele model en het waardeketen model. Bij het transformatiemodel gaat het met name om
opeenvolgende stappen (horizontaal of verticaal), logistiek en kwaliteit en het ontbreken van een
centrale regie. Bij het functionele model gaat het om productontwikkeling, centrale regie en
projectorganisatie. Het waardeketen model is een combinatie van het transformatie en het functionele
model. Om die reden zal het waardeketen model gehanteerd worden bij de analyse van het huidig
aanbod.
Ketenzorg gedijt niet in een systeem van command & control. Regie is essentieel, evenals
wederzijdse afhankelijkheid. Afspraken dienen gemaakt te worden op strategisch, tactisch en
operationeel niveau. De samenhang en wisselwerking tussen deze drie niveaus is cruciaal.
Organisaties met een sterk ‘control’-systeem, zullen vanwege hun bureaucratische houding, moeite
hebben met het flexibel in spelen op behoefte van de klant. Daar waar samenhang vereist is, moet
regelgeving de inhoud volgen.
Het is van belang om onderscheid te maken in de verdeling van werkzaamheden enerzijds en de
coördinatie ervan anderzijds. Coördinatie kan plaatsvinden door onderlinge afstemming, rechtstreeks
toezicht, standaardisatie van werkprocessen, - resultaten, - vaardigheden en kennis of normen
(Mintzberg, 1994).
Kenis (1993) beschrijft volledigheid, taakintegratie en coöperatie als coördinatieaspecten. Hij koppelt
deze aan de systeemelementen resources, producten/ organisaties, cliënten en in- en externe
informatie.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 44

High light:
De theorie van de ketenzorg geeft als instrument aan: de definitie en het hanteren van het
waardeketen model. Ketenzorg vraagt om een flexibele houding en aanpak. Het maakt onderscheid
tussen de werkzaamheden en de coördinatie ervan.
4.2. Vanuit de theorie van de organisatiediagnose
De start van een organisatiediagnose ligt vaak bij een knelpunten- of kansenanalyse. Een voorbeeld
hiervan is de zgn. SWOT-analyse (SWOT = Strenght, Weakness, Opportunities, Threats), een sterktezwakte
analyse van de organisatie. Met behulp van deze analyse wordt inzicht verkregen tussen de
‘fit’ van een organisatie en haar omgeving, die resulteert in strategische speerpunten. Daarnaast geeft
de analyse een overzichtelijk kader van de strategische opties voor een organisatie.
Bij het maken van een organisatiediagnose is het van belang om gegevens te verzamelen op de
gebieden van organisatietype, beoogde doelen van de organisatie, kenmerken van strategie,
structuur, cultuur en proces, P&O en het primaire proces. Deze gegevens kunnen worden aangevuld
op basis van beantwoording van vragen uit de checklist waarbij de aspecten noodzaak,
probleemhouders, beslisser, opdrachtgever, risico’s, budget en randvoorwaarden, cultuur- en
omgevingsfactoren, verborgen agenda’s klant en verleden centraal staan.
High light:
Het verzamelen van gegevens op alle mogelijke organisatorische gebieden is van belang om te
komen tot een goede organisatiediagnose.
4.3. Vanuit de theorie van de waardeketen analyse
De waardeketen analyse wordt geschikt geacht voor het analyseren van de strategische positie van
zorgorganisaties. De analyse is een model om te komen tot de beschrijving van het geheel aan
activiteiten binnen en buiten een organisatie, met het doel te komen tot een waardering van de
competitieve kracht van de organisatie. Centrale gedachte hierbij is dat deze kracht berust op het
vermogen om niet alleen specifieke activiteiten te ontplooien, maar dit ook in een samenhang te doen
die meerwaarde (voor de klant) oplevert. Voorts biedt de waardeketen benadering instellingen het
perspectief om waardeactiviteiten te analyseren om zodoende te bepalen of ze in aanmerking komen
voor kostenbesparingen en/of voor kwaliteitsverhogende effecten of innovatie.
De analyse begint met het ordenen van de verschillende activiteiten van de organisatie binnen het
model van primaire en ondersteunende activiteiten. Het verwerven en behouden van
concurrentievoordeel hangt evenwel niet alleen af van het inzicht in de waardeketen van de
organisatie, maar ook van het inzicht hoe de organisatie in het totale waardesysteem (value system)
past. Een waardesysteem belicht de verschillende koppelingen in een bedrijfskolom en/of tussen
bedrijfskolommen om zodoende te kunnen bepalen welke koppelingen welke functies verrichten en
om vast te stellen wie welke toegevoegde waarde creëert. Tevens kan inzichtelijk worden hoe de
machtsverhoudingen in de keten liggen en welke ontwikkelingen hierop van invloed zijn.
High light:
De waardeketen analyse maakt het mogelijk de organisatie op haar meerwaarde voor de klant te
beoordelen. In het licht van de ketenvorming is het van belang dat de analyse voorts in kaart kan
brengen waar koppelingen tussen organisaties mogelijk zijn en welke toegevoegde waarde deze
koppelingen voor zowel de cliënt als de organisaties hebben.
4.4. Vanuit de theorie van de culturele analyse
Organisatieculturen ontstaan onder invloed van de situatie in- en extern, in het heden en in het
verleden. Ze zijn veelal niet zichtbaar en moeilijk beïnvloedbaar. De zichtbaarheid wordt door Johnson
& Scholes (2002) vergeleken met een gelaagdheid. Deze loopt niet parallel met het vergelijk van
Sanders en Neijen als zij de mate van beïnvloedbaarheid van de cultuurkenmerken kenmerken als de
rokken van een ui. Cultuur wordt bepaald door menselijk gedrag. Dit gedrag wordt beïnvloedt door
overgedragen normen, waarden, regels en richtlijnen. De vorm en inhoud is afhankelijk van regionale,
geografische, organisatorische, professionele, godsdienstige, economische en politieke invloeden.
Hierdoor wordt cultuur indirect gemaakt.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 45

De basis van de organisatiecultuur is geworteld in de kern, het paradigma van de organisatie. Manifest
in missie en strategie, maar aangezien deze zijn gebaseerd op gemeenschappelijke waarden, slecht
beïnvloedbaar. Daar waar de heersende cultuur disfunctioneel is voor het kunnen realiseren van
ketenzorg, zal de kern van dit disfunctioneren achterhaald moeten worden en ingezet worden op
verandering. De weg van de verandering is wederom die van de beïnvloeding door overdracht van
normen, waarden, regels en richtlijnen.
Verschillen in organisatieculturen, worden veroorzaakt door dezelfde factoren als die bepalend zijn
voor de cultuur op zich: de in- en externe invloeden vanuit het verleden en in het heden. In de
gezondheidszorg is er sprake van een veranderend paradigma: van uitvoerder naar ondernemer. De
klant vraagt om een integraal aanbod. Het vormen van netwerken daartoe wordt niet alleen door de
culturele verschillen (veroorzaakt worden door wet- en regelgeving) belemmerd. Ook de strijd rond de
domeinen binnen de sector als geheel, als wel de afzonderlijke branches daarbinnen en tussen
individuele organisaties onderling, werken belemmerend.
Om de cultuur van een organisatie te kunnen beschouwen, zijn er theoretisch modellen ontwikkeld:
‘de analyse van het culturele web’ en ‘het multi-focusmodel’. Beide analyses samen leiden tot een
mogelijke karakterisering van Miles en Snow. (In Johnson en Scholes, 2002)
De culturele web analyse maakt het mogelijk om de fysieke uitingen van de organisatiecultuur,
alsmede het paradigma van de organisatie in kaart te brengen. Het multi-focus model geeft de
mogelijkheid een organisatie te laten scoren op een 8-tal dimensies van cultuur en zo de cultuur in
kaart te brengen. De dominante organisatiecultuur kan dan bepaald worden aan de hand van het drie
typen cultuurmodel van Miles & Snow. (In Johnson en Scholes, 2002). Deze typen zullen ingezet
worden om de verschillen in culturen binnen de keten van wonen, zorg en welzijn, in kaart te kunnen
brengen. Dit inzicht biedt handvatten om de noodzakelijke veranderingen te realiseren.
High light:
Cultuur wordt bepaald door gedrag dat gebaseerd is op het paradigma. De mate van
beïnvloedbaarheid is afhankelijk van hoe diep de cultuur geworteld is. De analyse van het culturele
web en het multi-focusmodel maken het mogelijk dit paradigma manifest te maken en daarmee de
instrumenten in te zetten om verandering te realiseren.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 46

5. Behoeften van de doelgroep ouderen op de gebieden wonen, welzijn en zorg
In dit hoofdstuk worden de behoeften van ouderen aangaande wonen, welzijn en zorg beschreven.
Deze beschrijving leidt tot de conclusie dat er m.n. behoefte is aan een integrale keten van wonen,
welzijn en zorg.
In 5.1. wordt een toenemende vergrijzing van de maatschappij met daaraan gerelateerd een
groeiende vraag naar diensten en zorg in relatie tot wonen, welzijn en zorg, beschreven.
In 5.2. gaan we in op de beschrijving van de behoefte van de ouder wordende cliënt.
5.2.1 Hierin wordt de afnemersanalyse gepresenteerd als een methodiek om de behoeften van
cliënten in kaart te brengen.
5.2.2 Geeft een beschrijving van de doelgroep ouderen.
5.2.3 Beschrijft welke keuzen ouderen maken en wat ze willen.
5.2.4 Geeft aan waar ouderen zorg en diensten vandaan halen.
5.2.5 Geeft aan wanneer ouderen gebruik wensen te maken van zorg en diensten.
5.2.6 Geeft aan waarom ouderen bepaalde producten en diensten kiezen.
In 5.3. wordt de brug geslagen tussen de behoeften van de cliënten en de integrale keten van wonen,
welzijn en zorg.
5.1. Inleiding
Het aantal ouderen groeit. Bovendien worden mensen steeds ouder. De ouderen van vandaag en
zeker de toekomstige ouderen willen zo lang mogelijk zelfstandig wonen, ook als ze zorg en
ondersteuning nodig hebben. Onze gezondheid is een kostbaar goed. De meeste mensen hebben
daar veel voor over, zo niet bijna alles. Merkwaardig genoeg wordt in politieke discussies de
gezondheidszorg echter voornamelijk als kostenpost besproken. Daardoor wordt uit het oog verloren
dat een goede gezondheidszorg ook veel oplevert: in de afgelopen 50 jaar steeg de
levensverwachting van mannen met vijf jaar en die voor vrouwen met zeveneneenhalf jaar.
Gedeeltelijk is dit het gevolg van de verbeteringen in de medische zorg.
De doelgroep voor het ouderenbeleid zijn ouderen vanaf 55 jaar. Ouderen in de leeftijd van 55 tot 65
jaar hebben over het algemeen een actief en zelfstandig bestaan, zijn mobiel, kwaliteitsbewust en
kapitaalkrachtig en weten zichzelf goed te redden. Voorkomen moet worden dat deze groep ouderen,
die over een aantal jaren de arbeidsmarkt verlaten, inactief worden. De geleidelijke overgang van
werken naar niet-werken moet worden verbeterd.
Ouderen in de leeftijd van 65 tot 75 jaar wonen grotendeels zelfstandig (slechts 5% van hen woont in
een intramurale voorziening), zijn echter steeds minder mobiel en hun zorgbehoefte neemt toe. Bij
deze groep moet bij, een verminderende gezondheid, voorkomen worden dat zij de regie over het
eigen leven gaan verliezen.
De voortgaande vergrijzing van de bevolking leidt tot 33% meer ouderen in de ‘vierde leeftijd’ (75+) in
2015, een toename van 2% per jaar. Nederland telt dan tweemaal zoveel 80plussers dan in het jaar
2000. Onderzoek wijst op deze demografisch voorspelbare trend van (dubbele)vergrijzing van de
Nederlandse bevolking. Nederland hoort dan overigens wel tot de minst vergrijsde landen in Europa
(Commissie Modernisering Ouderenzorg, 1995). Van belang is ook de verwachte 40% toename van
het aantal ouderen met een dementieel syndroom. De totale zorgbehoefte neemt aldus toe.
Het aantal ouderen groeit dus fors de komende jaren. De ouderen van vandaag willen zo lang
mogelijk zelfstandig blijven wonen, ook als ze zorg of ondersteuning nodig hebben. Het intramurale
verzorgings- en verpleeghuis als instituut voor zorg en verblijf blijkt voor een grote groep cliënten geen
aantrekkelijk perspectief. Ook bewoners van andere instituten, bijvoorbeeld lichamelijk of verstandelijk
gehandicapten, willen zoveel mogelijk in gewone woonwijken wonen. De zorg en ondersteuning
moeten naar de klant toe, in plaats van dat de klant verhuist naar de zorgaanbieder.
Dit is in het kort waar wonen, welzijn en zorg elkaar ontmoeten.
Dit hoofdstuk zal de wensen op het vlak van wonen, welzijn en zorg beschrijven van de groep ouderen
van 75+. Tegelijkertijd is de scoop van de scriptie breder: namelijk ouderen vanaf 55 jaar.
High light:
Het aantal ouderen groeit met name in de ‘vierde leeftijd’. Daarmee stijgt de behoefte aan zorg- en
dienstverlening. Tegelijkertijd willen ouderen zo lang mogelijk in hun vertrouwde omgeving blijven.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 47

5.2. Behoefte van cliënten
5.2.1. Afnemersanalyse
De vraag van de cliënt houdt in veel gevallen niet op bij de in- of uitgang van de spreekkamer van de
huisarts. Evenmin laten vragen zich indammen binnen de virtuele grenzen van regelgeving,
organisatorische kaders en professionele paradigma’s. In de praktijk ondervinden cliënten veel
belemmeringen bij het overgaan van de ene zorgvraag naar de andere. De klant vraagt een
samenhangend pakket dat precies aansluit op zijn eigen behoeften. Persoonsgebonden budgetten
stellen de klant steeds meer in staat om zelf de regie te voeren. Aanbieders van woningen,
welzijnsdiensten of van verzorging en verpleging ontdekken dat zij in hun eentje het integrale product,
waar de klant om vraagt, niet kunnen maken.
De zorgsector is traditioneel gezien aanbodsgericht ingesteld. Ook van de markt van woon-
zorgvoorzieningen kan gesteld worden dat de cliënt nog weinig keuzemogelijkheden heeft. Dat wil niet
zeggen dat de aanbieders geen goed oog voor de cliënt hebben. Tot op heden zijn er al enkele
initiatieven ontwikkeld. Deze innovatieve activiteiten hebben geleid tot diverse vormen van de
samenwerking tussen organisaties voor wonen, welzijn en zorg. Deze zouden zonder goed oog voor
de cliënt niet tot stand zijn gekomen. Vanuit het cliëntperspectief hebben dergelijke
samenwerkingsafspraken het nadeel dat er meestal sprake is van verplichte winkelnering. Klanten
hebben liever de mogelijkheid wanneer zij niet tevreden zijn over het aanbod over te stappen naar een
andere aanbieder. Krachtens recente regelgeving heeft de cliënt m.b.t. zorgverlening de mogelijkheid
om van aanbieder te wisselen, tenzij er bijzondere omstandigheden zijn. Het persoonsgebonden
budget (PGB) zoals dat vanaf 1 april 2003 geldt, geeft cliënten veel meer keuzevrijheid voor het soort
zorg en de zorgaanbieder. Met zo’n PGB kan de klant zelf beslissen op welke wijze aan de
vastgestelde zorg en/of dienst voldaan wordt (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
(NPCF, 2003))
Om, in het kader van deze scriptie, de behoeften van oudere cliënten in kaart te brengen is het nodig
een afnemersanalyse te maken. We hebben hierbij, vanwege het praktisch toepasbare karakter ervan,
de keuze voor het model van Verhage en Douma (1999) gemaakt (zie figuur 5.1.).
Wie zijn de cliënten? Zorgvragers, mantelzorgers, collega aanbieders/verwijzers?
Wat doen/willen onze cliënten? Welke keuzes maken ze, welke inbreng en bijdrage hebben
ze, wat zijn de afwegingen, wat willen ze, etc?
Waar halen onze cliënten zorg/diensten vandaan? Vanuit welke regio, is de afstand acceptabel, is het regionaal
of landelijk, wel of geen gebruik van voorzieningen?
Wanneer maken cliënten gebruik van zorg/diensten? Zijn er pieken in gebruik, zijn er kortingen te verkrijgen,
abonnementen?
Waarom kiezen de cliënten bepaalde producten of diensten? Wat zijn belangrijke criteria voor de keuze, kosten versus
kwaliteit, bereikbaarheid, toegankelijkheid?
Figuur 5.1. (Bron: Afnemersanalyse, Verhage en Douma, 1996)
5.2.2. Wie zijn de cliënten?
Het groots aantal zorgvragers komt uit de categorie van de “vierde leeftijd” oftewel de 75plussers. Niet
alle mensen die behoefte aan zorg of diensten hebben, dienen een formele aanvraag in. Indien men
wel een formele aanvraag voor zorg indient komt men terecht bij het Regionaal Indicatie Orgaan
(RIO). Deze indiceert vervolgens de zorgbehoefte van de zorgaanbieder, objectief en onafhankelijk.
Tevens inventariseert de indicatiesteller welke hulpbronnen reeds aanwezig zijn (mantelzorg,
woningaanpassingen etc.). Op basis van deze analyse neemt het RIO een besluit over voor welke
zorg de cliënt in aanmerking komt. Bij een positieve indicatie worden hulpdoelen geformuleerd door
toewijzing van hulpfuncties (wonen, vervoer, hulpmiddelen, welzijn en zorg). In het indicatiebesluit
staan de hulpfuncties vermeld, ingedeeld in een aantal klassen. De klasse bepaalt het aantal
beschikbaar gestelde uren van zorg en het deskundigheidsniveau van de hulpverleners.
Het Zorgkantoor (regionaal uitvoeringsorgaan van de AWBZ) is vervolgens verantwoordelijk voor
zorgtoewijzing. Getoetst wordt of de zorgaanspraak past binnen de regelgeving van de AWBZ. Het
zorgkantoor is ook verantwoordelijk voor het vaststelling van de eigen bijdrage. Het toewijzingsbesluit
geeft aan of de zorg in natura wordt verleend of dat de klant recht heeft op een persoonsgebonden
budget (PGB). De cliënt kan hierop grote invloed uitoefenen.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 48

Onderstaand figuur 5.2. geeft de relatie aan tussen de cliënt, de aanbieders en het zorgkantoor.
dienst
Cliënt Aanbieder
v Verzekerd recht
contract
Rio
Zorgkantoor
Figuur 5.2. (Bron: ‘Over wegen en wensen’, Sanders e.a., 2004)
5.2.3. Wat doen en willen onze cliënten?
Hilverts en Versluis (2003) hebben een inventarisatie gemaakt van de behoeften zoals die bestaan bij
75plussers. Zij onderscheiden 2 typen zorgvragers:
• De latente zorgvrager; zij die behoefte hebben aan zorg maar nog geen formele aanvraag
hebben ingediend;
• De manifeste zorgvrager; zij die reeds een indicatie voor zorg hebben en deze daadwerkelijk
ook gaan ontvangen.
Uit diverse onderzoeken van zowel NPCF als de Landelijke Organisatie Cliënten (LOC) komen een
zestal standaarden naar voren die van belang door de cliënt worden geacht. Deze bevindingen
worden door Hilverts en Versluis (2003) als volgt beschreven:
• Keuze vrijheid; de cliënt wil keuzevrijheid in de aanbieder/zorg die hij in wil huren. Door fusies
wordt deze keuzevrijheid beperkt. Zeker op het platteland waar het aanbod van
zorgaanbieders gering is, er veelal kleinere zorgaanbieders zijn die zich hebben verenigd met
bijv. de thuiszorg of een woningcorporatie in een stichting of holding;
• Participatie; cliëntenraden/ouderen belangengroepen willen participeren in beleid van
organisaties en hun stem laten gelden in regiovisies;
• Ontwikkeling; cliënten moeten steeds meer ontwikkeld worden in hun hulpvraag, niet de
systemen moeten ontwikkeld worden maar de mensen. Hulp bij onderwijs (internet,
cliëntondersteuning) is noodzakelijk;
• Respect, privacy en veiligheid. Cliënten willen met respect behandeld worden, waarbij hun
privacy gewaarborgd is. Bij het stellen van een hulpvraag stellen zij veiligheid voorop. Veel
aanbieders hebben privacybevordering in hun visie opgenomen;
• Mantelzorg / sociale contacten aanwezig. Veel cliënten doen een beroep op mantelzorg en
zijn in beginsel aangewezen op sociale contacten;
• Persoonlijke ondersteuning. Door steeds ingewikkelder wet- en regelgeving wordt het voor
ouderen moeilijk zelf de weg te zoeken in het woud van aanbieders, cliëntondersteuning is
van belang.
Concreet vertaald naar het gebied van wonen, welzijn en zorg zijn volgens Mandemaker en van de
Leeuw (2003) de volgende onderdelen van belang voor de cliënt:
Wonen
• Geschikte woning om oud te worden (vrij van obstakels in en om het huis en op de route naar
voorzieningen);
• Veiligheid in en rondom de woning (domotica, persoonsalarmering plus elektronica);
• Persoonlijke aandacht (huismeester, ouderenadviseur);
• Comfort (thermosstatische kranen, douche i.p.v. bad of combi ervan etc.);
• Een beroep kunnen doen op een zorgaanbieder bij acute problemen (professionele
alarmopvolging, zorgsteunpunt);
• In de nabijheid van het centrum of voorzieningen (sociaal recreatieve activiteiten);
• Kleinschalige woonvormen.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 49

Het thema wonen speelt in veel regiovisies. De woonomgeving is immers de plek waar welzijn en zorg
worden gerealiseerd. De formulering verschilt, de intentie is een sociale infrastructuur te
verwezenlijken, die voor iedereen geschikt is. De afgelopen jaren hebben al veel woningcorporaties
en zorginstellingen elkaar gevonden. Samenwerking is daarbij ingegeven door het strategische doel
de cliënt beter van dienst te kunnen zijn. Woningcorporaties hebben veelal meer armslag als het gaat
om beleidsvrije ruimte en financiën. Hierdoor kan het voor een zorgorganisatie profijtelijk zijn om met
een dergelijke corporatie te gaan samenwerken.
Welzijn
• Het opzetten van multifunctionele centra in de wijk, het realiseren van ontmoetingsruimten bij
woonzorgcomplexen;
• Voorzieningen in de buurt (bakker, supermarkt, bank e.d.);
• Maaltijdvoorziening (restaurant of tafeltje dekje);
• Vervoer (bereikbaar, toegankelijk);
• Abonnement voor bijwonen van activiteiten( betaalbaar, toegankelijk);
• Alarmering (opvolging nu vaak door mantelzorg, bij ontbreken hiervan professionele
opvolging);
• Actief beleid ten aanzien van eenzaamheidsproblematiek (een item dat bij individualisering
van de maatschappij steeds pregnanter wordt).
Veel mensen vinden de ‘kwaliteit van het leven’ belangrijker dan een goede gezondheid. Natuurlijk
gaan beide meestal hand in hand, maar als de gezondheid bij het klimmen der jaren te wensen
overlaat, hoeft dat de kwaliteit van het leven niet te beïnvloeden. Iedereen ervaart dat overigens op
zijn eigen subjectieve manier. De kwaliteit van het leven is de basis voor het begrip ‘welzijn’. Bij welzijn
van ouderen gaat het over datgene wat het individuele leven van de oudere kwaliteit geeft: zelfsturing,
regie over het eigen leven, sociale participatie, aandacht, recreatie, onderwijs en ondersteunende
diensten. Deze kijk op het welzijn van ouderen gaat uit van een persoonsgerichte benadering met oog
voor de persoonlijke levensloop. Cliëntenorganisaties vinden dat er in de welzijnssector een centrale
plaats voor de cliënt dient te worden neergelegd. Op collectief niveau dient de stem van de cliënt
zwaar te wegen bij ontwikkeling van beleid en voorzieningen, de inrichting van de dienstverlening,
kwaliteitsbeoordeling en tevredenheidonderzoek. Op individueel niveau dient de vraag van de cliënt
maatgevend te zijn voor het aanbod. Cliënten verwachten dan ook dat er ketens ontstaan die de
handelingen van organisaties verbinden, zodat zij samen iets voor de cliënt kunnen betekenen.
Welzijn is een niet te veronachtzamen onderdeel van woon-zorgprojecten, welzijn heeft een
preventieve werking op het gebruik van zorg. Maar soms is welzijn vooral zorggerelateerd.
Welzijnfuncties kunnen in de lokale situatie door verschillende typen organisaties worden geboden,
waaronder de Stichting Welzijn Ouderen (SWO) en het Open Bejaardenwerk. Welzijnstaken worden
meer en meer door zorginstellingen opgenomen in hun aanbod. Van belang is het om te kijken wie de
potentiële spelers zijn. Dit is zeker van toepassing in landelijke gebieden, waar er weinig aanbieders
zijn. De infrastructuur van kleine gemeenten laat te wensen over. Recreatieve mogelijkheden voor
ouderen zijn er schaars. Aanbod geschiedt veelal vanuit de regionale ouderenbonden, die een bingo-
avond of uitstapje organiseren, echter professionele hulp ontbreekt vaak of is te weinig aanwezig.
Zorg
• Zorg in de nabijheid van de cliënt (realiseren van woonzorgzone); nu is de zorg niet overal
toegankelijk en is er geen 24 uurs voorziening;
• Mogelijkheid voor het gebruik van voorzieningen (tijdelijke opname, per regio ingedeeld). Op
het platte land is het vaak een probleem om voorziening in nabijheid van cliënt te realiseren;
• Direct oproepbaar (acute onplanbare) zorg; de vraag naar verzorging neemt af als acute
onplanbare zorg in de thuissituatie wordt geboden (Mandemaker en v.d.Leeuw, 2003);
• Keuzevrijheid (vrijheid in keuzes en verantwoord kunnen kiezen tussen de aanbieders);
• Woonzorg abonnement waarmee ouderen een aanbod van diensten krijgen (zorg op afroep
beschikbaar);
• Bekendheid van voorzieningen (seniorenwijzer, informatie voorziening);
• Geen last van afstemmingsproblemen (op dit moment bestaat er tussen aanbieders nog te
weinig afstemming);
• Het leveren van kwalitatief goede zorg (geen pyjama dagen);
• Eén loket functie waar cliënten met vragen op het gebied van wonen, welzijn en zorg
terechtkunnen.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 50

Van alle zorg wordt 80% door mantelzorgers verleend. Eén op de 9 mensen helpt geregeld iemand
die, op grond van ziekte, handicap of ouderdom, niet meer voor zichzelf kan zorgen. Mantelzorgers
verlenen onbetaalde zorg aan hulpbehoevenden, voortvloeiend uit de sociale relatie. Zij zorgen voor
hun naasten uit liefde, plichtsgevoel of vanzelfsprekendheid. Mantelzorgers werken hard zonder
afgesproken regels en arbeidstijden. Door schaarste in de professionele zorg komen zij onder grote
druk te staan. Naarmate er sprake is van een ernstige/complexere zorgvraag neemt de behoefte aan
professionele zorg toe. Professionele zorg is een aanvulling op de mantelzorg. Cliënten zijn van
oordeel dat je niet alles af kunt schuiven op de naaste omgeving (familie, vrienden en /of buren). De
maatschappij is veranderd (harder, individualistischer geworden), waardoor mensen minder snel
bereid zijn mantelzorg op zich te nemen (STOOM, 2003).
Op alle drie items streven cliënten naar één loket waar zij met hun hulpvraag terechtkunnen. Dit
gegeven staat ook in de regiovisies. De cliënt dient als vertrekpunt. In elk document streeft men naar
keuzevrijheid en voldoende keuzemogelijkheden. Het besef leeft dat de “ongedeelde vraag” vereist
dat er een ongedeeld en samenhangend aanbod wordt gemaakt. Samenwerking en afstemming
tussen de aanbieders van wonen, welzijn en zorg zijn hiervan een logische consequentie.
Bijzondere aandacht is er de afgelopen jaren voor de cliëntondersteuning. Zoals reeds gesteld is het
voor de cliënt, door steeds ingewikkelder wet- en regelgeving, immers moeilijk zelf de weg te zoeken
in het woud van aanbieders. Juist door cliënten toe te rusten kunnen zij de regie voeren over hun
eigen zorgproces. In de praktijk is er sprake van drie ondersteuningsfuncties:
• Verwijsfunctie: ondersteuning bij het inwinnen van informatie en advies;
• Procesondersteuning: ondersteuning bij het leggen van contacten en het voeren van
onderhandelingen;
• Inhoudelijke expertise: het binnenhalen van deskundigheid.
Daarnaast zijn er in de omgeving van de cliënt instanties die ondersteunen op het vlak van
vergunningen en VWG (gemeenten), financiering noodzakelijke zorg (zorgkantoor), organisatie
adequate zorg (zorgaanbieders) en huisvesting (woningcorporaties). Ten slotte kan ook het eigen
netwerk ondersteunen (bv mantelzorg). In figuur 5.3. is een en ander schematisch weergegeven.
Cliëntondersteuning zou zich in de ogen van het LOC en NPCF moeten richten op het nader invullen
van de drie functies (bv in één loket) en de ondersteuning van de mantelzorgers. Voor het overige
achten zij een goede kwaliteitstoetsing van de verschillende instanties van belang.
Figuur 5.3. (Bron: De kunst van het ondersteunen, Meulmeesters en Weekers, 2003)
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 51

Besluit
Door de combinatie van toenemende welvaart en mondigheid manifesteert de patiënt zich als een
kritische zorgconsument. Het internet biedt zorgvragers in toenemende mate mogelijkheden om
kennis te verwerven alvorens met een hulpverlener in contact te komen. Groeiende consumentendruk
stelt steeds hogere eisen aan de kwaliteit en organisatie van de vraag. Schaarste is niet langer
acceptabel en men neemt geen genoegen meer met standaardoplossingen. De zorgconsument eist
zorg op maat en gaat zo nodig zelf op zoek naar een individueel passend aanbod. Hiertoe biedt de
modernisering van de AWBZ hen ook de mogelijkheid. Zorgvragers willen steeds meer
keuzemogelijkheden hebben en er moet een voldoende en gedifferentieerd zorgaanbod zijn.
Diversiteit betekent ook dat er voor elk wat wils moet zijn: voldoende en verschillende woningen,
welzijnsdiensten en zorgverlening. De huidige capaciteitstekorten beperken de keuzevrijheid van
cliënten. Tevens ervaren zij dat door concernvorming veel monopolies ontstaan waardoor het voor
cliënten onmogelijk wordt om een vrije keuze voor een zorgaanbieder te maken. Cliënten organiseren
zich steeds meer in cliëntenorganisaties zoals de LOC en de NPCF. De cliëntenorganisaties vinden
dat vertegenwoordigers van zorgvragers betrokken moeten worden bij fusies of concentraties van het
zorgaanbod en dat de plannen getoetst moeten worden aan het criterium van keuzevrijheid voor
zorgvragers. Cliënten en hun organisaties maken al geruime tijd duidelijk dat ze behoefte hebben aan
humanere en vraaggerichte zorg. Dat is: brede ondersteuning op meerdere aspecten van het dagelijks
leven, flexibel aansluitend op wisselende behoeften, liefst geboden door een beperkt aantal
hulpverleners. Ondersteuning die gericht is op de kwaliteit van het leven, op hun welzijn en op hun
eigen beleving en beheer daarover, ondanks de lichamelijke of geestelijke beperkingen die zij hebben.
Cliënten verwachten geen ‘grenzeloze zorg’, maar wel een goede informatie over de mogelijkheden
en de keuzes die gemaakt kunnen worden. De meeste ouderen willen zolang mogelijk de regie van
hun leven in eigen hand houden, zo lang mogelijk in de eigen vertrouwde woonomgeving blijven, ook
als ze zorg en ondersteuning nodig hebben. Voor de meeste ouderen staat opname in een
intramurale instelling gelijk aan isolatie van de maatschappij. De cliënt vraagt van de aanbieder een
samenhangend pakket van diensten en zorg, dat precies aansluit bij zijn behoeften.
Resumerend kan gesteld worden dat de cliënt behoefte heeft aan een welzijn- en zorgaanbod dichtbij
of in huis. Hij wil daarbij op een eenvoudige wijze geplande en ongeplande zorg kunnen ontvangen en
gebruik kunnen maken van welzijnsactiviteiten. Voorts wil hij zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Hij
wil zelf de regie in handen houden en een keuze kunnen maken uit een inzichtelijk aanbod. Voor zijn
veiligheid wil hij terug kunnen vallen op direct oproepbare hulp. Tevens wil hij gebruik kunnen maken
van een tijdelijk zorgaanbod, waarna hij weer naar zijn eigen woonomgeving terug kan. Tot slot wil hij
niet van de een naar de ander aanbieder gestuurd worden en wil hij gebruik kunnen maken van een
geïntegreerd aanbod van wonen, welzijn en zorg.
High light:
Behoeftes van cliënten op het gebied van wonen, welzijn en zorg hebben een aantal overeenkomsten;
veiligheid, privacy, kwaliteit en dicht in de buurt. Ze vragen steeds meer om een breder pakket aan
zorg en diensten, ze verwachten geen ‘grenzeloze zorg’, maar wel informatie over de mogelijkheden
en keuzes die gemaakt kunnen worden. Met de modernisering van de AWBZ heeft de cliënt meer
keuzevrijheid gekregen.
80 % van de zorg wordt door mantelzorgers verleend. De behoefte om meer professionele zorg neemt
toe naar mate de zorgvraag stijgt terwijl tegelijkertijd de beschikbare mantelzorg afneemt.
Cliënten verwachten dat er ketens ontstaan die de handelingen van organisaties verbinden. Centraal
in deze opstelling staat het functioneren van een geïntegreerd loket waar cliënten terechtkunnen met
al hun vragen op het vlak van wonen, welzijn en zorg.
5.2.4. Waar halen onze cliënten zorg en diensten vandaan?
Cliënten willen de zorg en dienstverlening op ‘rollator’ afstand beschikbaar hebben. Omdat de vraag
van de cliënt vaak complex is en mogelijk niet altijd betrekking heeft op dienstverlening en
competenties van welzijnsinstellingen, waarbij de cliënt aanklopt, is de inzet van meerdere
gespecialiseerde instellingen nodig. De vraag van de cliënt kan het best gewogen worden in een
samenwerkingsketen, waarin een analyse plaats vindt van de zorgvraag waarna de cliënt uiteindelijk
geholpen kan worden. Ouderen doen veelal een beroep op woningcorporaties, welzijnsorganisaties
en organisaties die zorg en diensten leveren (zowel intra- als extramuraal). Daarnaast zijn er nog
particuliere instanties die diensten aanbieden waarvoor de cliënt geen indicatie nodig heeft en
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 52

echtstreeks het tarief aan de aanbieder betaalt. De particuliere markt groeit snel. Voorbeeld hiervan
zijn de Senioren Service Bureaus. Zij geven ondersteuning bij het afleggen van artsenbezoek,
het doen van boodschappen en bij licht huishoudelijk werk. In sommige gevallen bieden zij verzorging.
Zoals vermeld willen cliënten de zorg en voorzieningen binnen bereik hebben. Steeds meer ontstaan
initiatieven om aan deze wens tegemoet te komen. Het ontstaan van woonzorgzones is hier een mooi
voorbeeld van. Het 1 e concept hiervoor duikt op in 1999 in de ontwikkeling van de nieuwbouwplannen
van stadsdeel IJburg in Amsterdam. Een jaar later zijn zo’n zes woonzorgzones in voorbereiding
(Mandemaker en van de Leeuw, 2003). Medio 2002 zijn er minstens 80 woonzorgzones. Een
woonzorgzone is te omschrijven als een (gedeelte) van een wijk of dorp waar zo optimaal mogelijke
condities zijn geschapen voor wonen met zorg (tot en met niet planbare 24-uurs zorg).
Woonzorgzones zijn gericht op het integraal bieden van wonen, welzijnsdiensten en zorg voor
ouderen met behoefte aan verpleging en verzorging (zie voor verdere uitwerking paragraaf 6.1.6.).
High light:
Cliënten willen zorg en dienstverlening op “rollator” afstand hebben, vragen steeds meer om een full
service pakket en willen geen last hebben van afstemmingsproblemen tussen aanbieders van wonen,
welzijn en zorg. In woonzorgzones wordt een integraal aanbod geboden van wonen, welzijn en zorg.
5.2.5. Wanneer maken cliënten gebruik van zorg en diensten?
Cliënten willen gebruik maken van de diensten van aanbieders als zij daar zelf behoefte aan hebben
en het liefst in hun eigen omgeving. De behoefte aan zorg ontstaat meestal op het moment dat
cliënten een tekort in hun zelfzorg hebben.
De laatste jaren is er veel aandacht geweest voor de wachtlijstproblematiek. Dit heeft geresulteerd in
een daling van het aantal wachtenden dat zorg nodig heeft. De wachttijd voor de te leveren zorg valt
over het algemeen binnen de Treeknormen. Deze normen, die zijn vastgesteld tussen
cliëntenorganisaties, zorgaanbieders en verzekeraars, geven aan binnen welke termijn een cliënt na
indicatie daadwerkelijk zorg zou moeten ontvangen. Er is dus de nodige aandacht voor de kwantiteit
van zorg geweest. Cliëntorganisaties zijn bezig externe kwaliteitstoetsing te ontwikkelen.
Ouderenbonden en cliëntorganisaties benadrukken dat de aandacht te lang gevestigd is geweest op
de kwaliteit van de cure, van het medisch handelen. Hoe belangrijk deze ook is, er is, vinden zij, veel
meer aandacht nodig voor de kwaliteit van de care, de zorg (LOC, 2003).
High light:
Cliënten willen gebruik maken van diensten als zij daar zelf om vragen (vraaggericht). De cliënt wenst
tijdig geholpen te worden en is uit op kwaliteitsverbetering van de zorg.
5.2.6 Waarom kiezen cliënten bepaalde producten of diensten?
Mondige burgers willen zelf verantwoordelijkheid kunnen nemen voor hun gezondheid. Ze willen
invloed uit kunnen oefenen op beslissingen aangaande zorg en medische behandeling en van wie ze
deze willen ontvangen. Vanzelfsprekend moet daarbij onderscheid gemaakt worden naar de aard van
de aandoening of zorgvraag. Een cliënt met een hartinfarct heeft er geen behoefte aan eerst te
bepalen in welke instelling of door wie hij behandeld wil worden. Hij wil en moet zo vlug mogelijk
worden geholpen. In veel gevallen, met name in de care, is een grotere inbreng wel mogelijk.
De keus van de cliënt wordt bepaald door een aantal factoren; gelijkwaardige behandeling, goede
informatievoorziening, kwaliteit, vertrouwen, goede service, en de beschikbaarheid (in de directe
nabijheid). Meer invloed betekent ook meer verantwoordelijkheid. Het kostenbewustzijn bij cliënten is
echter gering. Eigen bijdragen en eigen risico’s zijn de bekendste mechanismen om het onnodig
beroep doen op zorgvoorzieningen te beteugelen.
Vanuit verschillende benchmarkonderzoeken van zowel intra- als extramurale zorgverleners is
gebleken dat cliënten tevreden zijn over de inzet van de medewerkers van de organisaties (NIVEL,
2003). Veel klachten zijn gebaseerd op het tekort aan zorg: men krijgt minder uren zorg dan men
nodig acht, men wordt wegens tijdgebrek onvoldoende ondersteund in de ADL-zorg. Tevens zijn er
klachten omtrent de wachttijd van de te leveren zorg. In de thuiszorg, maar vooral in de verpleeg- en
verzorgingshuizen waren die problemen aanwijsbaar terug te voeren naar personeelsgebrek. Cliënten
ondervinden te weinig privacy in intramurale instellingen, vooral bij verpleeghuizen waar zij tegen hun
zin op een meerpersoonskamer verblijven. Hierdoor zijn de meeste verpleeghuizen dan ook
onaantrekkelijk voor de cliënten.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 53

High light:
Cliënten nemen steeds meer verantwoordelijkheid voor hun eigen gezondheid, ze willen keuzes
kunnen maken. Hun inbreng wordt hierdoor steeds groter. Aangaande zorgorganisaties zijn cliënten
tevreden over de inzet van medewerkers. In de care sector waar cliënten veelal aangewezen zijn op
langdurige zorg, dient kwaliteit vanuit het cliëntenperspectief een prominente plaats te hebben.
Privacy en voldoende personeel zijn hiervan een belangrijk onderdeel.
5.3. Consequenties voor de strategische koers aanbieders van wonen, welzijn en zorg
Woningcorporaties, welzijnsorganisaties en intramurale zorgaanbieders zullen hun missie opnieuw
moeten formuleren. Grote en uniforme bouwcomplexen hebben hun tijd gehad. Onder de druk van de
welvaart en van de individualisering zijn de aspiraties van cliënten ingrijpend veranderd. De
woningbouwcoöperaties staan voor de opgave om zich van beheersorganisaties, gespecialiseerd in
bulkwerk om te vormen tot ontwikkelingsorganisaties gespecialiseerd in maatwerk. Hetzelfde geldt
voor welzijnsorganisaties en zorgaanbieders (intra- en extramuraal), zij zullen de slag moeten maken
van een aanbodsgeoriënteerde naar een vraaggerichte organisatie.
Zorgaanbieders zijn inmiddels volop bezig nieuwe arrangementen te ontwikkelen ter beantwoording
van de zich sterk ontwikkelende vraag van de cliënten. Deze arrangementen kunnen alle kanten
opgaan; van intramuraal via semi-muraal naar extramuraal, maar ook van ‘beneden’ in de kolom
(welzijn, thuiszorg) naar ‘boven’ in de kolom (verpleeghuis). Zij hebben als gemeenschappelijk
kenmerk dat het vertrekpunt de woonfunctie is. Hierna komen de welzijnsfunctie en de zorgfunctie.
Tot slot nog het volgende. In het politieke taalgebruik duikt ter duiding van deze processen steeds
meer het woord “extramuraal” op, maar dat is niet geheel juist. Het gaat niet alleen om het brengen
van zorg naar de individuele cliënt cq. huisadres. Het gaat om alle voorzieningen die bijdragen aan de
totstandkoming van ‘woonzorgzones’; geografische gebieden waar met behoud van een zo groot
mogelijke zelfstandigheid van cliënten op het gebied van wonen, welzijn en zorg wordt geboden. Dat
betekent vaak, maar niet altijd, zorg aan huis. Het kan ook gaan om intramurale vormen van
zelfstandig wonen, levensloopbestendig bouwen etc.
High light:
Het urgentie besef aangaande noodzakelijke veranderingen bij aanbieders van wonen, welzijn en zorg
voor ouderen begint vorm te krijgen. De strategische koers en in het kielzog hiervan de missie en visie
van organisaties zal bijgesteld dienen te worden. Het realiseren van een integrale keten van wonen,
welzijn en zorg is hét antwoord op de veranderende vraag van de cliënt.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 54

, - % # #
‘ 7*" 9
! "% "
% *
! " !
" % !
" % ! !
"$ !
! " ( ! !
" 3
" 2 ! " 0
!
! "5 "- 2
4
"+ "
: " % !
"# !! !
";
" + " -
%

.
+ ! 4 "
"%
!
0
! ! "
! "0 "$
" !
! 7 0
"
! ! "
$ # #
4 "%
" % ! " =
! "% "#
> " #
! " (
! " 0 !
" = !
"
" + !
"
/ #
!
8 8 " 8 "" " #
! " !
! "
+
?
" 0
" % " 0
" #
" +
"+ "
"+ "
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 56
"%

6. Beschrijving van de keten
Na de behandeling van de theorie in hoofdstuk 3, de beschrijving van het denkkader in hoofdstuk 4 en
de weergave van de behoeften van cliënten op het gebied van wonen, welzijn en zorg in het vorige
hoofdstuk wordt in dit hoofdstuk nader ingegaan op de wijze waarop tot op heden invulling is gegeven
aan het begrip ‘ketenzorg’ in Nederland. In het volgende hoofdstuk zullen dan de knelpunten
beschreven worden die voortkomen uit de vergelijking tussen wat de cliënt wenst en wat er tot op
heden geboden wordt. In hoofdstuk 8 worden oplossingsrichtingen die voortkomen uit de analyses in
hoofdstuk 7 weergegeven. Hoofdstuk 9 neemt ons mee naar de wijze waarop de beschreven
oplossingsrichtingen geoperationaliseerd kunnen worden.
In 6.1. komt de inventarisatie van ketenzorg (op strategisch, tactisch en operationeel niveau) tot op
heden aan de orde:
6.1.1 Verschillen in benadering, waarin in een vijftal zienswijzen het begrip ketenzorg neergezet
wordt. In 6.1.2. t/m 6.1.6. worden deze zienswijzen als kapstok gebruikt voor de verdere
uitwerking van de inventarisatie.
6.1.2. Formalisering van de samenwerking, waarin de vanuit historisch perspectief de verschillende
juridisch samenwerkingsvormen ten behoeve van ketenzorg en de ervaringen ermee tot op
heden worden gepresenteerd.
6.1.3 Transmurale samenwerking, waarin deze specifieke vorm van ketenzorg vanuit historisch
perspectief wordt beschreven. Opgedane ervaringen, spelers op de markt en de beoogde
doelen van transmurale samenwerking komen aan bod. Specifiek wordt stilgestaan bij een
tweetal transcompartimentale projecten en het recent onderzoek van de Inspectie voor
Volksgezondheid naar de stand van zaken van de ketenzorg.
6.1.4 Interne zorgprocessen, waarin verschillende voorbeelden van initiatieven om zorgprocessen
(her) in te richten de revue passeren.
6.1.5. Informatie- en registratieprocessen, waarin pogingen om middels ICT het logistiek proces van
(cliënt)gegevens te optimaliseren aan bod komen.
6.1.6 Integratie van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen, waarin stil gestaan wordt bij de
belangrijkste oplossingsrichtingen die heden ten dage worden gekozen om tot een
geïntegreerde keten van wonen, welzijn en zorg te komen.
6.1.7. Transformatie van een aanbodsgerichte naar een vraaggerichte cq vraaggestuurde
organisatie.
6.1.8. Aanbod van wonen, welzijn en zorg, waarin een overzicht gegeven wordt van het huidige
aanbod ten behoeve van de oudere hulp/zorgvrager.
In 6.2. komt de inventarisatie van randvoorwaarden in het kader van de ontwikkeling van integrale
ketens van wonen, welzijn en zorg aan de orde.
6.1. Inventarisatie ketenzorg tot op heden
6.1.1. Verschillen in benadering
Zoals reeds in hoofdstuk 3 aangegeven komen er in de theorie meerdere definities van het begrip
ketenzorg voor. Tevens wordt het begrip ketenzorg naast andere begrippen als transmurale zorg,
disease management en zorgketens gebruikt. Ook in de praktijk, zo blijkt uit de navolgende
paragrafen, wordt het begrip ‘ketenzorg’ in de breedste zin van het woord toegepast op alle vormen
van samenwerking en afstemming. Zo wordt de terminologie toegepast bij:
• De keuzes op het gebied van de formalisering van de samenwerking. Ketenzorg heeft hier
vooral betrekking op de strategische keuzes aangaande de aard (horizontaal en/of verticaal)
en juridische vorm (netwerk, fusie, holding of alliantie) van samenwerken;
• Transmurale samenwerking. Hierbij is veelal een aandoening sturend voor de ketenvorming
(bv CVA-keten). Het gaat in alle gevallen om de afstemming en samenwerking tussen
specialisten en generalisten door de muren van instellingen;
• Interne zorgprocessen. Organisaties kijken naar de eigen logistieke processen en voeren
a.h.v. de stappen in het cliënt- of patiëntproces ‘Bussiness Process Redesign’ toe ten einde
het logistieke proces te optimaliseren;
• Informatie- en registratieprocessen (ICT). De invoering van cliëntinformatie- en
cliëntvolgsystemen. Doel is het optimaliseren van het logistieke proces van de gegevens.
Deze kunnen zowel intern als extern gericht zijn;
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 57

• Integratie van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen. Hierbij wordt de keten in beeld
gebracht vanuit het totale perspectief van de klant. Daarbij gaat het niet alleen om de
behandeling en de verzorging, maar het totaal dat nodig is om zo zelfstandig mogelijk te
blijven functioneren.
In de navolgende paragrafen zal de inventarisatie vanuit deze afzonderlijke benaderingen in beeld
gebracht worden. Duidelijk zal worden dat de eerste vier benaderingen zich hoegenaamd niet richten
op de integrale keten van wonen, welzijn en zorg. Wel zijn er uit de benaderingen lessen te leren
aangaande het inrichten van dergelijke integrale ketens.
6.1.2. Formalisering van de samenwerking
In hoofdstuk 3 zijn de verschillende juridische vormen voor ketenzorg beschreven. De in de praktijk
meest gevolgde strategie binnen de Sector Verpleging en Verzorging is die van fusie en holding.
Aanvankelijk (medio jaren ’90) was het motief om te fuseren het versterken van de
onderhandelingspositie en het behalen van doelmatigheidswinst. Vanaf het eind van de jaren ’90
wordt fuseren gezien als de geëigende vorm om te komen tot de levering van een integraal pakket
aan zorg binnen een centrale regie. De juridische vorm die hiertoe vaak gekozen wordt is die van een
holding, waarbij er zowel horizontale als verticale integratie plaats vindt. Deze holdings kenmerken
zich tot op heden veelal door sector georiënteerde productgroepen die overeenkomstige bronnen van
inkomsten hebben. Zo is er veelal sprake van aanwezigheid van alle vormen van AWBZ-zorg:
verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg. De JGZ heeft weliswaar de statusaparte, maar is van
oorsprong onderdeel van thuiszorg. We vinden daardoor ook deze soort zorg bij de meeste holdings
waar een thuiszorgorganisatie onderdeel van vormt. Dit geldt eveneens voor de Thuiszorgwinkels. De
organisaties voor Kraamzorg, vinden we al minder vaak in een dergelijke constructie en als het zo is,
dan is dat vaak het gevolg van een ‘vroegere’ fusie tussen Kruiswerk en Kraamzorg in een regio.
De laatste jaren ontstaan er particuliere bedrijfsonderdelen binnen de holdings. De geleverde
producten komen overwegend overeen met het aanbod dat al bij de gesubsidieerde of premie
gefinancierde bedrijfsonderdelen aanwezig is. De laatste ontwikkelingen zijn uitbreidingen van het
portfolio in de richting van aan de doelgroep gerelateerde producten, zoals kinderdagverblijven.
Kijkend naar de vorming van ketens waar overige sectoren onderdeel van uitmaken (sector
Verstandelijk Gehandicapten en GGZ), dan zien we dat er meestal sprake is van netwerkvorming.
Deze sectoren hebben tot op heden weinig neiging getoond zich te gaan of willen bewegen op de
markt van Verpleging & Verzorging. De modernisering van de AWBZ met de daaruit volgende
integrale functiegerichte indicatiestelling en de ontwikkeling van de hieraan gerelateerde financiering,
lijkt een verandering teweeg te brengen. Beide sectoren nemen her en der deel aan
netwerkconstructies waarbinnen ook de sector V&V vertegenwoordigd is. Deze ontwikkeling speelt
met name op het vlak van de extramuralisering. Opvallend is dat betreffende sectoren zich met name
richten op hun traditionele kerncompetenties, terwijl de sector V&V zich richt op het verbreden van de
kerncompetenties. Overigens richten we ons in onderhavige scriptie exclusief op de vorming van de
integrale keten wonen, welzijn en zorg voor ouderen.
Een (relatief) beperkt aantal ervaringen is opgedaan met de vorming van strategische allianties. Daar
waar ervaringen zijn opgedaan, is manifest geworden dat met name de gevolgen van de ingezette
marktwerking een belemmering vormen om de allianties te laten slagen. De marktwerking brengt
namelijk met zich mee dat menig participant zich primair richt op het eigen domein.
Om de daad bij het woord te voegen heeft VWS in twee regio’s steun gegeven aan
transcompartimentale experimenten, voortkomend uit de ontwikkeling van allianties in de regio
Gorichem en Zaanstreek/Waterland. In de navolgende paragraaf zullen de ervaringen uit deze
experimenten samengevat worden.
Door clustering van organisaties valt er in sommige regio’s weinig meer te kiezen voor cliënten,
althans als het om de keuze voor een organisatie gaat. Wel kunnen de cliënten nog kiezen tussen
individuele hulpverleners die bij de fusieorganisaties in dienst zijn. In dit perspectief heeft de fusie- en
samenwerkingsgolf van zorginstellingen een dempende werking op de door de overheid voorgestane
marktwerking.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 58

High light:
Fusie is de meest voorkomende geformaliseerde samenwerkingsvorm binnen de sector V&V. De
belangrijkste motieven hierbij zijn het versterken van de onderhandelingspositie, het behalen van
doelmatigheidswinst en het kunnen leveren van een integraal pakket aan zorg binnen een centrale
regie. Strategische allianties worden weliswaar vanwege vergelijkbare motieven aangegaan maar
komen minder in aantal voor.
6.1.3. Transmurale samenwerking
‘De afgelopen jaren is er een sterke verschuiving gaande van diagnostiek en behandeling vanuit de
kliniek naar dagbehandeling, shortstay- afdelingen en poliklinieken. De verwachting is dat deze trend
zich verder zal doorzetten. Door de afnemende opnameduur in de kliniek komt de nadruk daar steeds
meer te liggen op de zwaardere patiëntencategorieën, die intensieve medisch-technische
ondersteuning en intensieve zorg behoeven. Er is al jaren sprake van een afname van de klinische
capaciteit van de ziekenhuizen. Het bed als parameter voor de financiering en voor het bouwvolume
van het ziekenhuis zal bovendien naar verwachting verdwijnen.’(KPMG consulting, 1999)
Reden genoeg voor ziekenhuizen om transmurale zorg zo snel mogelijk van de grond te krijgen en te
zoeken naar wegen om de patiënt zo snel mogelijk uit het ziekenhuisbed te krijgen. Maar transmurale
experimenten betreffen niet alleen de verplaatsing van de ziekenhuisactiviteiten naar andere
disciplines en instellingen, maar ook de verschuiving van de muren tussen verpleeg-,
verzorgingshuizen en thuiszorg.
6.1.3.1. Transmurale clusters
Door Deloitte & Touche (2000) zijn zes clusters onderscheiden die zich tot op heden bezig hebben
gehouden met transmurale projecten. De scope hierbij is die van organisaties:
1. Samenwerking tussen ziekenhuizen, huisartsen en thuiszorg;
De doelgroep van dit cluster bestaat met name uit diabetes-, reuma- en oncologiepatiënten. Uit
inventarisatie blijkt dat de transmurale werkvormen in dit cluster vrijwel allemaal gericht zijn op het
bevorderen van de continuïteit van zorgverlening tussen verschillende hulpverleners. Andere veel
voorkomende doelstellingen zijn substitutie van (dure) ziekenhuiszorg voor (goedkopere)
thuiszorg of huisartsenzorg en het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de patiënt in het
algemeen.
2. Samenwerking tussen ziekenhuizen, intramurale instellingen en thuiszorg;
Ziekenhuizen zijn sedert medio jaren ’90 samenwerking gaan zoeken met zorgaanbieders die
volgen in de keten, zoals thuiszorg en verpleeghuizen. Dit kreeg veelal vorm in de realisatie van
de zogenaamde transferpunten in ziekenhuizen, een samenwerkingsvorm tussen vooral
ziekenhuizen en thuiszorg. Een transferbureau is een plek in het ziekenhuis waar zgn. liaison- of
transferverpleegkundigen de koppeling maken tussen de ziekenhuisactiviteiten en de
thuiszorgactiviteiten. De liaisonverpleegkundige regelt indicatie en maakt de koppeling met de
thuiszorg die nodig is aansluitend aan de ziekenhuisopname. De intake en indicatie voor thuiszorg
gebeuren in het ziekenhuis. Deze functie is deels overgenomen door de RIO’s in de regio (het
indicatiegedeelte).
Binnen een verdere uitwerking van dit model volgde de inzet van de transmuraal
verpleegkundigen. Deze verpleegkundigen leveren de noodzakelijke verpleging bij de patiënt in de
thuissituatie, het verpleeg- of verzorgingshuis of het zorghotel (zotel).
Zoals reeds aangegeven staat in dit cluster de behandeling van patiënten met specifieke ziekten
meestal centraal (bv. CVA- of orthopedische patiënten). Doelstelling is deze patiënten niet langer
dan noodzakelijk in het ziekenhuis op te nemen. Aangezien patiënten in het ziekenhuis relatief
dure bedden bezetten en de kwaliteit van zorg voor deze groepen patiënten hier niet optimaal is
(teveel verplegings- en te weinig revalidatiegericht), is het van belang dat een continuüm naar het
verpleeghuis of de thuissituatie te creëren. Doelstellingen zijn dan ook het bevorderen van de
continuïteit van zorg en het versneld ontslaan van deze patiënten uit het ziekenhuis (oplossen
verkeerde bed problematiek).
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 59

3. Samenwerking tussen APZ-en, RIAGG’s, RIW’s en PAAZ-en;
De transmurale zorg richt zich in dit cluster men name op de (chronisch) psychiatrische patiënt. Er
wordt gestreefd naar een situatie waarbij de patiënt in een zo geschikt mogelijke leefomgeving
kan verblijven. Dit is bij voorkeur de eigen woonomgeving.
4. Samenwerking tussen intramurale, semimurale en ambulante instellingen voor verstandelijke
gehandicapten;
Projecten binnen dit cluster zijn gericht op verstandelijke gehandicapten, waarbij zoveel mogelijk
wordt gestreefd naar verzelfstandiging van de leefsituatie en optimale afstemming op de
zorgbehoefte.
De doelstelling van deze projecten is met name het waarborgen van de continuïteit van zorg
tussen de verschillende instellingen en het vervangen van duurdere intramurale zorg voor
goedkopere transmurale zorg.
5. Samenwerking tussen GGZ-instellingen en verpleeg- of verzorgingshuizen;
De doelgroep van deze transmurale projecten wordt gevormd door ouderen met (chronische)
psychiatrische problemen (Ouderenpsychiatrie). Naast verpleeg- of verzorgingshuizen en APZ-en
of RIAGG’s nemen veelal ook huisartsen of thuiszorginstellingen aan de samenwerking deel.
Doelstelling van transmurale zorg in dit zorgcluster is naast bevordering van de continuïteit van
zorg, het voorkomen van opname in een intramurale instelling voor geestelijke gezondheidszorg
of in een verpleeghuis.
6. Samenwerking vanuit instellingen in de gehandicaptenzorg met instellingen uit de sector V&V,
AGZ of GGZ.
In deze veelomvattende restcategorie wordt vanuit de gehandicaptenzorg een aantal transmurale
samenwerkingsvormen bezien die samenwerking beogen met instellingen buiten de sector.
Daarbij kan het gaan om oudere verstandelijke gehandicapten die verpleeghuiszorg nodig
hebben. Met het oog op de vergrijzing, is dit een categorie die in de toekomst aandacht zal
vragen. De bestaande projecten bevorderen de samenwerking tussen instellingen uit de
gehandicaptenzorg en hulpverleners uit de AGZ. Het doel is afstemming van de verschillende
zorgvormen die verstandelijk gehandicapten nodig hebben om opname in een instelling zo lang
mogelijk uit te stellen.
De clusters 3. en 4. vallen buiten het kader van deze scriptie.
6.1.3.2. Transcompartimentale experimenten
Transcompartimentaal is het jargon voor zorg die zowel onderdeel is van de Ziekenfondswet (ZWF)
als van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Concreet betekent dit zorg die gelijktijdig
of achtereenvolgens aangeboden wordt door verschillende zorgaanbieders zoals het ziekenhuis, de
thuiszorg, verpleeginstellingen en de eerste lijn. Voor patiënten met bepaalde ziektebeelden zoals
CVA of grote orthopedische operatie (totale heup of knie) zijn soepele overgangen tussen de
verschillende zorgaanbieders belangrijk. Goede zorg voor deze doelgroepen bestaat uit
opeenvolgende onderdelen: de transcompartimentale zorgketen.
Het feit dat zorg is ondergebracht in twee verschillende wetten (ZFW en AWBZ), leidt tot een aantal
schotten. De Raad voor volksgezondheid en zorg (RVZ) heeft in haar rapport Care en Cure (2001) vijf
schotten (clusters en problemen) benoemd (zie 3.A.2.1. onder financiering).
In het regeerakkoord 1998 – 2002, is het doel gesteld inzicht te krijgen in de belemmeringen voor
transcompartimentaal werken. De minister heeft hiertoe begin 2000 twee regio’s (Gorichem en
Zaanstraak/Waterland) aangewezen om een experiment uit te voeren, waarbij de afzonderlijke
instellingsbudgetten samengevoegd werden tot één regiobudget van waaruit de zorgketen
gefinancierd kon worden. De scope van deze experimenten waren de ketens voor verschillende
patiëntencategorieën.
In het 21 maanden durende onderzoek, zijn de volgende zorgketens onderwerp voor verbetering
geweest:
• Zorg voor patiënten met een beroerte of CVA;
• Zorg voor patiënten met hartfalen;
• Zorg voor patiënten met orthopedische ingrepen (totale heup/knie);
• Palliatieve zorg;
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 60

• Zorg voor dementerenden;
• Zorg voor patiënten met diabetes;
• Zorg bij decubitus.
In beide experimenten zijn in totaal 10 zorgprocessen geheel of gedeeltelijk herontworpen, waarvan er
5 (na 21 maanden) in de implementatiefase zover waren dat patiënten betrokken waren.
Uit de enquête onder hulpverleners kwam naar voren dat de communicatie onder hulpverleners een
probleem vormt. Ook hebben zij minder kennis van het zorgaanbod buiten de eigen organisatie,
alternatieve behandelmethoden en plaatsingsmogelijkheden. Meest genoemde verbeterpunten zijn
informatieoverdracht, de overgang van de patiënt tussen zorginstellingen en de onderlinge
communicatie. De belemmering van het schot tussen ZFW en AWBZ, was het grootst bij CVApatiënten.
De knelpunten die werden ervaren door patiënten hadden vooral betrekking op wachttijden, interne
verhuizingen en gebrek aan informatie over de organisatie van de instellingen en de financiering.
Op basis van de evaluatie van de experimenten, heeft het College van Zorgverzekeringen (CVZ) in
2003 de volgende conclusies getrokken:
• Binnen bestaande wet- en regelgeving is veel mogelijk. Partijen moeten daarvoor wel moeite
doen. Vanuit de wet- en regelgeving worden geen prikkels ervaren om te komen tot
samenwerking. Er worden eerder tegengestelde prikkels ervaren. Samenvoegen ZFW en
AWBZ kan een instrument zijn;
• In enkele gevallen is aanpalende wet- en regelgeving een probleem (WVG, WVZ);
• Implementatie van nieuwe zorgprocessen is moeilijk en kost veel geld en tijd van een
organisatie;
• Samenwerking in de zorg wordt te weinig opgezocht;
• Het is voor alle partijen zeer leerzaam om zorgvernieuwing in de praktijd in kaart te brengen;
• Voor het maken van afspraken en het komen tot samenwerking is het van belang dat een
zorgverzekeraar voldoende regionale ‘verzekerdenmassa’ heeft;
• Partijen ervaren bestaande wet- en regelgeving als zeer complex en moeilijk. Mogelijk kunnen
de initiatieven in het vervolg op het rapport van de Commissie De Beer (2002) bijdragen aan
vereenvoudiging;
• Vereenvoudiging en vermindering van bureaucratische lasten zijn noodzakelijk.
Het CVZ stelt voor om de ervaren knelpunten in deelproblemen op te lossen. Verder wordt verwacht
dat de uitwerking van de Modernisering AWBZ en de invoering van Diagnose Behandel Combinaties
(DBC’s) de vraaggerichtheid en daarmee de oplossingsgerichtheid, zal bevorderen.
6.1.3.3. Overige ervaringen op het gebied van ketenzorg
In 2003 heeft de Inspectie voor de Volksgezondheid een onderzoek gedaan naar de mate waarin op
dit moment afstemming plaats vindt tussen de verschillende schakels in de zorg (= ketenzorg) en de
knelpunten die zich daarbij voordoen, (zie ook 3.A.2.2.). Wederom was de scoop hierbij de ketens
voor verschillende patiëntcategorieën. Concreet stond de zorg rond 15 chronische ziektebeelden
centraal.
De uitkomst van het onderzoek is vervat in het rapport ‘Staat van de gezondheidszorg 2003,
ketenzorg bij chronisch zieken’. Aan de hand van het onderzoek concludeert de inspectie dat ondanks
de landelijke en regionale initiatieven van de laatste jaren, de ketenzorg niet structureel van de grond
komt. Met name de experimenten op het gebied van ketenzorg t.b.v. CVA- en diabetespatiënten, laten
zien dat kwaliteit en doelmatigheid van zorg wel degelijk positief beïnvloed kunnen worden. Als
belangrijkste aanbeveling geldt dan ook dat er veldnormen ontwikkeld dienen te worden voor
verantwoorde ketenzorg, teneinde het eigen handelen van beroepsoefenaars te (laten) toetsen.
Tevens geeft men aan dat er verder onderzoek nodig is om de effecten van ketenzorg scherper in
beeld te krijgen, bij voorkeur in een aantal gecontroleerde experimenten waarbij de causale relatie
tussen ketenzorg en de ervaren kwaliteit van ketenzorg kan worden vastgesteld.
Wet- en regelgeving, concludeert de inspectie, vormt een belemmering voor een uitwisseling van
gegevens tussen aanbieders en hulpverleners. Het is voor beroepsbeoefenaars lastig te bepalen
welke informatie wel en niet mag worden uitgewisseld. Voorts voorziet het klachtrecht niet in een
integrale klachtenprocedure. De patiënt zal in voorkomende gevallen bij iedere afzonderlijke
aanbieder in de keten zijn klacht moeten uiten. Tot slot werken de diverse financieringsstromen
belemmerend op het realiseren van een structureel ketenaanbod. Zorgverzekeraars en overige
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 61

geldverstrekkers, gaan veelal akkoord met projectfinanciering. Deze is echter per definitie eindig
waardoor de aanbieders huiverig zijn voor het starten van ketenzorg aangezien de continuïteit
hiervan, op basis van de projectfinanciering, niet gewaarborgd is.
De inspectie geeft ten behoeve van de standaardisering van processen op het vlak van kwaliteit en
hulpverlening een profiel voor ketenzorg weer (ze hoofdstuk 3). Het profiel bevat 9 aspecten die
gespecificeerd worden naar 21 criteria.
6.1.3.4. Besluit
De vormen van transmurale samenwerking, zoals in het voorgaande beschreven, richten zich op de
ketenzorg vanuit de scope van organisaties of patiëntencategorieën. Er zijn ons geen verdere
onderzoeken bekend die als scoop de integrale keten wonen, welzijn en zorg hebben. Specifieke
conclusies aangaande knelpunten en randvoorwaarden bij dergelijke ketens zijn dan ook niet voor
handen. Naar verwachting zijn de beschreven conclusies aangaande ketenvorming die zich richt op
patiëntencategorieën evenwel ook van toepassing op de vorming van integrale ketens wonen, welzijn
en zorg.
High light:
Transmurale zorgverlening en ketenzorg zijn er op gericht de continuïteit en kwaliteit van
zorgverlening te bevorderen. Tevens hebben ze tot doel de cliënt zolang mogelijk in zijn/haar
woonomgeving te laten verblijven en wordt er door middel van substitutie van duurdere zorg (bv
ziekenhuis) naar goedkopere zorg (bv thuiszorg) gewerkt aan kostenbesparing. Ketenzorg, zeker op
het gebied van de integrale keten wonen, welzijn en zorg, komt echter nog te weinig van de grond. Als
redenen hiervoor wordt gewezen op domeinstrijd en cultuurverschillen alsmede op de schotten in
regelgeving, in financiering en arbeidsmarkten.
6.1.4. Interne zorgprocessen
6.1.4.1. Ontwikkeling
De ontwikkeling van patiënt naar consument houdt in dat de zorg van aanbod- of instellingsgericht
naar vraag- en cliëntgericht verschuift. Het zorgproces (van klacht tot einde behandeling) wordt steeds
meer als geheel gezien. Ketenzorg is te zien als een begrip wat deze ontwikkeling weerspiegelt. Deze
herziening van het primaire proces heeft tot doel de continuïteit en de samenhang van wonen, welzijn
en zorg voor cliënten te garanderen.
Alle belanghebbenden stellen eisen aan de herinrichting van de zorgprocessen. Nu al streven de
overheid en zorgverzekeraars naar inzicht in de mate van effectiviteit en efficiëntie. Er zal steeds meer
gezocht gaan worden naar instrumenten die de inzichtelijkheid in de uiteindelijke productie(kosten) en
de resultaten vergroten. Dit streven is uiteraard geen doel op zich. Het zou ook moeten bijdragen aan
de stuurbaarheid van de inzet van (productie)middelen op instellings-, regio en landelijk niveau.
Vanuit het perspectief van de cliënt is niet zozeer efficiëntie of stuurbaarheid een speerpunt bij de
herinrichting van zorgprocessen, maar vooral effectiviteit en klantvriendelijkheid. Voorbeelden zijn
‘cliëntvolgend werken’ (de zorg volgt de cliënt in plaats van andersom) en werken op basis van
behandelplannen c.q. zorgplannen (overeenkomsten tussen zorgaanbieder en cliënt over aard,
omvang en kosten van de zorgverlening)
Ten slotte dient bij het (her)inrichten van zorgprocessen te worden gelet op de toegankelijkheid van de
zorg. Op dit terrein spelen discussies over wachtlijsten en doorlooptijden. Met de modernisering van
de AWBZ worden aanzetten gegeven om de financierings- en verantwoordingsstructuur om te buigen
van een instellingsgewijze benadering naar een procesgerichte benadering. Wachtlijsten zijn in de
nieuwe benadering alleen nog te zien als een gevolg van belemmeringen in de doorstroming van
zorgketens. Bestaande schotten tussen de AWBZ en de ZFW werken evenwel nog belemmerend. Als
ook deze schotten wegvallen zou dit de doorstroom bevorderen. Bijkomend voordeel zou zijn dat dure
en vertragende instituten als RIO’s en plaatsingscommissies grotendeels kunnen vervallen. Overigens
blijven in het kader van de modernisering van de AWBZ de schotten met de ZFW bestaan en kennen
RIO’s en zorgtoewijzingsinstanties eens te meer bestaansrecht (vanwege veronderstelde
beheersbaarheid van de uitgave op macroniveau). Een extra schot zal ontstaan als een gedeelte uit
de AWBZ overgeheveld zal worden naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. Opvallend is dat er
bij het (her)inrichten van de zorgprocessen nogal eens primair gewerkt wordt vanuit het interne
perspectief. Een helikoptervisie wordt nog te weinig aangetroffen. Voorts zien we vanuit de
gezondheidszorg nog weinig initiatieven in de richting van de domeinen wonen en welzijn.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 62

6.1.4.2. Praktijkvoorbeelden
In den lande wordt er ervaring opgedaan met het (her)inrichten van zorgprocessen. Ondanks deze
ervaringen is er nog geen goed zicht op direct toepasbare modellen voor de productiesturing en
logistiek management. Voorts betreft het nogal eens initiatieven om te komen tot het beschrijven van
interne processen, dus niet over de grenzen van organisaties heen. Dit laatste zou bij het inrichten
van de integrale keten wonen, welzijn en zorg zeer dienstig zijn. Tot slot moeten we vanuit de praktijk
constateren dat het nog te weinig initiatieven betreft.
Het kader
Het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, het CBO (2002), heeft veel projecten gedaan om de
doorstroming van cliënten in het proces van gezondheidszorg te bevorderen. De veranderprincipes
zijn afkomstig uit de dagelijkse praktijk van ziekenhuizen, maar zijn, wanneer vertaald naar de eigen
situatie, ook elders in de gezondheidszorg toe te passen. Het CBO heeft de opgedane ervaringen
samengevat in twaalf sleutels/ veranderingsprincipes die gebruikt kunnen worden bij verbeteringen in
het zorgproces op het tactische en operationele niveau van de keten.
De twaalf sleutels zijn onderverdeeld in drie hoofdgroepen:
1. Herontwerpen van het zorgproces;
2. Verhelderen van de vraag naar zorg;
3. Afstemming van de vraag op de capaciteit.
Ad 1. Herontwerpen van het zorgproces.
Het herontwerpen van het zorgproces bevat twee aspecten: cliëntenlogistiek en organisatie.
De sleutels die horen bij cliëntenlogistiek luiden als volgt:
• Maak standaard zorgprocessen voor veel voorkomende aandoeningen;
• Verricht zoveel mogelijk stappen in het zorgproces tegelijk: parallellisatie.
Bij het maken van standaard zorgprocessen (of delen hiervan) is het van belang een duidelijk begin
en eindpunt van het zorgproces vast te stellen met zoveel mogelijk standaarden/ protocollen hierin
opgenomen. Tevens is het van belang iemand verantwoordelijk te stellen voor het gehele proces en
steeds in het oog te houden wat dit gaat betekenen voor de organisatie van het werk. De processen
dienen beschreven te worden door afdelingen of organisaties heen (transmuraal) en er dienen
gezamenlijke doelen vastgesteld te worden. Individuele verantwoordelijkheden en
overdrachtsmomenten zijn van cruciaal belang om de betrokkenheid hoog te houden. Het is van
belang de processen niet te detaillistisch te beschrijven en steeds de 80/20 regel te hanteren. De
beschrijving van de zorgprocessen kan de cliënten inzicht geven in hetgeen hen te wachten staat.
Het is handig om stappen in het zorgproces die van oudsher achtereenvolgens plaatsvinden te
beschouwen als mogelijkheden om te paralleliseren. Zoveel mogelijk dient alles vooruit gepland te
worden en niet stap voor stap. Bijvoorbeeld, wanneer een oudere cliënt een heupoperatie ondergaat
kan reeds voor de operatie, de revalidatie in het verpleeghuis en de daarna benodigde thuiszorg
worden gepland.
De sleutels die horen bij het aspect organisatie luiden als volgt:
• Evalueer grondig of elke activiteit echt toegevoegde waarde heeft in het zorgproces voor elke
specifieke doelgroep;
• Minimaliseer het aantal hulpverleners per cliënt;
• Laat specialisten zich concentreren op specialistisch werk;
• Reserveer tijd voor een multidisciplinaire aanpak.
De kennis van de toegevoegde waarde van elke activiteit in het proces kan verkregen worden door
met alle betrokkenen om de tafel te gaan zitten en alle activiteiten in kaart te brengen en ter discussie
te stellen. Dit kweekt niet alleen inzicht in de activiteiten die iedereen verricht voor een cliënt maar ook
begrip voor elkaar. Een cliëntvolgend dossier kan tijdens de hulpverlening het inzicht in elkaars werk
of bevindingen vergroten en is daarmee een belangrijke voorwaarde voor ketenzorg.
Elk moment van overdracht betekent vertraging, dubbel werk en kans op fouten of onvolledige
informatie en dus kwaliteitsverlies. Het is daarom van belang het aantal hulpverleners per cliënt te
minimaliseren en zo weinig mogelijk overdrachtmomenten daaraan te koppelen. Bezien moet worden
of er taken geclusterd kunnen worden in een persoon (taakverbreding), of dat er een mogelijkheid
voor coördinatie ingebouwd kan worden (eerst verantwoordelijke). Voorts speelt men op deze wijze in
op de wens van de cliënt die het liefst met zo weinig mogelijk hulpverleners te maken heeft.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 63

Specialisten het specialistisch werk laten doen kan strijdig zijn met het principe van minimaliseren van
het aantal hulpverleners per cliënt. Hier is echter een goede afweging vereist. Specialisten zijn vaak te
duur en het is verspilling specialisten in te zetten voor administratief werk of iets dergelijks, zeker
wanneer er een wachtlijst bestaat voor het betreffende specialistische werk. Hetzelfde gaat op
aangaande het specialistische werk bij de RIO’s. Wanneer er bij het RIO lange wachtlijsten zijn, kan
het een oplossing zijn om medewerkers van zorgaanbieders de enkelvoudige functies te laten
indiceren. Het RIO toetst deze indicaties achteraf (steekproefsgewijze) en kan zich verder toeleggen
op de gecompliceerde zorgaanvragen.
Door afspraken voor overleg te maken tussen de verschillende hulpverleners of afdelingen worden
wachttijden voorkomen en wordt de betrokkenheid van de hulpverleners bij het proces groter.
Multidisciplinair overleg is derhalve een sleutel die de doorstroming van cliënten bevordert.
Ad 2. Verhelderen van de vraag naar zorg.
Binnen deze hoofdgroep vallen de volgende sleutels:
• Anticipeer al op de vraag voordat die zich openbaart bij de cliënt;
• Laat de vraag op een andere plaats of manier beantwoord worden;
• Ondersteun de zelfredzaamheid van de cliënt;
• Probeer de zorg die voor meerdere cliënten geldt te clusteren.
Hulpverleners kunnen al bij veel onderdelen anticiperen op hetgeen komen gaat. Preventieve
activiteiten, voorlichting en informatieverstrekking zijn investeringen bij oudere mensen die naar de
toekomst toe zeker vruchten afwerpen. Het aanstellen van een zorg- en welzijnbegeleider kan
bijvoorbeeld veel coördinatieproblemen voorkomen en genereert, met name bij ouderen, vertrouwen in
het oplossen van toekomstige problemen.
Niet alle vragen hoeven beantwoord te worden door de hoogste specialist. Plaatselijke loketten en
zorgcoördinatoren zijn bij uitstek media die uitstekend vragen kunnen verduidelijken en beantwoorden,
daar waar het geen specialistische zorg betreft.
Het is van belang dat de cliënt de regie in eigen handen kan blijven houden. Overnamegedrag,
bemoeizorg, medicalisering of te snelle uit huis plaatsingen moeten worden voorkomen.
Ondersteunen bij zelfzorgtekorten, zoveel mogelijk de cliënt in zijn vertrouwde omgeving laten met
eventueel mantelzorg en contacten zoeken met ‘lotgenoten’ zijn essentieel voor het zelfbewustzijn van
cliënten.
Cliënten met dezelfde behoeften die meestal individueel gezien worden kunnen evengoed
groepsgewijs hun voorlichting ontvangen. Dit bespaart tijd en biedt de mogelijkheid tot onderlinge
ondersteuning.
Ad 3. De capaciteit afstemmen op de vraag
Binnen deze laatste hoofdgroep vallen de sleutels:
• Bepaal nauwkeurig hoeveel capaciteit wanneer nodig is;
• Los knelpunten in capaciteit op.
Op basis van historische data kan de huidige vraag naar wonen, welzijn en zorg worden voorspeld.
Vaak kan gebruik gemaakt worden van gebiedsvisies (zie regiovisies 6.1.6.1.) waarin de benodigde
data (zoals wensen van de cliënt en demografische gegevens) zijn vermeld. Daarnaast zijn
wachtlijsten en marktverkenningen onderleggers voor nauwkeurige capaciteitsbepalingen. Vandaar uit
kan bepaald worden of de beschikbare capaciteit voldoende is voor het antwoord op bestaande en
potentiële vragen.
Het is van belang te diagnosticeren waar de knelpunten in het huidige proces zich bevinden. Meestal
is een knelpunt van de huidige capaciteit op te lossen door betere benutting van de beschikbare
capaciteit.
De in het voorafgaande beschreven sleutels/ veranderprincipes komen, zoals reeds aangegeven,
voort uit ervaringen in en vanuit ziekenhuizen. De scope hierbij is overwegend die van patiënten-
categorieën. Mede op basis van praktijkervaringen gaan we er evenwel van uit dat de sleutels/
veranderprincipes zeer wel bruikbaar zijn bij de inrichting van het onderdeel ‘zorg’ van de integrale
ketens van wonen, welzijn en zorg. Het betreft dan de transmuraal beschreven zorgprocessen, de
transmurale planning en logistiek, het cliëntvolgend dossier, de vermindering van
overdrachtmomenten, het multidisciplinaire overleg, plaatselijke loketten, zorgcoördinatie en de
benutting van de integrale gebiedsvisies voor de bepaling van de capaciteit.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 64

Overige voorbeelden
In de literatuur en de praktijk zijn we verder de volgende initiatieven op het vlak van het (her)inrichten
van zorgprocessen tegengekomen.
Zo komt de Veen (2001) in een aanzet te komen tot een ‘logistieke gereedschapskist’ met het
volgende stappenplan. Ze zijn te zien als een variatie op het model van het CBO:
• Definieer doelstellingen, het gaat hierbij om medische, dienstverlenings-, doelmatigheids- en
strategische doelstellingen;
• Segmenteer naar vrager;
• Hanteer verschillende planningsniveaus;
• Identificeer de behoefte en de vraag van de klant;
• Volg het proces van de klant;
• Beschrijf het proces van de zorgverlening stap voor stap, al doende worden processen,
verantwoordelijkheden, instroom en uitstroom zichtbaar, komen mogelijke knelpunten naar
voren, krijgen medewerkers inzicht in de processen, wordt het makkelijker over de processen
de praten, worden relaties tussen afdelingen en organisaties zichtbaar en is het mogelijk
resultaten te meten;
• Identificeer beslismomenten en probeer hun aantal te verminderen;
• Benoem overeenkomstige bewerkingen in het zorgproces (bv eenvoudig versus complex of
spoed versus electief);
• Houd bij de verdeling van capaciteit rekening met complexiteit, urgentie, planbaarheid en
belang van de vraag en met het effect van de respons;
• Analyseer de capaciteiten;
• Zorg voor adequate informatievoorziening.
Verder worden binnen zorgorganisaties toenemend de verschillende zorgprocessen in logistieke
stroommodellen gedetailleerd uitgewerkt. Als illustratie hiervan dient figuur 6.1.. Bij de uitwerking van
het schema zou de hiervoor beschreven gereedschapskist gehanteerd kunnen zijn. Het schema biedt
de vereiste transparantie en (bij)sturingsmogelijkheden. Tevens bevordert het, bij goed gebruik, de
efficiëntie en effectiviteit in de dagelijkse praktijk.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 65

Figuur 6.1. (Bron: Zorg en Welzijn Groep, Spijkenisse)
Verheesen en Engtberts (2000) passen, in hun zoektocht naar de toepasbaarheid van de
waardeketen benadering in de gezondheidszorg, de waardeketen analyse toe voor de terminale zorg
vanuit de thuiszorg, het verpleeghuis annex hospice en het verzorgingshuis. Bij de uitwerking van de
analyse beschrijven zij de verschillende activiteiten tot in detail. Een exercitie die in hun ogen bijdraagt
aan de kracht en waarde van de analyse. Overigens geven zij een aardige beschrijving van de
processen over de grenzen van de verschillende organisaties heen.
Gedurende bijna het gehele jaar 2002 liep er in een regio in Noord-Holland de pilot Teleconsulting
decubituszorg. (Bastiaans e.a., 2002). De pilot kende een zestal doelstellingen. Allereerst werden er
door de aanscherping van de logistieke processen (kortere communicatielijnen, voorkomen transport
naar ziekenhuis, bekorting wachttijd en een kortere behandelduur) kwaliteitsverbeteringen verwacht.
Bovendien zou een cliëntvolgende database de overdracht en registratie bevorderen. Er zou verder
sprake moeten zijn van een collectieve deskundigheidsbevordering bij de verschillende hulpverleners
en de pilot zou de gewenste kostenbesparing in beeld moeten brengen. Tot slot zou de privacy van de
patiënten in de pilot gewaarborgd moeten zijn en zou moeten blijken dat de afspraken rondom de
verantwoordelijkheidstoedeling werkbaar zou zijn. Bij de evaluatie bleken de doelstellingen in grote
lijnen behaald te zijn. Voor zowel de patiënt als de zorgverleners en de zorgverzekeraar werden
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 66

kwalitatieve en financiële voordelen gezien. Dit laatste ondanks de onderkende noodzaak om bij
definitieve invoering van het model vergoedingsafspraken te maken voor de consulenten
(specialisten) en de specialistische verpleegkundigen.
Binnen een regio in Gelderland bestaat een formele transmurale samenwerkingsvorm. Het is een
samenwerkingsverband tussen een ziekenhuis, de thuiszorg, verzorgings- (13) en verpleeghuizen (2)
en de huisartsen (70). Dit alles binnen een regio waarvan de grenzen worden bepaald door de
grenzen van de werkgebieden van de verschillende partners. Binnen het samenwerkingsverband
worden projecten ontwikkeld die te maken hebben met zorginhoudelijke zaken (bv CVA-keten),
organisatorische vragen (bv capaciteitsplanning) of financiële zaken (bv volumemiddelen).
Op 1 april 2001 is binnen de regio het Bureau Zorgtoewijzing gestart. De directe aanleiding om met dit
bureau te starten was meer zicht te krijgen op de wachtlijsten binnen de sector V&V en hierdoor beter
beleid te kunnen voeren ter vermindering van de wachtlijstproblematiek.
Het Bureau Zorgtoewijzing is als extra schakel toegevoegd tussen het RIO en de zorgaanbieders.
De keten ziet er na de komst van het bureau als volgt uit:
Thuiszorg
Zorgcentra
(koepel A)
Ziekenhuis
Zorgcentrale
RIO
Bureau
zorgtoewijzing
Zorgcentra
(koepel B)
Verpleeghuisartsen
Onafhankelijke
verzorgingshuizen
Figuur 6.2 (Bron: Flinterman: Doctoraalscriptie ‘De keten: zorgvraag tot zorgaanbod’ (2002))
Flinterman (2002) heeft in haar doctoraal scriptie de zorgketen ‘Ziekenhuis tot (andere)
zorgaanbieders’ onderzocht ten einde zicht te krijgen op de mogelijkheden om de zorgverlening te
optimaliseren. Haar conclusies waren opmerkelijk; ondanks de nodige afstemmingsproblemen tussen
de samenwerkingspartners heeft de cliënt voordeel bij de komst van het Bureau Zorgtoewijzing (de
wachtlijsten zijn afgenomen en cliënten ontvangen sneller de geïndiceerde zorg).
Ten behoeve van een extra kwaliteitsimpuls komt Flinterman met de volgende aanbevelingen:
• In de keten dienen duidelijke afspraken gemaakt te worden met betrekking tot de
taakverdeling tussen de schakels;
• Indien externe factoren leiden tot beleidswisselingen in de instellingen dient hierover beter te
worden gecommuniceerd. Maatschappelijke en wettelijke ontwikkelingen bieden kansen voor
de keten om zich nog beter te ontwikkelen en te richten op de vraag van de cliënt;
• Op bestuurlijk niveau dient door middel van een verklaring tot samenwerking commitment te
worden uitgesproken tussen de partners in de keten;
• In de keten dient een structureel ketenoverstijgend overleg te worden georganiseerd waarin
samenwerkingsafspraken worden gemaakt, geïmplementeerd en geëvalueerd;
• Aangezien alle participanten zich hebben uitgesproken voor het centraal stellen van de cliënt
dient dit terug te komen in de werkafspraken;
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 67

• Om de eigen doelstellingen te bevorderen zal het ziekenhuis een grotere en misschien wel
een leidende rol moeten spelen in de keten;
• Er dient een geautomatiseerde communicatiestructuur te worden opgezet (cliëntvolgend
systeem).
Tussen de regels van de aanbevelingen door valt te lezen dat de partners binnen het
samenwerkingsverband stoeien met het dilemma samenwerken vs eigen autonomie. Vele projecten
en discussies draaien om de vraag wie leidend is en wie de regiefunctie zou moeten hebben.
Persoonlijke controverses tussen de verschillende bestuurders maken het er niet makkelijker op (Zie
ook 3.A.3.2. waarin het belang van regievoering is beschreven).
Het Academisch Ziekenhuis Groningen en Stichting de Thuiszorg Icare hebben in een gezamenlijk
project een nieuw integraal overdrachtsmodel (van ziekenhuis naar thuiszorg) ontwikkeld (Nissen en
Eshuis, 2003). Centraal kenmerk van het model is de integratie van bedrijfsprocessen: bestaande
infrastructuren zijn aangepast en nieuwe werkstructuren zijn geïmplementeerd en in een functionele
relatie tot elkaar gebracht. Het betreft hier een initiatief wat over de grenzen van de organisaties
heengaat. Doelstelling was de relevante werkprocessen zodanig in te richten en op elkaar af te
stemmen dat dit zou leiden tot efficiënte en effectieve zorginzet. Uit de werkmethode zou moeten
volgen dat de aanmelding van thuiszorg vroegtijdig plaatsvindt, de patiënt vroegtijdig duidelijkheid
wordt geboden over de zorginzet na de klinische fase, het hele proces rondom ontslag en de
ontslagplanning efficiënt wordt ingericht en dat binnen elke fase van de keten gegarandeerde kwaliteit
aan de klant wordt geboden. Onderzoek na de implementatie leerde dat met de introductie van de
nieuwe werkwijze de vooraf geformuleerde doelstellingen merendeels en met goed resultaat waren
gerealiseerd.
Crasborn en Sales (1998) beschrijven het traject in Twente waarbij een transmurale zorgketen werd
opgezet ten behoeve van patiënten bij wie een ‘totale heup’ werd ingezet. Als kritische succesfactoren
voor een dergelijk traject stellen zij vast:
• Het protocolleren van het zorgtraject en het onderhoud van het protocol;
• Het onderhouden van de verbindingen door een zorgcoördinator/casemanager
(cliëntvolgend systeem en cliëntvolgend zorgdossier);
• Het vooraf informeren van de patiënt aangaande het zorgproces (creëren van draagvlak
en medewerking bij de patiënt);
• Doorbreken autonome beslissingen professionals door de behandeling af te stemmen in
samenhang met de overige disciplines (inzicht van het totale proces bij de verschillende
spelers);
• Het regelmatig evalueren of de gestelde doelen nog steeds gehaald worden en zo nodig
actie ondernemen.
De randvoorwaarde van het cliëntvolgend zorgdossier wordt ook door de Inspectie voor de
Gezondheid (2003) aangegeven in haar onderzoek naar de stand van zaken aangaande ketenzorg bij
chronisch zieken. Deze Inspectie komt dan ook met de aanbeveling een geïntegreerd dossier te
ontwikkelen waarbij de mogelijkheid van een elektronische database met een gedifferentieerde
toegang zou moet worden geëxploreerd.
6.1.4.3. Besluit
Wederom richten bovenstaande onderzoeken en projecten zich niet op de integrale keten van wonen,
welzijn en zorg. Ze bestrijken over het algemeen onderdelen ervan. De beschreven sleutels/
veranderprincipes, randvoorwaarden, aanbevelingen en kritische succesfactoren achten wij wel van
toepassing op de integrale keten van wonen, welzijn en zorg.
High light:
Door middel van het (her)inrichten van zorgprocessen trachten zorgaanbieders de efficiëntie en de
(financiële) stuurbaarheid te verhogen. Voor de cliënt zijn de verhoging van de effectiviteit en
klantvriendelijkheid van belang. Tot slot beoogt men de in-, door- en uitstroom in de keten (verhoging
toegankelijkheid) te verbeteren. De belangrijkste sleutels/ veranderprincipes tot het inrichten van het
onderdeel ‘zorg’ binnen integrale ketens van wonen, welzijn en zorg zijn: een juist ontwerp van het
zorgproces op logistiek en organisatorisch niveau, de cliënt de eigen regie laten houden, de
zorgvragen van de cliënt (gebundeld) waar mogelijk neerleggen bij generalisten in plaats van bij
specialisten en de capaciteit afstemmen op de vraag. De weergegeven projecten geven belangrijke
aanzetten voor verbetermogelijkheden; ze verdienen hoe dan ook navolging. Overigens is navolging
nodig aangezien er in de praktijk op alle gebieden nog hiaten bestaan.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 68

6.1.5. Informatie- en communicatietechnologie (ICT)
6.1.5.1. Ontwikkeling en praktijkvoorbeelden
Ketenvorming is onlosmakelijk verbonden met ontwikkelingen op het vlak van ICT. Berden (2001)
betoogt zelfs dat ICT noodzakelijk is om een keten met succes te laten functioneren. ICT maakt het
mogelijk om op elke werkplek te beschikken over de dossiers van cliënten, over indicaties en
beschikbare zorg, over het verloop van het zorgtraject bij een cliënt en over wachttijden. Hierdoor is
het mogelijk de zorgketen te beheren. Crasborn en Sales (1998) komen tot een vergelijkbare
conclusie. Als belangrijke voorwaarde voor de voortdurende monitoren van de totale zorgketen zien zij
een geïntegreerd informatiesysteem. Vertaald in een programma van eisen waaraan de ICT binnen
een zorgketen zou moeten voldoen komt Berden (2001) tot de volgende items:
• Algemene cliëntgegevens zijn, bij het eerste contact van de cliënt met de zorgketen,
eenmalig en eenduidig vastgelegd;
• Cliënteninformatie is opgeslagen in een elektronisch cliëntendossier dat vanaf iedere
werkplek oproepbaar is door daartoe geautoriseerde hulpverleners;
• Er zijn multidisciplinaire spreekuren mogelijk vanuit verschillende fysieke locaties,
bijvoorbeeld door video/audio-communicatie;
• Daartoe geautoriseerde professionals kunnen afspraken maken door middel van een centraal
afsprakensysteem;
• Er is een cliëntvolgsysteem gerealiseerd;
• Te lange wachttijden worden tijdig gesignaleerd;
• Aanvragen voor een indicatiestelling kunnen elektronisch worden ingediend;
• Op basis van zorgprogramma’s vastgelegde werkprocessen worden automatisch gestart en
gepland;
• De cliënten hebben toegang tot allerhande relevante informatie over het zorgaanbod;
wachttijden, diversiteit aan zorgvormen, afspraakfaciliteiten en dergelijke.
Ook de overheid zet hoog in als het gaat om de toepassing van ICT in de ketenzorg. In het kader van
de modernisering AWBZ wordt er extra aandacht besteed aan het onderdeel AWBZ-brede
zorgregistratie. Deze geautomatiseerde registratie heeft het volgens van Pijkeren e.a. (2003) in zich
om meerwaarde te bewerkstelligen voor de verschillende partijen in het veld. Men heeft een en ander
verwoord in kernboodschappen:
• Voor de cliënt: ‘Een goed werkend systeem van zorgregistratie bevordert de kennis over de
werking van de markt van vraag en aanbod. De cliënt plukt hier de vruchten van. Hij kan zijn
recht op zorg eerder verzilveren, is meer tevreden over de verleende zorg en heeft veel
minder last van papieren rompslomp.’;
• Voor het indicatieorgaan: ‘Het indicatieorgaan wisselt het indicatiebesluit uit met andere
ketenpartners. Dit is een waarborg voor de consistentie van de cliëntgegevens. De
zorgregistratie maakt het mogelijk de relatie tussen de geïndiceerde en de consumerende te
analyseren.’;
• Voor het zorgkantoor: ‘Het zorgkantoor fungeert als het centrale informatieknooppunt in de
regio. Door een goede zorgregistratie kan het zorgkantoor op een efficiënte en doelmatige
wijze de match maken tussen vraag en aanbod. Dat gebeurt door middel van zorginkoop,
serviceverlening en bemiddeling van verzekerden in de zorgketen.’;
• Voor de zorgaanbieder: ‘De zorgregistratie ondersteunt de zorgaanbieder bij het leveren van
maatwerk. Dat levert tevreden cliënten op en tevreden medewerkers. De zorgregistratie is
een belangrijk hulpmiddel bij het terugdringen van de administratieve lasten.’;
• Voor het CVZ: ‘Voor de uitoefening van de taak van het CVZ is de zorgregistratie van groot
belang. De zorgregistratie levert (landelijke) informatie op over cliënten, verzekeraar en
zorgkantoor. Goed inzicht in wat er zich op deze niveaus afspeelt, is voor het CVZ belangrijk
om de doelmatigheid van de zorgketen te kunnen verbeteren.’
De verschillende stakeholders hebben zich formeel achter het traject naar een geautomatiseerde
zorgregistratie geschaard. Zorgen zijn er wel over de technische uitvoerbaarheid en het tijdstraject
waarbinnen alles zou moeten plaatsvinden.
In het kader van de introductie van outputfinanciering is het voor zorgaanbieders van belang om de
geleverde zorg en diensten goed te plannen en te registreren. Planning en registratie kunnen steeds
geavanceerder ondersteund worden door ICT. Het gevolg is dat zorgaanbieders, bij goed gebruik van
de ICT, efficiënter hun mensen en middelen kunnen inzetten. Tevens neemt de kans op gemiste
productie (wel geleverd, niet geregistreerd) af.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 69

In de zoektocht naar de meerwaarde van geïntegreerde geautomatiseerde programma’s ontstaan er
de laatste jaren in den lande verschillende initiatieven.
Cap Gemini Ernst & Young (van der Vaart, 2002) ontwikkelde samen met de Caraatgroep (Zuid-
Holland) het pakket ‘Twinkle Services’. Door deel te nemen aan Twinkle willen zorgaanbieders hun
serviceverlening aan leden, klanten en potentiële klanten verbeteren. Ze doen dit door niet alleen
reactief (bereikbaarheid) maar ook pro-actief (wegwijzer, zorgmakelaar) op te treden. Concreet
worden er in een verzorgingsgebied één of meerdere ‘klant contact centra’ ingericht. Bij zo’n centrum
kunnen cliënten met al hun vragen terecht. De vragen kunnen, ondersteund door ICT, direct opgepakt
worden. Hierdoor kunnen cliënten voorzien worden van heldere informatie en adviezen, hebben ze
inzage dan wel toegang tot planning van zorg- en dienstverlening (en aanvullende diensten) en
kunnen er benodigde producten en diensten geboekt dan wel besteld worden.
Om een dergelijk pakket aan te kunnen bieden in de centra is het nodig om de volgende
functionaliteiten in het geautomatiseerde pakket te hebben:
• Integraal cliënt beeld (cliëntvolgend dossier);
• Kennis en voorlichting over zorg, welzijn, wonen en gemaksgerelateerde onderwerpen;
• Overzicht van producten en diensten;
• Plaatsen bestelling;
• Sociale kaart;
• Planning;
• Identificatie, autorisatie en security.
Om een en ander te kunnen organiseren worden er hoge eisen gesteld aan de deelnemende
organisaties (structuur en processen zullen meestal aangepast dienen te worden), aan de functionele
en technische architectuur van de ICT en aan het personeel (optimale cliëntgerichtheid).
In een regio in Noord-Holland hebben zich een tweetal werkgroepen middels een contourennota
(Stout e.a., 2001) uitgesproken over de wijze waarop binnen de regio invulling gegeven zou moeten
worden aan de functies ‘Regie & Transfer’ (begeleiding en behandeling van de cliënt/ familie) en
‘Kennis & Informatie’ (vraagverheldering en voorlichting naar cliënten, cliëntengroepen en
professionals/ organisaties).
Binnen het domein van ‘Regie & Transfer’ wordt voorgesteld om tot netwerkvorming tussen de
verschillende afdelingen en disciplines binnen de samenwerkende organisaties over te gaan ten einde
het zorgtraject van de cliënt door de keten te sturen en te bewaken.
Als potentiële voordelen van deze netwerkvorming worden gezien:
• Er wordt voor de cliënt een centraal aanspreekpunt in de keten gecreëerd;
• Er vindt coördinatie tussen de voorzieningen plaats;
• Er kan beter ingespeeld worden op de individuele behoeften van de cliënt/ mantelzorger;
• De instroom/ doorstroom/ uitstroom kan beter georganiseerd worden;
• De professional wordt minder belast met het organiseren van de zorg.
Bedreigingen worden er ook gezien:
• Onvoldoende aansluiting op andere zorgfuncties;
• Spanningsveld tussen het centraal en decentraal organiseren van de zorgfuncties;
• Spanningsveld tussen autonomie van instellingen en capaciteitsplanning;
• Randvoorwaarden en instrumenten die niet (direct) voor handen zijn (bijv. cliëntvolgsysteem).
De werkgroep ‘Kennis & Informatie’ komt met het voorstel een Medical Call Center in te richten. Naast
het geven van voorlichting kan vanuit zo’n Center de zorgvraag van de cliënt nader verhelderd worden
en krijgt de cliënt op basis van protocollen direct een advies over de stappen die hij/zij moet zetten,
gegeven zijn actuele gezondheidssituatie. Als potentiële kansen worden genoemd:
• Betere voorlichting heeft preventieve effecten, maar ook effectievere en doelmatigere zorg;
toename cliënttevredenheid;
• Protocollering leidt tot afname van de fragmentatie in de zorg en tot een betere afstemming in
het zorgproces;
• Een gezamenlijke benadering van de vraagverheldering, eerste opvang en doorverwijzing
leidt tot een betere start van het zorgarrangement en heeft zodoende een positief effect op
het zorgproces en de uitkomsten.
Ook hier worden er bedreigingen onderkend:
• Onvoldoende aansluiting op andere kennis- en informatienetwerken;
• Onvoldoende kwaliteit van de inhoud van het systeem;
• Domeindenken van professionals en organisaties;
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 70

• Onvoldoende kennis, personele en materiele middelen beschikbaar;
• Te hoog ambitieniveau.
In vergelijking tot het Twinkle concept, wat geïntegreerd van opzet is, kiest men binnen de regio in
Noord-Holland voor een tweesporenbeleid. Overigens onderkent men wel de noodzaak beide
trajecten in nadere afstemming te laten verlopen.
Uit beide trajecten valt op te maken dat de implementatie van ICT veel vraagt van organisaties. De
vereiste kennis en middelen zijn echter meestentijds onvoldoende voor handen. De meeste ICTpakketten
zijn voorts vaak sturend voor de bedrijfsprocessen in plaats van ondersteunend. Tot slot, zo
leert de praktijk, krijgt de vereiste borging van de ICT-pakketten te weinig aandacht.
De ICT-pakketten hebben het in zich de één loket gedachte te ondersteunen. Binnen deze gedachte
is het mogelijk om op een pro-actieve wijze de vragen van cliënten omtrent het voorhanden zijnde
zorgaanbod, wachtlijsten, indicatienoodzaak, financiering en dergelijke te beantwoorden. Tevens
kunnen noodzakelijke acties op het gebied van wonen, welzijn en zorg ingezet worden. In den lande
bestaan er bij ons weten echter nog onvoldoende geïntegreerde loketten voor wonen, welzijn en zorg.
Wel zijn er in sommige plaatsen ouderen adviseurs, buurt conciërges of maatschappelijk werkenden
actief, hun bereikbaarheid is evenwel niet altijd duidelijk.
Op kleinere schaal, dicht bij de cliënt, wordt er veel ervaring opgedaan met het gebruik van domotica
(in de woonomgeving). Sociale alarmering is hiervan het oudste en meest beproefde voorbeeld.
Ouderen in de wijk die aangesloten zijn op sociale alarmering kunnen zich ten alle tijden melden bij
een dienstverleningspunt. Vanuit dit punt worden mantelzorgers dan wel professionals gealarmeerd
die contact opnemen met betreffende ouderen. Sociale alarmering is een belangrijk instrument in het
streven ouderen zolang mogelijk thuis te kunnen laten wonen.
6.1.5.2. Besluit
Wederom hebben we geen informatie gevonden die betrekking heeft op de keten van wonen, welzijn
en zorg. De integrale aanpak zoals voorgestaan in Noord- en Zuid-Holland heeft het in onze ogen
evenwel in zich om de vorming van de keten wonen, welzijn en zorg te ondersteunen.
High light:
Ketenzorg is sterk afhankelijk van ICT. Door ICT is de zorgketen te beheren. Het ten alle tijden vanuit
meerdere fysieke locaties beschikbaar hebben van cruciale informatie (o.a. cliëntgegevens, sociale
kaart, protocollen e.d.) vormt de belangrijkste randvoorwaarde voor een ondersteunend
geautomatiseerd systeem. Voorts ondersteunt ICT instellingen bij het inrichten van een efficiënte
bedrijfsvoering. ICT-systemen hebben een behoorlijke impact in organisaties, de implementatie ervan
vergt dan ook de nodige aandacht en middelen.
6.1.6. Integratie van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen
6.1.6.1. Regiovisies
Het beleid van VWS is erop gericht de verantwoordelijkheid neer te leggen in het ‘veld’. Concreet heeft
dit de afgelopen jaren betekend dat er steeds meer taken zijn neergelegd bij de gemeenten en de
provincie. Eind jaren ’90 hebben de provincies de opdracht gegeven aan de regio’s, om te komen tot
een regionaal beleid aangaande wonen, zorg en welzijn voor ouderen. Hiertoe zijn ‘regiocommissies
ouderenzorg’ ingesteld, samengesteld uit vertegenwoordigers van de zes direct betrokken partijen:
zorgvragers, zorgkantoor/ zorgverzekeraar(s), zorgaanbieders, woningbouwstichtingen, gemeenten en
de provincie zelf.
In 2000 kwamen de commissies met hun rapporten waarin de volgende uitgangspunten gehanteerd
werden als het gaat om:
Doelstelling:
• De hoofddoelstelling is dat ouderen zo lang mogelijk zelf de regie over hun eigen leven
kunnen voeren, terwijl ze erop kunnen rekenen op het juiste moment voldoende passende
dienstverlening en zorg te krijgen.
Gemeenschappelijke visie en uitgangspunten:
• Onafhankelijke, goed geïntegreerde indicatie is wenselijk;
• Er dient zowel kwalitatief als kwantitatief voldoende aanbod te komen;
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 71

• De vorm van het aanbod moet vooral bepaald worden door wat cliënten willen;
• Het aanbod moet samenhangend zijn en een integrale keten vormen;
• De keten omvat zowel informatievoorziening, als wonen, welzijn/ dienstverlening en zorg;
• Samenwerking tussen verschillende typen aanbieders is daarvoor noodzakelijk.
Ketenzorg:
• Door niet ‘ouderen’ centraal te stellen, noch een professie, sector of instelling (aanbodzijde),
maar de vragen uit het dagelijkse leven van de burger/ oudere en de diensten die daarvoor
nodig zijn om in deze behoefte te voorzien, worden nieuwe samenhangen zichtbaar.
Samenhang in wat nodig is om het dagelijkse leven te ondersteunen. Het dagelijkse leven van
de burgers/ ouderen en de ‘maatschappelijke keten’ vergen een integrale benadering: kijken
naar het totaal van wonen (woningen en woondiensten), welzijn (veiligheid, financiële
zekerheid, recreatie, educatie), dienstverlening (maaltijden, vervoer) en zorg (begeleiding,
verzorging, verpleging, behandeling, met of zonder verblijf). Afstemming en samenwerking is
nodig. De ‘zorgketen’ is integraal onderdeel van de ‘maatschappelijke keten’, d.w.z. dat
begeleiding, verzorging, verpleging en behandeling bezien moeten worden in termen om het
dagelijkse leven te ondersteunen. Traditionele termen als ‘thuiszorg’, ‘verpleeghuiszorg’ of
‘verzorgingshuiszorg’ zijn hiertoe niet afdoende.
De regiocommissies hebben zich naast het uitbrengen van een gezamenlijke visie, ook gebogen over
de bestaande knelpunten om deze visie vorm te gaan geven. De ervaren knelpunten kunnen grofweg
als volgt gethematiseerd worden:
1. De toegang tot zorg (informatievoorziening, indicatie, wachtlijsten);
2. De vraagsturing in de zorg, inclusief de eigen regie en autonomie voor de cliënt: PGB;
3. De samenwerking van zorgaanbieders met andere partijen, en tussen zorgaanbieders
om ketenzorg te realiseren. Deze is opgesplitst in:
• ketenzorg voor dynamische problematiek, die nog aan verandering onderhevig is;
• ketenzorg voor chronische problematiek.
In beide gevallen zou de relatie met partijen buiten de directe cirkel van V&Vaanbieders
moeten worden meegenomen;
4. De kwalitatief en kwantitatief verantwoorde uitvoering, waarvoor de
personeelsschaarste een belangrijke belemmering is.
6.1.6.2. Woonzorgzones
De mogelijke oplossingen worden veelal gezocht in een integraal aanbod in een begrensde regio.
Binnen deze begrensde regio’s worden aan de hand van één van de op dit moment bestaande
concepten, scenario’s ontwikkeld die als kader gelden voor richtinggevend beleid. Het concept wat het
meeste gehanteerd wordt is dat van woonzorgzones. Nouws en van der Linden (2003) komen tot de
conclusie dat woonzorgzones ‘in’ zijn. Ze doen, zo gaan ze verder, wat veel mensen nastreven: betere
voorwaarden creëren op wijk- en dorpsniveau voor het zelfstandig wonen van mensen met een
zorgbehoefte. Het aanbod van wonen, welzijn en zorg wordt vergroot, de kwaliteit van de huisvesting,
dienstverlening en zorg neemt toe, de samenhang in het aanbod neemt toe. Als tweede reden
noemen zij het feit dat het een verbindend concept is. Een van de sterkste verbindingen is die tussen
ruimtelijke ordening aan de ene kant, en zorg- en dienstverlening aan de andere kant. Een tweede
sterke verbinding is die van de woningbouw en de zorg. Zorgaanbieders hebben woningcorporaties
nodig om hun verblijfsfunctie versneld te moderniseren. Woningcorporaties hebben zorgaanbieders en
welzijnsaanbieders nodig om hun ouder wordende klanten in staat te stellen zelfstandig in een
huurwoning te blijven wonen. Als derde reden tot slot noemen zij de flexibele aard van het concept:
niets ligt vast, er is alle ruimte voor eigen invulling.
Uit meerdere voorbeelden uit den lande (bv Breda, Amsterdam, Den Haag, Utrecht, Trijnwalden, maar
ook de regio’s Zuid-Hollandse Eilanden, Zaanstreek/Waterland en Rivierenland) blijken deze
voordelen van het concept in de praktijk. Het concept wordt overal op eigen wijze uitgewerkt.
Overigens mag uit dit aantal voorbeelden vooral niet de indruk ontstaan dat er reeds op grote schaal
geïntegreerde ketens van wonen, welzijn en zorg operationeel zijn in Nederland. Er worden wel
toenemend initiatieven toe genomen, waarbij het concept van woonzorgzones het kader vormt.
Het concept van woonzorgzones is gebaseerd op het Scandinavische model van welzijn en zorg en
op het door Nederlandse architecten ontwikkelde STAGG-model (in Nouws en van der Linden, 2003).
De woonzorgzone heeft als theoretisch uitgangspunt een wijk of een woonkern van 5.000 tot 10.000
inwoners. Dit is een gebied met door bewoners ervaren, natuurlijke grenzen. Het getal van 10.000
inwoners blijkt een geschikte omvang te zijn om voldoende financieel draagvlak voor de verschillende
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 72

voorzieningen te genereren. In deze wijk of woonkern is redelijk centraal een servicepunt (ook wel
steunpunt of wijk(zorg)centrum genoemd) gelegen. In dit servicepunt zijn diverse functies
gecombineerd: van hieruit wordt zorg naar mensen toegebracht en op deze plek kunnen mensen
diensten halen (activiteiten bv). Maar ook is hier bijvoorbeeld de eerstelijns gezondheidszorg
aanwezig. Als gezegd omvat dit punt een activiteitencentrum, maar wellicht ook kinderopvang, een
school, een supermarkt(je) liefst inclusief bezorgdienst (al dan niet via internet) etc.
Direct bij of binnen dit servicepunt wordt intensieve, (on)geplande zorg geleverd, zowel aan mensen
die geclusterd direct bij of rondom dit servicepunt wonen of op iets grotere afstand (binnen een straal
van maximaal 200 meter). Ook is dit servicepunt te combineren met tijdelijke opvang of met een
huisartsenpraktijk/ post.
De feitelijke zone (het meest centrale deel en ook wel zorg(service)zone genoemd) ligt direct rondom
dit servicepunt. In een betreffende wijk of woonkern woont ca 30% van alle bewoners in de feitelijke
zone, dus op een loopafstand tot de zorg/ dienstverlening van 200 tot 300 meter en ‘rollator proof’.
Van alle bewoners in de wijk/ woonkern waarin de woon-, welzijn- en zorgzone ligt, is in de praktijk
gemiddeld genomen een kwart zorgbehoevend. In de praktijk bevinden zich in deze zone clusters van
woningen waarin intensieve zorg geboden wordt vanuit het servicepunt.
De buitenste zone (ook wel servicezone genoemd) omvat alle overige adressen in de wijk of het dorp.
Ook hier kunnen de bewoners gebruik maken van alle voorzieningen van het servicepunt en in
principe alle zorg- en dienstverlening geleverd krijgen. Echter de afstand tot het servicepunt brengt
met zich mee dat betreffende bewoners redelijk mobiel zijn dan wel redelijk zelfstandig kunnen wonen.
Alle woningen in de wijk/ woonkern zijn in principe aanpasbaar gebouwd. In de wijk is een ICT
infrastructuur aanwezig, zodat simpel de nieuwste technieken (domotica) ingezet kunnen worden. Te
denken valt aan alarmering, spreek-luisterverbinding, inbraak-, val- en gasdetectie, internet vanwege
de thuis te bezorgen boodschappen, eventueel 24-uurs toezicht etc. De wijk/ woonkern is voorzien
van veilige wandelroutes, is uiteraard drempelvrij en lastige obstakels ontbreken. Ook wordt aandacht
besteed aan de (subjectieve en objectieve) sociale veiligheid.
Zorg- en dienstverleningsfuncties zijn: haalfuncties (recreatie, culturele activiteiten, reactivering,
ondersteuning bij sociale contacten, fysiotherapie, etc), brengfuncties (verzorging &verpleging,
boodschappendienst, klussen aan huis, etc), interne levering zorg- en dienstverlening bij het
clusterwonen en in het woonzorgcomplex of de zorgwoningen. In de private sfeer kan ook gedacht
worden aan diensten als een supermarkt van waaruit de per ICT bestelde boodschappen bezorgd
worden.
In de collectieve sfeer gaat het om welzijnsactiviteiten, bijvoorbeeld een activiteitencentrum, maar ook
een eerstelijns gezondheidsvoorziening en uiteraard de post van waaruit de zorg gebracht wordt.
Er wordt gestreefd om de zorg niet als overheersende cultuur/ imago aan een dergelijk servicepunt
mee te geven.
In een woon,- welzijn- en zorgzone, maar ook daarbuiten wordt er globaal een onderscheid gemaakt
in de volgende woonvormen:
• Zelfstandig wonen;
• Woonzorgcomplex. Een woonzorgcomplex is een complex zelfstandige woningen met een
bouwwijze die is gericht op beschermd wonen, met een complexgewijs overeengekomen
zorg- en servicearrangement, maar met wel een consequente scheiding tussen wonen, zorg
en service. Het verschil met de woonvormen ‘clusterwonen’ en ‘beschut wonen’ is dat de
bewoners in principe zelf de regie in handen houden en een zelfstandig huishouden voeren,
zo nodig met praktische hulp. In principe vallen onder deze woonvorm aanleunwoningen. Een
woonzorgcomplex kan buiten een woon,-welzijn en zorgzone vallen, maar ligt idealiter in de
omgeving van een servicepunt.
• Beschut of begeleid wonen. Beschut of begeleid wonen is bedoeld voor ouderen die wel
begeleiding en/of assistentie nodig hebben, maar geen 24-uurs toezicht. Beschut wonen is
een woonvorm, waarbij een aantal zelfstandige wooneenheden samen in een woongebouw is
ondergebracht of aanwezig is binnen een bepaalde straal van een gemeenschappelijke
huiskamer en/of hulppost. Naast hulp bij de ADL wordt met name hulp verstrekt bij
huishoudelijk activiteiten. Het gaat dan om vormen van zorg die min of meer gepland kunnen
worden gedurende bepaalde werkuren. In principe gaat het om vormen van zorg die ook in
een normale (aangepaste) woning kunnen plaatsvinden, waarbij situering in de directe
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 73

nabijheid van een zorgpost met 24-uurs zorg niet direct vereist is. Aan te bevelen is een
situering binnen een straal van 200 meter rondom een servicepunt. Ook groepswoonprojecten
kunnen hiertoe gerekend worden. Bij groepswoonprojecten wordt daarnaast ook een beroep
gedaan op de onderlinge solidariteit en betrokkenheid.
• Geclusterd wonen. Geclusterde woonvormen bieden de zwaardere vormen van zorg
(bijvoorbeeld aan ouderen met ernstige PG problematiek) in de setting van zo gewoon
mogelijk leven. Clusterwonen houdt in dat binnen de woonvorm of in de directe omgeving
naast privé-ruimten ook gemeenschappelijke ruimten en zorgruimten aanwezig zijn in verband
met de mogelijkheid van 24-uurs begeleiding en toezicht. Situering direct nabij een
servicepunt met 24 uur aanwezige zorg ligt voor de hand.
In de praktijk blijkt het bovenstaande beeld een ideaal plaatje. Een woon-, welzijn- en zorgzone zal
moeten aansluiten bij de lokale situatie, wensen en behoeften van ouderen. Ook de reeds aanwezige
infrastructuur, mogelijke bouwlocaties, etc, zijn zaken die bepalend zijn voor de gekozen oplossingen.
Het is niet primair nodig om een wijk/ woonkern volledig in te pakken in zones, maar wel dat er een
goede spreiding ontstaat van servicepunten (in meer of minder uitgebreide vorm) zodat iedere oudere
in staat is om dichtbij welzijn, diensten en zorg te kunnen ontvangen.
6.1.6.3. Het proces van ontwikkeling van woonzorgzones
Het starten van een woonzorgzone betekent overleg en samenwerking tussen een groot aantal
partijen. In het samenwerkingsproces gaan kennisvergroting en onzekerheidsreductie gelijk op.
Onzekerheden zullen gedurende het proces blijven bestaan. Bij de start van het proces is nog
onduidelijk wie welk aandeel neemt, welke financiering mogelijk is, welke stedenbouwkundige
randvoorwaarden gelden, enzovoorts. Gaandeweg de rit wordt duidelijker welke kant ieder van de
partijen op wil en welke mogelijkheden er zijn om de wensen te realiseren. Om voortgang te boeken in
het samenwerkingsproces kunnen op bepaalde momenten afspraken worden vastgelegd. Dit zijn de
piketpalen van het proces (Nouws en van der Linden, 2003):
figuur 6.3. (Bron: Nouws, H en van der Linden, M, Aan de slag met woonzorgzones (2003))
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 74

:
Kennisvergroting:
Kennisvergroting wordt verkregen door:
• Verhelderen van de vraag van de klanten; nu en in de toekomst;
• Het in kaart brengen van de mogelijkheden vanuit de aanbodkant: locaties, voorzieningen en
woningen;
• Het rondbreien van de financiering;
• Het regelen van details rond de uitvoering van de ruimtelijke ingrepen en de bouwprojecten;
• Het regelen van details rond de samenwerking rond de verschillende productcategorieën.
Onzekerheidsreductie:
Onzekerheidsreductie wordt verkregen:
• Door het werken van grof naar fijn: eerst de grote lijnen afspreken, dan de details invullen;
• Door netwerkdenken: het realiseren van een woonzorgzone is een complexe opgave met vele
partijen waardoor een hiërarchisch proces niet mogelijk is;
• Door een modulaire opbouw van het proces: het proces kan het best opgesplitst worden in
modules, met een eigen projectstructuur. De verhouding tussen de onderdelen kan het best
via netwerkstructuren worden geregeld, niet hiërarchisch (zie vorig punt)
Deze uitgangspunten betekenen niet alleen risicoreductie, maar ook onzekerheidsacceptatie.
Deelprocessen zijn niet altijd zeker van de resultaten van andere deelprocessen.
Fasering:
• Initiatieffase; in deze fase wordt een gezamenlijk urgentiebesef gekweekt en een gezamenlijk
enthousiasme opgebouwd. Het gaat om het gedeelde inzicht in de wenselijkheid van
verandering. De fase wordt afgesloten met een startdocument en intentieverklaring;
• Visiefase of oriëntatiefase; Partijen gaan in deze fase bij zichzelf en elkaar te rade: wat voor
doelen heeft men, welke randvoorwaarden hanteert men, en valt de visie van de een te rijmen
met de visie van de ander. In grote lijnen wordt er naar de haalbaarheid van de woonzorgzone
gekeken (mede aan de hand van b.v. een SWOT analyse). De fase wordt afgesloten met een
visie document en een (aangepaste) intentieverklaring;
• Ontwerpfase of verkenningsfase/haalbaarheidsfase; Het project wordt uitgewerkt en op z’n
haalbaarheid getoetst. Het is verstandig hier een projectstructuur voor te kiezen (zie als
voorbeeld schema 6.4.) de deelprojecten worden via de lijn naar een concrete uitwerking in
voldoende detail geleid: programma van eisen, voorlopige ontwerpen, (financiële)
haalbaarheid. De fase wordt afgesloten met concept overeenkomsten. De vrijblijvendheid is
nu ten einde. ‘Concept’ heeft betrekking op uit te werken details, niet op een vrije keuze om
het proces eenzijdig te beëindigen.
• Realisatiefase; In de realisatiefase worden de details van een project ingevuld. Er wordt
gebouwd en er worden nieuwe teams samengesteld en ingewerkt.
Projectorganisatie:
Nouws en van der Linden (2003) komen in onderstaand figuur met de schets van een
projectorganisatie voor een redelijk overzichtelijk op zichzelf staand project. Er is sprake van één
projectgroep en één stuurgroep.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 75

Figuur 6.4. (Bron: Nouws, H en van der Linden, M, Aan de slag met woonzorgzones (2003))
Soms doet zich de mogelijkheid voor om een project op te splitsen in delen. Er ontstaan dan meerdere
parallel opererende projecten, ook wel modules genoemd. De modules delen meestentijds één
‘stuurgroep’. Iedere module is binnen deze structuur voor een belangrijk deel autonoom.
In geval er behoefte ontstaat om de verschillende modules te stroomlijnen (bv als er sprake is van
grote afhankelijkheden tussen de verschillende deelprojecten) is het raadzaam een projectleider aan
te stellen die het overall plaatje in de gaten houdt. Voor de betrokken partijen is het zaak helder te
definiëren hoe deze projectleider gepositioneerd is in het verhaal (hiërarchische of een faciliterende
relatie tussen de projectleider en de deelprojecten).
In de ‘stuurgroep’ nemen de hoofdverantwoordelijken (bestuurders) van de betrokken organisaties
zitting. Het zwaartepunt van de structuur ligt evenwel bij de ‘projectgroep’. Het werkt, met het oog op
de gewenste vooruitgang, beter als er in de ‘projectgroep’ besluiten genomen kunnen worden zonder
steeds terug te moeten naar de afzonderlijke bestuurders. De ‘klankbordgroep’ bestaat uit deskundige
cliëntvertegenwoordigers. De ‘klankbordgroep’ dient de ‘projectgroep’ van advies en toetst de
ontwikkelde plannen. De ‘projectgroep’ hoeft niet alle besluiten gezamenlijk te nemen. Bepaalde
zaken kunnen beter verlegd worden naar de direct betrokkenen. Zo hoeft een woningbouwstichting
niet alle ins en outs van de totstandkoming van een samenwerkingsverband van zorgaanbieders bij te
wonen. In de projectgroep informeert men elkaar en stemt men trajecten af. In schema 6.4. zijn drie
werkgroepen getekend, zoals men in bestaande ontwikkelingstrajecten vaak tegenkomt: infrastructuur
en wonen, zorg en diensten en communicatie.
Weekers (in Nouws en van der Linden, 2003) heeft een aantal leerpunten geformuleerd voor
startende projecten op het snijvlak van wonen, welzijn en zorg. Zij draaien om het thema ‘regievoering
bij samenwerkingsprojecten’:
• Maak onderscheid tussen beleidsregie en dagelijkse regie. Beleidsregie kan worden
uitgeoefend door een stuurgroep met daarin vertegenwoordigers van de kernpartners. De
dagelijkse regie ligt vaak in handen van een (onafhankelijke) projectleider;
• De projectgroep moet niet uit teveel gesprekspartners bestaan om eindeloze discussies en te
veel (verborgen) agenda’s te voorkomen;
• Een gezamenlijke visievorming is de ideale start van een projectgroep. Een integrale,
geformaliseerd gedragen visie is vaak een voorwaarde voor welslagen en continuïteit;
• Hou rekening met van tevoren oplossen van spanning tussen de eigen identiteit en
samenwerken;
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 76

• Instellingen moeten zich blijven profileren;
• Ingrijpende vernieuwingsprocessen hangen vaak aan een vaste doorzetter. Vooral in de
beginfase is een enthousiaste trekker op de juiste plaats in de hiërarchie nodig;
• Neem de tijd en push organisaties niet te snel in een ontwikkeling waar ze niet achter staan,
samenwerkingspartners verschillen namelijk vaak in progressiviteit. Vertrouwen in de
samenwerking en de meerwaarde daarvan moet groeien in de tijd;
• Maak met de deelnemende partijen een intentieverklaring en onderteken die in het begin van
het traject;
• Indien de gemeente de regie voert, moet er zowel ambtelijk als bestuurlijk commitment zijn;
• Zorg dat er bij elke samenwerkende organisatie bestuurlijk commitment is voor het project. Zo
voorkom je dat door andere prioriteitsstelling stuurgroepen leeglopen of toezeggingen worden
ingetrokken;
• Start de samenwerking nooit met de wens om eerst de financiële problemen op te lossen;
• Zorg dat er per deelnemende organisatie meerdere mensen op de hoogte zijn van het project.
Zo voorkom je stagnatie van het project op het moment dat iemand vertrekt bij een
organisatie;
• Schroom niet om contacten die het project verder kunnen tillen te gebruiken; zonder lef en
risico’s komt er veel minder van de grond.
Binnen de regio’s Zuid-Hollandse Eilanden en Rivierengebied wordt er op dit moment langs de lijnen
van de hiervoor beschreven facetten van een ontwikkelingsproces hard gewerkt aan het tot stand
brengen van integrale ketens van wonen, welzijn en zorg. Hiertoe wordt het lokaal scenario gekozen,
dus per woonkern of wijk. Om de lading van het project weer te geven heeft men op de Zuid Hollandse
eilanden gekozen voor de projectnaam VIL (Vraaggestuurd, Integraal en Lokaal). In het
Rivierengebied heeft men geen benaming voor de lopende trajecten gekozen, de lading is evenwel
vergelijkbaar met die van het project VIL. Door middel van het ontwerpen van een integraal
productenboek en eenduidige werkprocessen, inclusief verwijzing- en toewijzingsprocedures wordt
inzicht gegeven in het aanbod wat voorhanden is in de regio. Met het creëren van een integraal lokaal
loket, een bedrijfsbureau en een helder cliëntbegeleidingssysteem worden zowel de front- als de
backoffice gerealiseerd zodat er geanticipeerd kan worden op de wensen van de cliënt. Als
voorwaardenscheppend systeem worden het personeelsbeleid, het kwaliteitsbeleid en de
administratieve systemen op elkaar afgestemd. De overlegstructuur, het cliëntvolgend dossier en een
adequaat ICT systeem ondersteunen de planning en afstemming. Uiteraard nemen zowel gemeenten,
woningbouwstichtingen, zorgorganisaties als welzijnsorganisaties aan de projecten deel. De
instellingen generen de benodigde gelden uit hun normale bedrijfsuitvoering. Zo kunnen
woningcorporaties woningen bouwen en infrastructuur regelen vanuit de huurpenningen.
Zorgaanbieders financieren gebouwen op basis van de WZV en vanuit hun budgetten.
Welzijnsinstellingen krijgen de middelen voor hun activiteiten en gebouwen uit de gemeentebegroting.
Er zijn daarnaast verschillende subsidies en regelingen, zoals, Investeringsbudget Stedelijke
Vernieuwing (ISV), Innovatieprogramma Stedelijke Vernieuwing (IPSV), WZV infrastructuur scheiden
wonen en zorg verzorging en verpleging, zorgvernieuwingsgelden en de Tijdelijke subsidieregeling
extramurale dienstverlening.
6.1.6.4 Besluit
In hun streven om het aanbod aan wonen, welzijn en zorg in kwalitatieve en kwantitatieve zin te
verbeteren alsmede de samenhang van het aanbod te verhogen kiezen woningcorporaties en zorg-
en welzijnsinstanties toenemend voor het concept van woonzorgzones. Al doende zijn zij er op uit om
betere randvoorwaarden te creëren voor het zelfstandig wonen van hulpbehoevende ouderen. Zie
daar het strategisch belang van de corporaties en zorg- en welzijnsinstanties. Door de handen in
elkaar te slaan kunnen ze hun eigen strategische koers beter gestalte geven. Op tactisch niveau levert
het concept van woonzorgzones voldoende houvast bij de vertaling van het beleid naar praktijk. Het
flexibele karakter van het concept maakt dat de verschillende stakeholders er op het operationele
niveau aardig mee uit de voeten kunnen.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 77

High light:
Daar waar wonen, welzijn en zorg in samenhang moeten worden neergezet bestaat er behoefte aan
geïntegreerde concepten. Het concept van woonzorgzones is hier een voorbeeld van. Het concept
heeft het in zich om de kaders aan te geven waarbinnen in een regio vorm gegeven kan worden aan
een samenhangende structuur van woningen, welzijnsvoorzieningen, diensten en zorgverlening.
Zowel op strategisch als op tactisch en operationeel niveau heeft het concept inmiddels z’n waarden
bewezen. Helaas zijn er nog (te) weinig geïntegreerde ketens operationeel.
6.1.7. Transformatie van een aanbodsgerichte naar een vraaggerichte organisatie
De maatschappelijke wens is dat aanbieders van wonen, welzijn en zorg zich meer richten op de
vraag van de cliënt. Het LOC stelt dat de zorg aan ouderen aan tien eisen ten aanzien van
vraagsturing zouden moeten voldoen:
1. De individuele zorgvrager moet meer koopkracht krijgen;
2. Er moet een Michelingids komen waarin aanbieders worden vergeleken;
3. Er moeten meer ondersteuners/ casemanagers komen ter ondersteuning van de zorgvrager
die gelieerd zijn aan cliëntenorganisaties;
4. Er moet een daadwerkelijk keuzevrijheid zijn voor de cliënt;
5. Aanbieders moeten verplicht worden een onafhankelijke kwaliteitsbeoordeling te ondergaan;
6. De zorgvrager moet niet verplicht zijn het totaalpakket van aanbieders af te nemen, maar
moet in staat zijn ook diensten van andere aanbieders in te kopen;
7. Cliëntenraadpleging dient pluriform en rechtstreeks te zijn:
8. Een beleids - of wetswijziging moet gepaard met de opstelling van een cliënteffect rapportage
(C.E.R.);
9. De schotten van de AWBZ-zorg mogen niet langer verhinderen dat de zorgvrager een
integraal pakket van wonen, welzijn en zorg kan afnemen;
10. De financiële kaders moeten in voldoende mate anticiperen op de vergrijzing.
Moderne sturing en beïnvloeding door de zorgvrager betekent evenwel voor de meeste zorg- en
dienstverlenende organisaties een wijziging van het organisatieconcept. Organisaties staan voor de
keuze of ze willen transformeren naar een vraaggerichte of een vraaggestuurde organisatie. In figuur
6.5. worden de kenmerken van de aanbodsgerichte, vraaggerichte en vraaggestuurde organisatie
weergegeven zoals Verbeek (2002) ze in kaart heeft gebracht.
Structuur •
Aanbodgerichte
organisatie
Bureaucratie;
• Centralisatie;
• Monodisciplinair;
• Gescheiden diensten.
Cultuur • Rollen/functie;
• Intern gericht;
• Top-down;
• Probleem vermijdend.
Vraaggerichte organisatie Vraaggestuurde organisatie
• Team-based;
• Multidisciplinair;
• Locaties;
• Integraal management.
• Taken;
• Teamgeest;
• Top-down/bottom up;
• Probleemoplossend.
• Individu-based;
• Zelfstandige eenheden;
• Decentralisatie;
• Faciliterend management.
• Persoonsgericht;
• Extern/klantgericht;
• Bottum-up;
• Probleemvoorkomend.
Management
Stijl
Directief/laissez-faire. Participatief/coachend. Participatief/coachend.
Beheer Standarisatie;
Locatie:budgetbeheer;
Individueel budget;
Top-down-budgetbeheer. Deelbudget team.
Cliënt budget bewaker.
Typologie Professionele bureaucratie. Divisiestructuur. Adhocratie/individuele
dienstverlening.
Figuur 6.5. (Bron: De cliënt centraal, wat nu? Verbeek, 2002)
De gezondheidszorg in Nederland is tot nu toe gebaseerd op collectieve patronen: in gelijke gevallen
een gelijke behandeling of verzorging. Vraaggerichte en vraaggestuurde zorg is echter gebaseerd op
het idee van ongelijke zorg, op verschillen in behoeftes van cliënten. Het collectieve belang wordt
afgezwakt ten gunste van de individuele wens van personen. Dat blijkt ook een van de weerstanden te
zijn onder cliënten en zorgverleners bij het invoeren van vraaggerichte zorg in de intramurale sector,
waar men veel op elkaar let en de sociale controle groot is. Bij het ontwikkelen van vraaggestuurde en
vraaggerichte zorg zal een evenwicht moeten ontstaan tussen collectieve belangen en individuele
rechten.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 78

De meeste zorg- en dienstverlenende organisaties (zowel uit de sector wonen als uit de sectoren
welzijn en zorg) in den lande zijn bezig met de gewenste transformatie. Er wordt overwegend gekozen
voor de ontwikkeling naar een vraaggerichte organisatie. Dit niet in de laatste plaats vanuit de geachte
dat het niet uit maakt of je door de kat of door de hond gebeten wordt. Het is beter als vraag en
aanbod elkaar ontmoeten, een vraaggerichte organisatie lijkt dit principe beter te faciliteren.
Aan een manager in een vraaggerichte organisatie worden andere eisen gesteld dan aan die in een
aanbodsgerichte organisatie. Verbeek (2002) komt met enige tips voor de vraaggerichte manager:
• Ken de werkvloer. Draag zorg voor direct contact met de medewerker. Word niet volledig
afhankelijk van indirecte informatie die via cijfers of lagen doorsijpelt. Gebruik koffiepauzes en
wandelgangen om mensen te zien en belangstelling op te brengen voor wat hen beweegt;
• Ken de klanten. Ken hun situatie, de achtergronden en de behoeftes. Ga vaak met ze om. Zie
door de ogen van de cliënt de beperkingen van het huidige aanbod. Vraag met regelmaat aan
cliënten naar hun mening over de geleverde diensten. Stel de vraag wat er nog ontbreekt;
• Ken jezelf. Ken je grenzen en mogelijkheden, maar ook de beperkingen van de ontwikkeling
naar een vraaggerichte organisatie;
• Ken het budget: Kennen betekent, behalve budgetbeheersing, ook financiering van de vraag.
Anticipeer op de gevolgen van individualisering van zorg voor beheerssystemen;
• Fouten maken en risico’s nemen. Zolang het gaat om vragen van cliënten tenminste. Juist bij
doorbraak naar vraaggestuurd of vraaggericht werken is burgerlijke ongehoorzaamheid nodig.
Moedig dit aan, vraag achteraf rekenschap, in plaats van vooraf;
• Ga ervoor! Je kunt lang wachten tot het echt in orde is met de voorwaarden voor
vraaggerichte zorg. Terwijl de cliënt zijn vraag nu reeds heeft. Kom uit voor je motivatie om
daaraan te werken en handel daar ook naar.
De noodzaak voor organisaties om de transformatie door te maken zien we niet in alle organisaties tot
uiting komen in de vorm van ‘modern management’. Ondanks dat hierin een belangrijke
randvoorwaarde schuilt zien we nog veel traditioneel management. Management wat in een
aanbodsgerichte organisatie z’n waarde heeft aangetoond is niet toerijkend in een vraaggerichte cq
vraaggestuurde organisatie.
High Light:
Om tegemoet te komen aan de maatschappelijke wens aan vraaggerichtheid/vraagsturing dienen
aanbodsgerichte organisaties zich te transformeren. De keuze valt hierbij meestal op het verworden
tot een vraaggerichte organisatie. De transformatie richt zich op de onderdelen structuur, cultuur,
beheer en management stijl. Het managen van een vraaggerichte organisatie vraagt andere
vaardigheden dan het managen van een aanbodsgerichte organisatie.
6.1.8. Aanbod van wonen, welzijn en zorg
In 8.5.2 zal het Referentieketen model Wonen-Zorg-Welzijn gepresenteerd worden als een wijze
waarop vanuit strategisch, tactisch en operationeel perspectief gekeken kan worden naar de integrale
keten. In onderstaand figuur 6.6 wordt een overzicht gegeven van de keten van vraag/intake naar
afronding vraag. Binnen het schema zijn de verschillende zorgproducten, zoals die op dit moment
onderkend worden, uitgewerkt in een cirkel met verschillende schillen. Deze cirkel symboliseert het
principe van ‘zorg de klok rond’. In figuur 6.7 worden vervolgens de welzijnsdiensten en
woonvoorzieningen zoals die op dit moment zoal bestaan weergegeven. Zowel het model uit
hoofdstuk 8 als de hieronder gepresenteerde schema’s zijn voorbeelden van resultanten van
pogingen om regionaal tot een nadere afstemming van wonen, welzijn en zorg te komen. Zoals reeds
eerder aangegeven kent het aanbod van wonen, welzijn en zorg in de verschillende regio’s nog
onvoldoende een geïntegreerd karakter. Op het platteland speelt als extra aandachtspunt het
probleem van afnemende voorzieningen en recreatieve activiteiten. Tevens is het niet in alle gevallen
zo geregeld dat er ongepland zorg de klok rond geleverd kan worden. In de steden wordt anderzijds
meer dan op het platteland de sociale cohesie geringer. Eenzaamheid bij ouderen en een gebrek aan
mantelzorg zijn hier belangrijke aandachtspunten. Deze aspecten onderstrepen ons inziens het
belang van een lokale en geïntegreerde aanpak. Daar waar het aanbod wel aardig aansluit bij de
wensen van de cliënten is het voor hen echter een probleem om de weg te vinden binnen het woud
van de verschillende producten. In sommige regio’s bestaan anno 2004 nog steeds
personeelstekorten, deze zijn niet bevorderlijk voor de ketenvorming. Wachtlijsten zijn minder dan
voorheen een probleem. Het beeld van de wachtlijsten lijkt echter hardnekkig.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 79

Het lijkt erop dat cliënten, in regio’s met vermeende wachtlijsten, nog steeds hun hulpvraag uitstellen.
Door dit soort tendensen is het lastig om goed zicht te krijgen op het afstemmen van vraag en
antwoord binnen de ketens. Tot slot zijn met name de residentiele voorzieningen nog niet in alle
gevallen ingericht volgens de toegenomen privacywensen van de cliënten. Enerzijds zijn er in een
groot aantal verpleeghuizen nog meerpersoonskamers, anderzijds is de attitude van veel
hulpverleners nog niet ingesteld op deze verandering in wensen.
figuur 6.6. (E. van Eijk/Schotting 2001)
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 80

Aanbod welzijn en wonen
Welzijnsdiensten
Wonen
Soort product Activiteitdienst
Diensten
Maaltijdvoorziening
Winkelservice
Sociale alarmering
(Aanvullend) vervoer
Dagopvang
Bibliotheekdienst
Diensten aan huis
Audicien, kapper, kleding, kraamfeest,
opticien, tuinonderhoud, pruiken,
professional organizer, stoelmassage
etc.
Korting op diensten
Bewegen
Ontspanning
Cursussen
Sport, thuiszorgwinkel, badenkaart,
tijdschriften, voetzoolreflexzonetherapie,
voetverzorging etc.
Meer bewegen voor ouderen
Gezond bewegen voor chronisch
zieken en gehandicapten
Reactiveringszwemmen
T’ai chi tao
Ontspanningsoefeningen
Leren masseren
Yoga (voor senioren)
Cursus Overgewicht
Fibromyalgie: hoe verder?
Hyperventilatie
Helemaal jezelf in relatie tot anderen
Stoppen met roken
Oriëntatie voetreflexzone-therapie
Omgaan met reuma
Bekkenbodem en blaastraining
Diabetes
Voeding en cholesterol
Gespreksgroepen/lotgenotencontact Borstkanker, gynaecologische kanker
etc.
Themabijeenkomsten over dementie
en ondersteuningsgroep partners en
verzorgers dementerenden
Gespreksgroep voor familie/verzorgers
CVA-patiënt
Sociale activiteiten
Zang, bingo, dagreisjes/tochtjes,
feestdagenactiviteiten, modeshow,
klaverjassen, soos, koersbalclub,
jeu de boules
Ondersteuning
Ouderwerker
Cliëntenconsulent
Ondersteunende diensten Wachtlijstbegeleiding
Ondersteuning mantelzorgers
Ziekenhuisbegeleiding
WVG ondersteuning
Respijtzorg (oppas, dagopvang,
tijdelijke opvang, crisisopvang
Eengezinswoning
Seniorenwoning
Aanleunwoning
Woonzorgcomplex
Zorgcentrum/verzorgingshuis
Verpleeghuis
Figuur 6.7. (Bron: Woon en Welzijn Groep, Evean Zorg en Zorgcentra de Betuwe)
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 81

High light:
Het aanbod van wonen, welzijn en zorg is naar onderdelen her en der aardig beschreven en kent een
gevarieerd karakter. Wat ontbreekt is de integratie van het aanbod en de transparantie over het
aanbod naar de cliënten toe.
6.2. Randvoorwaarden bij de ontwikkeling van integrale ketens van wonen, welzijn en zorg
In het voorafgaande is de inventarisatie van ketenzorg tot op heden gepresenteerd. Naast dat hiermee
een aardig overzicht is gepresenteerd zijn er, met name vanuit de gepresenteerde onderzoeken, de
nodige randvoorwaarden bij de ontwikkeling van integrale ketens van wonen, welzijn en zorg te
destilleren. Gegroepeerd langs een aantal thema’s komen wij tot de volgende randvoorwaarden:
• Formaliseren van de samenwerking:
Het opzetten van integrale ketens van wonen, welzijn en zorg staat of valt in de basis bij
intensieve, integrale en niet vrijblijvende samenwerkingsrelaties tussen de betrokken aanbieders.
Los van de juridische structuur die men kiest zullen de afspraken zich in ieder geval moeten
richten op:
• Een samenwerkingsconvenant (strategisch): Op bestuurlijk niveau dient middels een
verklaring tot samenwerking commitment te worden uitgesproken tussen de partners in de
keten. Indien externe factoren leiden tot beleidswisselingen in de instellingen, dient hierover
op bestuurlijk niveau, en in relatie tot het convenant, te worden gecommuniceerd. Eventueel
dient het convenant te worden aangepast;
• Leverancierscontracten (tactisch): In de keten dienen duidelijke afspraken gemaakt te worden
met betrekking tot de taakverdeling tussen de schakels (incl. regievoering);
• Werkafspraken (operationeel): In de keten dient een structureel ketenoverstijgend overleg te
worden georganiseerd waarin samenwerkingsafspraken worden gemaakt, geïmplementeerd
en geëvalueerd. Bovendien dienen de werkafspraken gericht te zijn op het behalen van de
voorgestane verbetering van de kwaliteit van de zorg- en dienstverlening.
• (Her)inrichten van zorgprocessen:
Door middel van het (her)inrichten van zorgprocessen streven zorgaanbieders uit bedrijfsmatig
perspectief verhoging van de efficiëntie, van de (financiële) stuurbaarheid en van de
toegankelijkheid na. Uit zorginhoudelijk perspectief zijn de verhoging van de effectiviteit en
klantvriendelijkheid van belang. Belangrijke sleutels/veranderprincipes bij het (her)inrichten van
zorgprocessen binnen integrale ketens van wonen, welzijn en zorg zijn:
• Herontwerpen van het zorgproces:
• Definiëren doelstellingen;
• Segmenteren naar vrager;
• Hanteren verschillende planningsniveaus;
• Beschrijving van het proces van de (transmurale)zorgverlening;
• Identificering (en eventuele reductie) van beslis- en overdrachtsmomenten;
• Benoeming overeenkomstige bewerkingen in het zorgproces: parallellisatie en clustering;
• Verhelderen van de vraag naar zorg:
• Identificering van de behoefte en de vraag van de klant;
• De capaciteit afstemmen op de vraag;
• Nauwkeurige bepaling van gewenste capaciteit;
• Analysering van de capaciteiten;
• Verdeling van capaciteit;
• Toepassing:
• Het onderhoud van het protocol;
• Het onderhouden van de verbindingen door een zorgcoördinator/casemanager;
(cliëntvolgend systeem en cliëntvolgend zorgdossier);
• Het vooraf informeren van de patiënt aangaande het zorgproces (creëren van draagvlak
en medewerking bij de patiënt);
• Doorbreken autonome beslissingen professionals door de behandeling af te stemmen in
samenhang met de overige disciplines (inzicht van het totale proces bij de verschillende
spelers);
• Het regelmatig evalueren of de beoogde doelen nog steeds gehaald worden en zo nodig
actie ondernemen;
• Verzorging van adequate informatievoorziening.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 82

• ICT:
ICT maakt het mogelijk de zorgketen te beheren. Door middel van ICT is het immers mogelijk om
op elke werkplek te beschikken over de dossiers van cliënten, over indicaties en beschikbare
zorg, over het verloop van het zorgtraject bij een cliënt en over wachttijden. Algemene
cliëntgegevens zijn, bij het eerste contact van de cliënt met de zorgketen, eenmalig en eenduidig
vastgelegd. Randvoorwaarden om tot een optimale geautomatiseerde ondersteuning te komen
zijn:
• Er dient een integraal cliëntbeeld gecreëerd te worden (cliëntvolgend dossier);
• Er dient kennis over zorg, welzijn, wonen en gemaksgerelateerde onderwerpen aanwezig te
zijn;
• Er dient een overzicht te zijn van producten en diensten (incl. de sociale kaart). De cliënten
hebben toegang tot allerhande relevante informatie over het zorgaanbod; wachttijden,
diversiteit aan zorgvormen, afspraakfaciliteiten en dergelijke.
• Er dient voor de cliënt een centraal aanspreekpunt in de keten gecreëerd te worden (bv
zorgloket);
• Er dient zicht te zijn op de achtereenvolgende stadia in de zorgketen (van vraag naar
afhandeling);
• Er bestaan eenduidige afspraken over identificatie, autorisatie en securety aangaande het
automatiseringspakket.
• Integratie van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen:
Het opzetten van geïntegreerde ketens van wonen, welzijn en zorg vergt veel van betrokken
partijen. In het samenwerkingsproces gaan kennisvergroting en onzekerheidsreductie gelijk op.
Om voortgang te boeken in het samenwerkingsproces kunnen op bepaalde momenten afspraken
worden vastgelegd. Hiermee ontstaat een beeld van opeenvolgende fases en afspraken:
Er wordt een projectstructuur voorgestaan met hierin een plaats voor een ‘stuurgroep’, één of
meerdere ‘projectgroepen’ en meerdere ‘werkgroepen’. Ter toetsing van de voorgestane
ontwikkelingen is het handig een klankbordgroep in te stellen. Binnen de projectstructuur is het
zaak spelregels over regievoering, samenstelling van de ‘stuurgroep’, de ‘projectgroep(en)’ en de
‘werkgroepen’ alsmede over de gezamenlijke visieontwikkeling, de projectaanpak, het vastleggen
van afspraken en het bestuurlijke commitment vast te stellen.
• Transformatie naar een vraaggerichte cq vraaggestuurde organisatie:
De transformatie dient plaats te vinden op de onderdelen structuur, cultuur, beheer en
managementstijl. Aangaande managementstijl is het van belang dat een vraaggerichte manager
de werkvloer, de klanten, het budget en zichzelf goed kent. Verder moet hij in staat zijn om fouten
te maken en risico’s te nemen alsmede over een pro-actief handelingsarsenaal beschikken.
High light:
De beschreven randvoorwaarden komen, met uitzondering van diegene die voortkomen uit ervaringen
met woonzorgzones, voort uit ketenvorming met als scoop organisaties en/of patiëntencategorieën. Er
is echter geen enkele reden om aan te nemen dat de randvoorwaarden niet van toepassing zijn op de
ontwikkeling van integrale ketens van wonen, welzijn en zorg. Kennis van de randvoorwaarden kan
deelnemende partijen helpen bij het initiëren van of participeren aan projecten die als doel hebben
dergelijke ketens op te zetten.
De randvoorwaarden zijn samen te vatten als:
• formaliseren van de samenwerking;
• herinrichting van de zorgprocessen;
• ICT;
• integratie van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen;
• van aanbod- naar vraaggericht werken.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 83

7. Probleemanalyse
In dit hoofdstuk worden de verschillende organisaties binnen de keten van ‘wonen, welzijn en zorg’
tegen het licht gehouden. Om de keten te realiseren is het niet alleen zaak te beschrijven wat de klant
wenst (zie hoofdstuk 5) en wat al is gerealiseerd (zie hoofdstuk 6). In dit hoofdstuk wordt tevens
zichtbaar gemaakt dat er nog een weg te gaan is naar datgene wat bereikt moet worden. Hiertoe
wordt een inventarisatie gemaakt van de probleemgebieden die zichtbaar worden door het maken van
een vergelijk tussen de vraag (hoofdstuk 5) en het aanbod (hoofdstuk 6). Vanuit deze
probleemgebieden wordt er vervolgens ingezoomd op twee aandachtsgebieden: de logistieke
processen en de cultuur van organisaties. De diagnose vindt plaats aan de hand van de in hoofdstuk
3 beschreven modellen van de organisatiediagnose, waardeketen analyse en de analyse van het
culturele web. De onderdelen zijn naar de praktijk vertaald en erop toegepast.
7.1 beschrijft de uitkomst van het vergelijk tussen de behoefte van de cliënt en het huidige aanbod.
Daardoor ontstaat er een beeld van de gewenste situatie (de soll situatie) op basis van de behoefte
van de cliënt, de noodzakelijke voorwaarden vanuit de verschillende partijen, de wettelijke
kaders/richtlijnen, en andere aspecten rond ketenvorming. Deze wordt vergeleken met de huidige
situatie (de ist situatie) in het ketenaanbod. De uitkomst van het vergelijk levert materiaal op voor de
knelpuntenanalyse. Deze wordt op twee niveaus weergegeven: op strategisch/tactisch en op
tactisch/operationeel. Een strikte scheiding op de drie afzonderlijke niveaus is moeilijk omdat de
problemen veelal op meerdere niveaus hun uitwerking kennen.
7.1.1. Beschrijft in het kort de behoeften van de cliënt.
7.1.2. Geeft de inventarisatie van knelpunten op strategisch/tactisch niveau weer aan de hand van
clustering van probleemgebieden.
7.1.3. Beschrijft de inventarisatie van knelpunten op tactisch/operationeel niveau aan de hand van
dezelfde clustering.
In 7.2. wordt de diagnose van de keten van wonen, welzijn en zorg vanuit strategisch perspectief
uitgevoerd. Het gekozen model is dat van de organisatiediagnose.
7.2.1 De SWOT-analyse, weergave van een uitgevoerde analyse.
7.2.2 De organisatiediagnose, beschrijving van de uitgevoerde analyse.
7.2.3 Gesignaleerde aandachtspunten.
In 7.3. staat de waardeketen analyse centraal.
7.3.1 Waardeketen analyse, beschrijving van de uitgevoerde analyse.
7.3.2 Sterktes en zwaktes van de verschillende organisaties in het licht van wonen, welzijn en zorg,
beschrijving van kerncompetenties, kritische succesfactoren, drempelcompetenties,
kostenefficiency en effectiviteit zoals waar te nemen bij de verschillende stakeholders.
7.3.3. Gesignaleerde hiaten.
In 7.4. staat de culturele analyse centraal.
7.4.1 Inleiding op de uitgewerkte cultuuranalyse.
7.4.2 Hierin wordt de culturele analyse toegepast op de ketenpartners van wonen, welzijn en zorg.
7.4.3 Brengt de verschillen in kaart betreffende de ketenpartners alsmede de ervaren en te
verwachten belemmeringen daarin voor ketenvorming.
7.5. geeft een samenvatting van de probleemanalyse.
7.1. Een vergelijk tussen de behoeften van de cliënt en het gerealiseerde aanbod
7.1.1. Korte weergave van de behoefte van de klant.
De klant heeft behoefte aan een welzijn- en zorgaanbod dicht bij huis. Hij wil daarbij op een
eenvoudige wijze geplande en ongeplande zorg kunnen ontvangen en gebruik kunnen maken van
welzijnsactiviteiten. Voorts wil hij zo lang mogelijk thuis blijven wonen, wil hij zelf de regie in handen
houden en een keuze kunnen maken uit een inzichtelijk aanbod. Voor zijn veiligheid wil hij terug
kunnen vallen op direct oproepbare hulp. Tevens wil hij gebruik kunnen maken van een tijdelijk
zorgaanbod elders, waarna hij weer naar zijn eigen woonomgeving terug kan. Tot slot wil hij niet van
de ene naar de andere aanbieder gestuurd worden en wil hij gebruik kunnen maken van een
geïntegreerd aanbod op het gebied van wonen, welzijn en zorg.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 84

High light:
De klant wil een geïntegreerd, inzichtelijk, aanbod waarbij hij zelf de regie in handen kan blijven
houden.
7.1.2. Inventarisatie knelpunten op strategisch/tactisch niveau
Regelgeving
De klant heeft behoefte aan een geïntegreerd aanbod. De wet en regelgeving is daar niet op
aangepast. Schotten, echelonnering en los van elkaar functionerende overheidsbeleidsorganen
belemmeren de integratie. Consistent beleid en financiering worden gehinderd door fluctuerend
overheidsbeleid.
Cultuur
De connectie tussen wonen, welzijn en zorg heeft in de praktijk nog onvoldoende plaatsgevonden. Er
is nog slechts zelden sprake van een keten. Elkaar tegengestelde procedures en onvoldoende
standaarden voor kwaliteit en ketenvorming vormen een belemmering voor ketenzorg. De
noodzakelijke regiefunctie in een keten krijgt onvoldoende vorm door macht- en domeinstrijd.
Ook zijn culturen binnen organisatie niet ingericht op ketenzorg. Organisaties zijn nog vaak aanbod- in
plaats van vraaggericht bezig. Daarnaast zijn organisaties nog steeds gericht op onzekerheidsreductie
terwijl ketenzorg vraagt om onzekerheidstolerantie.
Organisaties en management zijn niet altijd ingesteld op de complexiteit van vragen die ketenzorg met
zich meebrengt. Ketenzorg vraagt verandering in werkwijzen en attituden. De cultuur van organisaties
is niet altijd ingericht op grote veranderingen.
Coördinatie en logistiek
Projecten op het gebied van wonen, welzijn en zorg vragen heldere doelen, grenzen en een duidelijke
regie. Deze zijn in veel gevallen niet of onvoldoende aanwezig.
Voor het vormen van ketenzorg zijn een juist ontwerp van het zorgproces op logistiek en
organisatieniveau, behoud van de eigen regie van de klant, bundeling van zorgvragen en zoveel
mogelijk behandeling door generalisten in plaats van specialisten en tot slot het afstemmen van de
capaciteit op de vraag essentiële onderdelen, van belang. Op alle gebieden bestaan echter hiaten en
deze houden de vorming van ketenzorg tegen.
Het aanbod kent in toenemende mate geen wachtlijsten meer. Er zijn nog wel steeds wachttijden.
Het beeld bestaat echter nog steeds dat er lange wachtlijsten zijn en daarmee zijn de vragers nog
steeds terughoudend met hun vraag. Aan de andere kant heeft de klant zeer weinig kostenbewustzijn
en stelt daarom niet altijd de juiste prioriteiten in zijn vraag.
Het aanbod kent in toenemende mate geen personeelstekorten meer, echter in sommige regio’s blijft
dit een hardnekkig probleem wat de ketenvorming in de weg staat.
Aanbod
Het aanbod is gericht op reactief handelen. Er is onvoldoende aandacht voor preventie.
De klant heeft wel een keuze voor zijn individuele hulpverlener maar weinig keuzemogelijkheden voor
een organisatie omdat veel aanbieders zich verenigd hebben door middel van fusies. Eigenlijk is er
door de schaalgrootte van de aanbieders een beperkt aanbod.
Veel aanbieders leveren liever een geheel aan voorzieningen op het gebied van bijvoorbeeld zorg in
plaats van slechts enkele producten. Voor de klant is het hierom moeilijk zijn eigen arrangement vast
te stellen. Ook is de klant niet steeds op de hoogte van het feitelijk aanbod en waar hij zich dat kan
verwerven.
Organisatie en techniek
Voor alle vormen van hulpverlening geldt dat de gegevensuitwisseling tussen de hulpverleners die
nodig is om op elkaar afgestemde zorg te verlenen bij wet niet goed is geregeld. De behoefte aan
afstemming en de behoefte aan privacybescherming zijn in principe tegengesteld aan elkaar.
De zelfstandigheid van cliënten wordt nog onvoldoende ondersteund. Bij cliënteninitiatieven vragen zij
van de aanbieders ondersteuning op het gebied van de wegwijsfunctie, procesondersteuning en
inhoudelijke expertise. Organisaties zijn er inhoudelijk en financieel niet voldoende op voorbereid om
aan deze vragen te voldoen.
ICT is een noodzakelijke voorwaarde voor ketenzorg. Echter, de implementatie van ICT vraagt een
specifieke deskundigheid die veelal niet aanwezig is in de organisaties. De ICT-aansluitingen zijn ook
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 85

een kostbare aangelegenheid en het aanbod van de ICT-pakketten is nogal eens sturend voor de
processen en daardoor vaak niet sluitend op de gevraagde ondersteuning van de processen. De mate
waarin organisaties afhankelijk worden van ICT-ondersteuning vragen borging binnen de organisatie
hetgeen vaak wordt onderschat.
Sociaal/maatschappelijk
Mantelzorg is in toenemende mate een probleem. Ook mantelzorgers claimen een eigen leven en een
eigen regie over hun leven. Daarin past niet altijd de verplichte verzorging van een familielid of
buurman. Daar tegenover staat de behoefte aan meer mantelzorg nu de bezuinigingen in de
gezondheidszorg en het welzijn verder worden doorgevoerd. De sociale cohesie neemt af, in met
name de steden worden de historische verbanden losser, de individualisering slaat verder toe. Die
mantelzorgers die nog hulp verlenen worden ouder en worden daardoor geconfronteerd met een
dubbele belasting. Door de krimp van de beschikbare mantelzorg, krimpt de sociale omgeving van de
cliënt. Met name de groep ouderen die minder mobiel zijn, raken hierdoor in een sociaal isolement.
High light:
Op strategisch/ tactisch niveau staan de wet/ regelgeving en een inconsistent overheidsbeleid
ketenvorming in de weg. Zo ook een onvoldoende connectie tussen wonen, welzijn en zorg alsmede
voorwaarden op het gebied van organisatie, logistiek, cultuur, schaalgrootte, imago,
personeelstekorten en problemen op het gebied van ICT en mantelzorg.
7.1.3. Inventarisatie van knelpunten op tactisch/operationeel niveau
Regelgeving
De regels zijn voor de cliënt vaak ondoorzichtig. Hij weet wat hij nodig heeft, maar het is niet helder
waar hij het moet halen, hoe het gefinancierd moet worden, welke criteria er gesteld worden. De
schotten bij het aanbod die gebaseerd zijn op de wet- en regelgeving, ervaart hij als hinderlijk,
onbegrijpelijk en onlogisch.
Cultuur
Binnen met name de verblijfsaccommodaties is de privacy nog onvoldoende geregeld. Dit heeft twee
oorzaken. Ten eerste zijn de faciliteiten nog niet voldoende ingericht op de behoefte van de klant (bv
meerpersoonskamers in verpleeghuizen) en ten tweede is de attitude van de hulpverleners nog niet
overal ingesteld op de toenemende privacybehoefte van de klant.
Coördinatie en logistiek
Het aanbod op het gebied van wonen, welzijn en zorg vindt nog veelal gescheiden plaats, al zijn er
veel initiatieven tot samenwerking. De woningen zijn nog bij lange na niet levensloopbestendig; de
standaarden voor het wonen voor ouderen zijn aanwezig maar zijn zeker niet overal doorgevoerd. De
klant moet hierdoor sneller naar een verzorgings- of verpleeghuis verhuizen dan hij zelf wil. Voor de
klant is niet steeds inzichtelijk van welke aanbod op het gebied van wonen, welzijn en zorg hij gebruik
kan maken en hij weet ook niet altijd waar hij zijn vragen kwijt kan. Woonzorgzones zijn hier en daar in
ontwikkeling maar nog te weinig operationeel.
Afstemming en coördinatie van zorg vraagt overleg. Dit overleg vindt nog vaak ad hoc en
gefragmenteerd plaats.
De klant wil al zijn vragen op het gebied van wonen, welzijn en zorg kwijt bij één loket. De
vraagbeantwoording ligt echter nog in veel gevallen bij de individuele aanbieders (WVG bij de
gemeente, PGB bij het RIO, en ontspanning bij het buurthuis). De toelatingswegen zijn veelal
gescheiden. De klant wordt van het kastje naar de muur gestuurd en komt moeilijk aan een antwoord
op zijn (geïntegreerde) vragen. In sommige plaatsen zijn er geïntegreerde loketten op het gebied van
bij voorbeeld zorg en welzijn. Geïntegreerde loketten op de drie aspecten zijn zelden aanwezig. In
sommige plaatsen kan gebruik gemaakt worden van ouderenadviseurs, buurtconciërges of
maatschappelijk werkenden, echter het is niet altijd bekend of en zo ja wie er bereikbaar is om de
klant te helpen bij zijn vragen. Tot slot is de regelgeving ondoorzichtig en niet altijd bekend bij
betrokkenen.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 86

Aanbod, organisatie en techniek
De klant voelt zich relatief vaak onzeker, eenzaam en onveilig. Het aanbod om deze beleving van de
klant aan te kunnen pakken is niet op elkaar afgestemd. Er bestaat wel in een enkele regio
ongeplande zorg gedurende 24 uur, maar deze is niet overal in gelijke mate aanwezig.
Een terugval op een alarmeringssysteem om de klant zich veiliger te laten voelen is niet overal
voorhanden. Het is voor de klant niet altijd duidelijk welke voorziening hij moet bellen bij problemen:
de ambulance, de thuiszorg, de sociale alarmering, de politie of iemand anders.
Op gebied van comfort in huis is er weinig aanbod en vaak is het aanbod te duur. Het gebrek aan
samenwerking en afstemming belemmert het aanbieden van full service pakketten.
Sociaal/maatschappelijk
Op het platteland zijn er meestal onvoldoende mogelijkheden voor recreatieve activiteiten. De soos,
het buurtcentrum of het verzorgingshuis zijn vaak wel aanwezig in de grotere plaatsen, maar niet op
het platteland. De vereenzaming slaat hierdoor dubbel toe: de omgeving van de klant wordt kleiner
door versterf en er is geen afleiding. Regiovisies geven aanleiding tot verbetering, maar van realisatie
is vooralsnog slechts zelden sprake. Daar waar er een verzorgingshuis is, is dit niet in alle gevallen
geoutilleerd voor buurtvoorzieningen.
De infrastructuur in de kleinere gemeenten laat te wensen over. Winkels, postkantoren of banken en
openbaarvervoer worden afgebouwd. Met name bij vervoer zijn er problemen met betrekking tot
bereikbaarheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid. De ouderen moeten verder weg om aan hun
elementaire behoeften te kunnen voldoen. Door hun fysieke achteruitgang en beperkte budget is dit
echter moeilijk en hierdoor ontstaan er in toenemende mate problemen. Maaltijdvoorzieningen aan
huis zijn meestal voorhanden, echter, er is weinig keus in aanbieders of aanbod.
Besluit
Op het gebied van cliëntenparticipatie, ontwikkeling/ educatie en respect en veiligheid zijn er weinig tot
geen problemen. Beleidsparticipatie en medezeggenschap is voldoende geregeld. Ook invloed op de
individuele hulpverlening is in veel gevallen goed vorm gegeven. Het aanbod leert de oudere zich te
bewegen in de veranderende maatschappelijke omgeving en geeft hem coping strategieën om hem te
leren omgaan met zijn aandoeningen.
High light:
Onvoldoende geoutilleerde woningen en intramurale instellingen, de bekendheid van het aanbod bij
de klant, het ontbreken van één loket voor vragen van de klant op het gebied van wonen, welzijn en
zorg, gebrek aan samenwerking tussen aanbieders, de ontvolking op het platteland en de daarbij in
toenemende mate tekortschietende infrastructuur van de kleine gemeenten staan realisatie van een
goed werkende keten van wonen, welzijn en zorg in de weg.
7.2. De diagnose van de sectoren ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’: de organisatiediagnose
7.2.1. De SWOT-analyse
Zoals in 3B.1.1. reeds beschreven, geeft een SWOT-analyse een eerste inzicht in de ‘fit’ tussen een
organisatie en haar omgeving. In onderstaand figuur 7.1. is bij wijze van voorbeeld de SWOT-analyse
zoals die volgens Verbeek (2002) kenmerkend voor de (intramurale) ouderenzorg is, weergegeven.
Voor de sectoren ‘wonen’ en ‘welzijn’ stonden er ons geen SWOT-analyses ter beschikking.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 87

Sterke kanten Zwakke kanten
• Breed en divers aanbod;
• Deskundigheid medewerkers;
• Behandelfaciliteiten;
• Individueel zorgplan;
• Systeem van contactverzorgende;
• Moderne collectieve ruimtes;
• Woonruimte cliënten;
• Bieden van wachtlijstservice.
kansen bedreigingen
• Stijging aantal ouderen;
• Actief beleid ten aanzien van modernisering AWBZ;
• Behoeften uit de markt (KDO kamers,
noodprocedures);
• Samenwerking met zorgkantoor voor vernieuwingen
wonen/zorg.
• Zwakke marktoriëntatie;
• Slechte pr;
• Geen reserveringen voor vernieuwingen;
• Slechte bereikbaarheid;
• Ontbreken van keuzes;
• Geen ketenzorg;
• Overbelasting voor de organisatie.
• Tekort aan personeel(arbeidsmarkt);
• Concurrenten doen het beter;
• Bereikbaarheid.
Figuur 7.1. (Bron: De cliënt centraal, wat nu? Verbeek, 2002)
In hoofdstuk 5 is nadrukkelijk stilgestaan bij de behoeften van huidige en toekomstige ouderen. Er
werd opgemerkt dat het kennen van de behoeften van ouderen en hierop situationeel inspelen (de
zogenaamde vraagsturing) een van de kernopdrachten voor zich ontwikkelende organisaties is.
Moderne sturing en beïnvloeding door de zorgvrager betekent voor de meeste organisaties evenwel
een wijziging van het organisatieconcept.
7.2.2. De diagnose van organisaties binnen de domeinen ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’
Voor de organisatiediagnose zijn de aspecten gebruikt zoals benoemd in figuur 3.3. ontleend aan
Jonker (1988).
Type organisatie
Horizontale en verticale integratie heeft tot schaalvergroting geleid in de zorg. Het tempo waarin en
het type organisatie wat hier uit volgt kan per situatie verschillen. Horizontale integratie kan leiden tot
concurrentie; verticale integratie biedt meer mogelijkheden tot samenwerking.
De doelgroepen van wonen, welzijn en zorg komen overeen, mede doordat met name de woningbouw
verenigingen zich de laatste tijd specifieker richten op 55plussers.
De rechtsvorm van organisaties op het gebied van wonen, welzijn en zorg is meestal een Stichting.
Alleen bij de woningbouw bestaan hier en daar nog corporaties.
Doelen
Met uitzondering van wonen richten de betrokken organisaties zich met name op maatschappelijk
ondernemerschap. Tot nu toe is de integratie tussen wonen, welzijn en zorg niet overal in de
doelstellingen van de organisaties opgenomen.
Standaardisatie van werkprocessen wordt in gang gezet, maar is nog niet overal doorgevoerd.
Diversificatie van het productenaanbod vindt zijn intrede om zodoende tegemoet te komen aan de
vraag van de cliënt.
Strategisch beleid
De positie van de stafafdelingen verandert op twee manieren. Binnen de Thuiszorg verandert de
staffunctie van een bepalende naar een ondersteunende functie, ze neemt in aantal af. Binnen de
verpleeg- en verzorgingshuiszorg wordt mede door de schaalvergroting de staf veelal uitgebreid om
de lijn te ondersteunen.
De medezeggenschap verandert van “polderen” naar meer gestructureerde medezeggenschap per
niveau in de organisaties. Hiermee volgt de zorg de maatschappelijke tendens.
Topoverleg op de gebieden wonen, welzijn en zorg bestaat in hoge mate, mede geïnitieerd door het
tot stand komen van de gebiedsvisies.
Structuur van de organisatie
De tendens is om te komen tot platte organisaties om zo de verantwoordelijkheid zo dicht mogelijk bij
de uitvoering te leggen. De organisaties op de gebieden wonen, welzijn en zorg zijn nog veelal intern
gericht en hebben nog geen slagvaardige lokale structuur. Er is nog onvoldoende evenwicht tussen
centraal en decentraal.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 88

Cultuur
Er bestaat nog een flinke afstand tussen de top van de organisaties en de uitvoering. Het personeel
van de Thuiszorg is meer gericht op de cliënt dan op de organisatie, terwijl het personeel in de
intramurale settingen eerder gericht is op de eigen locatie dan op de cliënt als zelfstandig individu met
een eigen regie. Met andere woorden: In de Thuiszorg past de medewerker zich aan de cliënt aan en
in de intramurale setting past de cliënt zich aan de organisatie aan. In de praktijk ziet dit beeld er
uiteraard genuanceerder uit.
Technologie
De meeste organisaties hebben of gaan de Planning & Control cyclus implementeren. De flexibiliteit
binnen de Thuiszorg wordt doorgevoerd in de andere organisaties. De automatiseringsgraad is
wisselend al is er in zijn algemeenheid wel een sterke tendens naar verbetering: systemen worden op
elkaar afgestemd.
Mensen en taken
Kwaliteit krijgt in toenemende mate aandacht.
Er is een sterke tendens naar reductie van verzuim en verloop binnen organisaties. Waar eerder veel
aandacht lag bij het verhogen van de arbeidssatisfactie is nu een versoberingtendens waarneembaar.
Er is een verschil waarneembaar in sociaal beleid in organisaties: in de zorg en het welzijnbeleid bij
vrijwilligers is deze minder sterk geënt op zakelijkheid dan bij wonen en de welzijnspoot bij
gemeenten.
De verschillen binnen de CAO’s van betrokken organisaties staan integratie in de weg.
7.2.3. Gesignaleerde aandachtspunten
De in de SWOT-analyse gesignaleerde bedreigingen en zwaktes zijn in grote lijnen terug te vinden in
de voorafgaande knelpuntenanalyse (7.1.2. en 7.1.3.).
De nog aanbodsgerichte organisaties zullen, met het oog de veranderende omgeving (wet- en
regelgeving, mondige klant e.d.) moeten transformeren naar vraaggerichte of vraaggestuurde
organisaties.
Vanuit de organisatiediagnose kunnen de volgende aandachtspunten worden gedefinieerd:
• Concurrentie en samenwerking zijn twee tegengestelde bewegingen die soms zelfs per gemeente
afgewogen moeten worden;
• ICT is niet in alle gevallen ondersteunend, eerder bepalend;
• De noodzakelijke integratie tussen wonen, welzijn en zorg is niet overal meegenomen in de
doelstellingen van de organisatie en daarmee wordt niet altijd een duidelijke koers gevaren voor
alle betrokken (cliënten, medewerkers en stakeholders);
• Bij het middenkader en de uitvoerende medewerkers van de organisatie zijn niet altijd de juiste
competenties aanwezig om te kunnen anticiperen op de integratie tussen welzijn, wonen en zorg;
• In het kader van ketenvorming is het noodzakelijk dat verantwoordelijkheden en bevoegdheden
tussen de lijn en de staf transparant worden. Eveneens dient er bij grote organisatieverbanden
een evenwicht gevonden te worden tussen de centrale- en de decentrale organisatie;
• Een vraaggerichte organisatie vraagt een andere bejegening dan een aanbodgerichte organisatie.
De focus komt dermate anders te liggen dat dit een veranderingsproces vraagt;
• Bij integratie van wonen, welzijn en zorg dient er aandacht te komen voor de verschillen in de
zakelijke benadering van met name de woningbouw en de meer sociale insteek binnen de zorg en
een deel van het welzijn;
• De CAO’s van de verschillende organisaties dienen geharmoniseerd te worden.
High light:
Tussen de organisaties van wonen, welzijn en zorg zijn overeenkomsten zowel als verschillen te
constateren. Als overeenkomsten kunnen worden genoemd: de doelgroepen, rechtsvormen,
standaardisatie van werkprocessen, medezeggenschap, topoverleg, de tendens tot het komen tot
platte organisaties en de invoering van Planning& Control cycli. De verschillen spitsen zich toe op de
mate van integratie binnen en tussen de sectoren en de cultuur binnen de organisaties.
Er wordt niet steeds een bewuste keuze gemaakt worden tussen samenwerking en concurrentie
waardoor onduidelijkheid ontstaat.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 89

7.3. De diagnose van de sectoren ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’; de waardeketen analyse
7.3.1. Waardeketen analyses
In onderstaand figuur 7.2. zijn de waardeketen analyses voor wonen, zorg en welzijn van de
verschillende spelers in het value system schematisch weergegeven.
(
(
(
(
) * +
) * +
) * +
) * +
/ $
!
"
# $% $
$
/ $
!
&
&
& " , + - * .
"
# %
1
0 $
%
0 1
&
& " , + - * .
/ $
2 "
-
0 1
& '
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 90
&
&
$
'
' $
&
& " , + - * .
/ $
2 "
-
0 1
& '
'
' $
&
& " , + - * .
$
$
'
$
$
$
#
!
#
#
#
)
#
)

(
(
(
) * +
) * +
) * +
(
#
/
2 "
/ . & $
-
"
3
"
/ ( $
(
#
#
# 2
-
"
-
0 1
& '
'
' $
&
& " , + - * .
0 1
& '
'
' $
&
& " , + - * .
0 1
& '
'
' $
&
& " , + - * .
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 91
$
$
$
#
!
!

(
(
) * +
) * +
/ $
(
#
#
# 2
/ $
(
#
#
# 2
"
-
"
-
0 1
& '
'
' $
&
& " , + - * .
0 1
& '
'
' $
&
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 92
$
$
! $
& " , + - * .
De schema’s geven een aardig beeld van de interne processen van organisaties die zich richten op
wonen, welzijn en zorg. Op basis van de schema’s zullen in de volgende paragraaf de sterktes en de
zwaktes van de verschillende organisaties in het licht van wonen, welzijn en zorg worden uitgewerkt.
Voorts valt uit de schema’s op te maken dat er nogal wat koppelingen te maken zijn tussen de
verschillende organisaties om zodoende meerwaarde te bereiken voor de klant bij een gelijktijdige
verhoging van de effectiviteit en efficiëntie van de organisaties. In 8.3. zal hier nader op terug
gekomen worden.
High light:
Het in kaart brengen van de primaire en ondersteunende activiteiten volgens het waardeketen model
levert een aardig beeld op over de processen binnen de verschillende organisaties die actief zijn
binnen het value system van wonen, welzijn en zorg. Tevens ontstaat er een eerste idee over de
verschillende koppelingsmogelijkheden met als doel te komen tot meerwaarde voor de klant bij een
gelijktijdige verhoging van de effectiviteit en efficiëntie van diezelfde organisaties.
7.3.2. Sterktes en zwaktes van organisaties in het licht van wonen, welzijn en zorg
Van huidige cliënten weten we dat zij, over het algemeen, voor het ontvangen van hun zorg- en
dienstverlening liever niet (tijdelijk) verhuizen naar een instelling. De inschatting is dat dit ook voor
toekomstige cliënten zal gelden. Deze cliënten zullen echter meer nog dan de huidige, actief op zoek
gaan naar de mogelijkheden die er zijn om zo lang mogelijk in de voor hun vertrouwde omgeving te
wonen.
Het aanbieden van zorg- en dienstverlening in of vanuit de thuissituatie valt te zien als een kritische
succesfactor. Traditioneel beschikken thuiszorgorganisaties en welzijnsorganisaties in meer of
mindere mate over de vereiste drempel- en kerncompetenties om zulks waar te maken.
Nieuwe spelers op de markt zijn woningbouwstichtingen als het gaat over diensten en intramurale
zorgaanbieders als het gaat over zowel zorgverlening als diensten. Voor het aanbieden van diensten
maken deze nieuwe spelers zoveel mogelijk gebruik van reeds beschikbare kennis, vaardigheden,
mensen, middelen en communicatiekanalen.
!

Vele vormen van dienstverlening zijn hiermee weinig robuust en makkelijk te kopiëren. Tevens zijn ze
in principe kostenefficiënt en effectief gegeven het feit dat hiermee overwegend meerwaarde voor de
klant geleverd wordt.
Voor het leveren van zorg door medewerkers van de verpleeg- en verzorgingshuizen in de
thuissituatie ligt het duidelijk anders. Het bij cliënten thuis werken vereist voor de gemiddelde
verzorgingshuis- of verpleeghuismedewerker nieuwe vaardigheden. Deze vaardigheden zijn evenwel
aanpalende aan de reeds aanwezige en kunnen dus in principe worden opgepakt. In die zin zijn het
noch unieke noch robuuste hulpbronnen te noemen. De ervaring leert echter dat het aanleren van
deze vaardigheden alsmede het organiseren van deze, voor de instellingen, nieuwe zorgvormen het
nodige aan tijd, energie en middelen kost.
Georganiseerd vanuit de bestaande instellingen (locaties) is het mogelijk gepland en ongepland zorg
rondom de klok te leveren. Dit is zeker een kerncompetentie te noemen. Het tekent zich zelfs steeds
meer als een kritische succesfactor af. Cliënten vinden het prettig met zo min mogelijk verschillende
hulpverleners te maken te hebben. Bovendien zijn betreffende hulpverleners, door de decentrale
aanpak bekend met de plaatselijke situatie en zijn zij bij calamiteiten snel aanwezig. Voorts is het voor
veel cliënten, met het oog op een eventuele latere opname, geruststellend dat ze reeds bekend zijn bij
het verzorgingshuis cq verpleeghuis.
Uit efficiency overwegingen is het aanbieden van extramurale zorg vanuit de residentiele setting in
principe aantrekkelijk. Tot een bepaalde omvang van de hulpvragen valt aan het ongeplande gedeelte
inhoud te geven door personeel wat ingeroosterd staat voor het verzorgingshuis cq verpleeghuis
(=schaalvoordeel). Hetzelfde geldt voor het aanbod vanuit de thuiszorgorganisatie; hoe groter de
productie bij een lager percentage onrendabele tijd (zeker bij geclusterde huisvestiging) hoe groter het
schaalvoordeel. De stevige concurrentie aangaande de zorg aan ouderen die geclusterd wonen (bv in
aanleunwoningen) valt vanuit deze optiek zeker te begrijpen.
Uniek is de hulpbron ‘locatie’; het bestaande verzorgingshuis of verpleeghuis. Deze hulpbron is tevens
weinig robuust te noemen. Net als voor de intramurale sector is het voor thuiszorgorganisaties en
woningbouwstichtingen immers mogelijk om geclusterde woonvormen te creëren. Bij het
voortschrijden van het scheiden van wonen en zorg wordt er toenemend geleund op de
kerncompetenties van woningbouwstichtingen. Zij hebben de kennis en infrastructuur als het gaat
over het bouwen, verhuren en onderhouden van woningen. Speciale doelgroepen als ouderen vormen
toenemend hun klantenbestand. Als het gaat om ouderen die welzijnsdiensten en zorgverlening
afnemen zijn zij bovendien nagenoeg verzekerd van een goede bezettingsgraad van hun woningen
(weinig leegstand). Dit geldt zeker voor de geclusterde woonvormen. De welzijns- en
zorgverleninginstanties zijn gebaat bij een hoge bezettingsgraat (hierdoor kunnen zij productie
draaien).
Verdere, voor iedere organisatie geldende, kerncompetenties zijn een solide bedrijfsvoering alsmede
een goed sociaal- en personeelsbeleid (incl. deskundigheidsbevordering- en behoud). Hierdoor lukt
het hen over het algemeen om voldoende middelen vrij te maken voor het primaire proces
(=efficiency) en voldoende (zowel kwalitatief als kwantitatief) personeel te werven en te behouden
(=effectiviteit). De robuustheid ervan trachten organisaties op peil te houden door enerzijds verbeterde
mogelijkheden op het vlak van technologische ontwikkelingen en infrastructuur aan te grijpen en
anderzijds alert te blijven op de noodzaak en mogelijkheden om het werkgeversschap te verbeteren.
Ze zullen zich immers met name kunnen blijven onderscheiden op de kwaliteit van de zorg- en
dienstverlening en minder op prijsdifferentiatie (gegeven de huidige en toekomstige budgettering- en
huursystemen).
High light:
Klanten met een zorgvraag blijven het liefst thuis wonen. Het leveren van zorg in de thuissituaties is
een kerncompetentie van thuiszorgorganisaties met een robuust karakter. Het leveren van
extramurale zorg biedt verzorgings- en verpleeghuizen een kans. Hun kerncompetentie is de 24-uurs
beschikbaarheid van personeel. Hiermee wordt het gevoel van veiligheid dat bewoners in of rond het
huis ervaren, versterkt. Bij het scheiden van wonen en zorg, worden steeds meer mogelijkheden
geboden voor woningbouwverenigingen. Zij hebben de kerncompetenties op het gebied van
verwezenlijken van bouw- en onderhoudswensen. Door een aanbod van diensten aan ouderen, zijn zij
tevens verzekerd van een goede bezettingsgraad.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 93

7.3.3. Gesignaleerde hiaten
In de beschrijvingen van waarden zien we bij alledrie de onderdelen van de keten, dezelfde elementen
beschreven staan in zowel de primaire als in de ondersteunende activiteiten.
Door het afzonderlijk van elkaar opereren, moeten een aantal acties door de klant herhaald worden of
bij verschillende organisaties uitgevoerd worden:
• Aanmelding;
• Inschrijving;
• Gegevens overleggen;
• Contact onderhouden;
• Informatie vergaren;
• Betalingen doen;
• Klachten uiten.
Daarnaast zullen de afzonderlijke organisaties, ieder voor zich, op dergelijke acties moeten
anticiperen in hun bedrijfsvoering waardoor er veel efficiencyverlies geleden wordt. Dit maakt de
activiteiten relatief duurder en de noodzakelijke tijd die daarmee gemoeid is, langer. Hier heeft de
cliënt weer hinder van: het vertraagt de processen. Bovendien loopt hij het risico om van het kastje
naar de muur gestuurd te worden. Hetzelfde geldt voor de ondersteunende activiteiten: het niet
afstemmen van de werkprocessen, het afzonderlijk omgaan met inzet van deskundigheid, geeft
overlap (verloren tijd, geld en energie) en hiaten (stagnatie en behoefte aan substitutie).
Het verbeteren en koppelen van deze processen en acties, heeft een toegevoegde waarde voor de
cliënt: het aanbod wordt sluitend, tijdig, passend bij de vraag en eenvoudig te organiseren. Tevens
wordt het mogelijk de toegang tot het geïntegreerde aanbod te verbeteren door middel van het
operationaliseren van een geïntegreerd zorgloket.
High light:
Afstemming en koppeling van operationele en ondersteunende activiteiten voegt, ten behoeve van de
cliënt, waarde toe aan het systeem.
7.4. De diagnose van de sectoren ‘wonen’, ‘zorg’ en ‘welzijn’: de culturele web analyse
7.4.1. Inleiding
De ervaringen op het gebied van de organisatie van ketenzorg, zoals beschreven in hoofdstuk 6, leren
ons dat de knelpunten in samenwerking, procesvoering, afstemming, coördinatie, organiseren en
sturen, niet slechts te herleiden zijn tot de bestaande regelgeving en wijze van financiering. Dit zijn
echter bij evaluaties wel verreweg de meest genoemde oorzaken van mislukking.
In het eindrapport van de Inspectie voor de Volksgezondheid: ‘de staat van de gezondheidszorg’
(2003), zijn de aanbevelingen veelal van technisch en organisatorische aard. In het rapport: ‘Evaluatie
Transcompartimentale experimenten’ (CVZ, 2003), richten de aanbevelingen zich ook vooral op de
technische kant van wet- en regelgeving alsmede de organisatorische kant van sturing,
verantwoordelijkheid, samenwerking en implementatie. Dit terwijl de grootste faalfactor die door de
geïnterviewden in het experiment benoemd zijn, de menselijke is. Tevens werd op de georganiseerde
bijeenkomsten t.b.v. de evaluatie van genoemde experimenten, het ‘domein denken’ vanuit de
instellingen als een belangrijke oorzaak van falen benoemd.
Hieruit blijkt dat de cultuurverschillen tussen de bloedgroepen die gezamenlijk de keten moeten
vormen, een belangrijk issue vormen. Gezien de wijze waarop de overheid bereid was bij de
Transcompartimentale experimenten de schotten in wet- en regelgeving te negeren in combinatie met
de uiteindelijke teleurstellende resultaten van deze experimenten, zouden we kunnen concluderen dat
een van de hoofdoorzaken hiervan gelegen is in een te groot cultuurverschil tussen de participerende
organisaties. Cultuur is dus misschien wel de belangrijkste en meest onderschatte risicofactor bij de
organisatie van ketenzorg.
High light:
Bij evaluatie van ketenprojecten, wordt vooral de technische en organisatorische kant als grootste
faalfactor benoemd. Participanten aan de projecten hebben evenwel het verschil in
organisatieculturen tussen de deelnemende organisaties als grootste knelpunt benoemd.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 94

7.4.2. De toepassing van de culturele web analyse bij de sectoren ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’
Er is niet of nauwelijks verslaglegging te vinden van culturele analyses binnen de sectoren ‘wonen’ en
‘welzijn’. In het kader van onderhavige scriptie is er voor gekozen deze sectoren geïntegreerd mee te
nemen in de analyse van de sector ‘zorg’. Het betreft in het navolgende overwegend zorgorganisaties
die, óf middels netwerkvorming óf middels de vorming van holdings, nauw samenwerken met
woningstichtingen en welzijnsorganisaties. Zodoende werpen we indirect een licht op de sectoren
‘wonen’ en ‘welzijn’.
Bij de aanpak die gekozen is, zullen per analyse, de dimensies vanuit de intra- en extramurale
aanbieders belicht worden. Per dimensie kan dan meteen in kaart gebracht worden waar de
verschillen en de overlappen zitten. Tevens zal op basis daarvan vastgesteld worden, waar de
problemen kunnen ontstaan bij de integratie van processen tijdens de vorming van de keten.
Soortgelijke verschillen, overlappingen en potentiële problemen bij de integratie worden verondersteld
ook van toepassing te zijn binnen de sectoren ‘wonen’ en ‘welzijn’ alsmede tussen de drie sectoren
onderling. Uit eigen bevindingen alsmede in het licht van hun ontstaansgeschiedenis lijken
woningbouwstichtingen meer op intramurale zorgaanbieders en kennen welzijnsorganisaties meer
kenmerken van extramurale zorgaanbieders.
De culturele webanalyse
• De grote verhalen.
Bij de grote verhalen die de ronde doen in de organisaties, zien we duidelijk een onderscheid tussen
de organisaties die zich van origine hebben gericht op de extramurale zorg, en die van de intramurale
sector.
De extramurale, oftewel thuiszorgorganisaties associëren heldendom met innovatie, succes, groei.
Het geloof in eigen kracht is groot. De organisaties zijn enorm gegroeid door m.n. horizontale fusies.
Deze initiatieven worden door de top bestempeld als belangrijke strategische besluiten uit het
verleden.
Hoewel het uitvoerend personeel alom als de held gedefinieerd wordt, is er in de strategische
besluitvorming weinig oog voor hun visie. Voor de uitvoering zit het heldendom vooral in de uitvoering:
medewerkers die bijzondere prestaties geleverd hebben bij klanten. Voor de extramurale instellingen
betreft dit vooral verhalen over individuele medewerkers. De top van de organisatie wordt veelal als
schurk bestempeld. Zij verzinnen van allerlei onnodige veranderingen, besteden de middelen aan de
verkeerde dingen (dure kantoren, automatisering, enz).
Personeel van extramurale organisaties, zullen deze verhalen ook vertellen aan de klanten waardoor
het vaak negatieve imago van thuiszorgorganisaties, versterkt wordt.
De intramurale organisaties hebben zich meer gefocust op hun directe omgeving: de huizen en de
aanleunwoningen. De verhalen zeggen vooral iets over het domein waar zij in verkeren. Het ‘wij- en
zij-gevoel’ is hier sterker ontwikkeld, mede door het feit dat er praktisch gezien meer samengewerkt
wordt dan in de extramurale situaties. De verhalen betreffen dan ook vaker vertellingen over prestaties
van teams. De focus beperkt zich op het beeld tussen de muren. De daadwerkelijke werkomgeving is
ook kleiner dan die van de extramurale collegae. De helden- en schurkenverhalen zijn meer
gerelateerd aan bekenden, dan aan de functionarissen (anoniem), doordat (bijna) iedereen elkaar kan
zien en dus beter kent. In de intramurale instellingen doen zich meer verhalen voor over de
woningcorporaties en de gemeenten. Deze worden beschouwd als schurken: zij werken tegen als het
bouwplannen, woonwensen en aanpassingen aan woningen en gebouwen betreft. Zij werken
bureaucratisch en vertragend. Het is de gezamenlijke vijand als het tegen zit. Net als in de
extramurale sector heeft ook hier het uitvoerend personeel een heldenrol, zij leveren immers de
uiteindelijke prestaties bij de klant. Ook overeenkomstig, maar dan betreffende een schurkenrol, wordt
het management gezien als schurk, zij leggen regels op en staan (onbegrepen) veranderingen voor.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 95

Resumerend:
intramuraal extramuraal
Verschillen • Interne focus.
• Omvang van minder belang.
• Volgend.
• Externe vijand.
• Decentrale macht.
• De helden en schurken hebben
een gezicht.
• De teams staan centraal in de
verhalen.
• Externe focus.
• Veel waarde gehecht aan
groei.
• Innovatief.
• Interne vijanden.
• Centrale macht.
• De helden en schurken zijn
veelal slechts namen.
• De individuele professional
staat centraal.
Overeenkomsten • Het management, de top vervult in de ogen van het uitvoerend personeel,
de schurkenrol vanwege de regels die zij opleggen en de veranderingen die
zij voorstaan.
• Uitvoerend personeel vervult de heldenrol. Zij leveren de uiteindelijke
prestaties bij de klant.
• Routines en rituelen
De overlegvormen in de organisaties, nemen een centrale plaats in. Of het nu het ontwikkelen en
vaststellen van beleid is, of dat het om de operationalisering daarvan gaat. Het is een ritueel dat in
zowel de intra- als de extramurale sector plaats vindt. Het doel van dit ritueel verschilt wel tussen de
verschillende organisaties. Daar waar het vooral bij de extramurale organisaties gericht is op koers,
ontwikkeling, en het maken van afspraken hierover, is het bij de intramurale organisaties veelal gericht
op de wijze waarop dit in de praktijk vorm moet krijgen, dus al nadat er door de top van de organisatie
een koers bepaald is. Bij deze laatste groep wordt er vooral van het hoger kader verwacht dat zij de
regels hiervoor ook aanleveren. Hier is wel een verandering gaande, waarbij die verantwoordelijkheid
neergelegd wordt op een lager niveau in de organisatie.
Op het gebied van ontwikkelen van betrokkenheid van het personeel bij de organisatie, zijn er
verschillen in aanpak: in extramurale instellingen geldt veelal dat er traditioneel een sterk ontwikkeld
opleidingsbeleid is. Het is meestal vanzelfsprekend dat er een deskundigheidsbevorderend traject
wordt uitgezet, zowel voor iedere individuele medewerker, als voor groepen. Primair doel is het
bevorderen van de deskundigheid, secundair doel is de saamhorigheid te vergroten. De intramurale
instellingen maken hiertoe gebruik van het feit dat ze gezamenlijk op één locatie werken. De
samenkomsten hebben veelal primair tot doel het kweken van saamhorigheid, eenheid. Daarnaast
biedt het ruimte om een boodschap over te brengen. Deskundigheidsbevordering wint intramuraal de
laatste jaren duidelijk aan populariteit.
Voor alle organisaties geldt echter dat er van de regels afgeweken wordt, zodra de professional
(ongeacht welk niveau), dit noodzakelijk vindt. Zowel intra- als extramuraal geldt tevens dat de
routines en rituelen het informele karakter van de organisatie tonen. Ze stralen ‘gezelligheid,
vriendelijkheid, toegankelijkheid’ uit.
In relatie tot de zorg aan de klant, zien we vooralsnog een duidelijk verschil tussen de intra- en
extramurale tak: voor de ‘thuiszorg’- medewerker betekent het leveren van zorg dat je dit doet in de
woning van de klant. Je bent dus te gast en gedraagt je ook zo. Hoewel de meeste verpleeg- en
verzorgingshuizen proberen de routinematige houding van het personeel te veranderen, is het bij de
intramurale sector nog steeds gewoonte om de klant als gast in het huis te behandelen. Het huis stelt
de regels. De gast gedraagt zich daarnaar. Dit wordt manifest door o.a. het binnenkomen van het
personeel, zonder bellen of kloppen. Ook zit het in de routine van de intramurale sector, taken over te
nemen van de klant die zij eigenlijk nog wel zelf kunnen uitvoeren (b.v. koffie zetten en inschenken,
maaltijden bereiden en opscheppen). Dit heeft in veel gevallen hospitalisering tot gevolg. Nog
thuiswonende klanten blijven dit zelf doen zolang zij het kunnen.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 96

Resumerend:
intramuraal extramuraal
Verschillen • Zoekt zekerheden en houvast in
regels
• Routines zijn veelal intern
gericht.
• Rituelen worden gebruikt om
een goede sfeer te scheppen,
onderhouden, uit te stralen.
• Klant is gast in het huis.
• Meer taken dan nodig worden
overgenomen.
• Zoekt zekerheden in dagelijkse
routines, vaste rollen, vaste
klanten, vaste tijden, enz.
• Routines zijn gericht op externe
activiteiten.
• Rituelen worden gebruikt om
een boodschap over te
brengen.
• Personeel is gast in het huis
van de klant.
• Routines sluiten aan bij de
zelfredzaamheid van de klant.
Overeenkomsten • Voor professionele autonomie moeten regels wijken.
• Vergader- en overlegcultuur.
• Rituelen moeten ‘gezelligheid, vriendelijkheid, saamhorigheid’ als
kenmerken hebben. Zelden hebben ze tot doel een kritisch zelfreflecterend
effect te veroorzaken.
• Symbolen
Dat wat de organisaties aan symbolen hanteren, is sterk afhankelijk van de plaats die het bedrijf
inneemt in het bredere geheel. De thuiszorgorganisaties zijn in een vroeger stadium begonnen om via
fusies een breder terrein te kunnen bestrijken, dan de verpleeg- en verzorgingshuizen. Deze grotere
en verder ontwikkelde expansiedrift, is vaak terug te vinden in de symbolen van de organisaties.
Een belangrijk symbool is het gebouw. Dit heeft een nauwe relatie met de plaats waar de productie
van het bedrijf geleverd wordt. Voor de verpleeg- en verzorgingshuizen zijn dit de gebouwen waar de
klanten wonen. De vorm, kleur en aankleding, straalt uit waar de organisatie voor staat.
Thuiszorgorganisaties hebben die mogelijkheid minder. De kantoorgebouwen zijn vooral functioneel
en zeggen niet altijd iets van het product en het karakter van de organisatie. Dit tracht men te
compenseren door de Thuiszorgwinkel en/of loketfunctie zoveel mogelijk te plaatsen op de parterre
van deze gebouwen.
Daarnaast is voor alle organisaties het logo van belang. In dit logo wordt zoveel mogelijk getracht een
gezicht te geven aan de organisatie. Hetzelfde geldt voor de communicatiemiddelen: folders, bulletins,
nieuwsbrieven. Alle organisaties maken hiervan gebruik om hun boodschap over te brengen. Door het
extern gerichte karakter van de thuiszorgorganisaties, richten zij meer dan de intramurale sector, het
(schriftelijke) woord tot de (potentiële) klant en de medewerkers. Het is immers niet mogelijk ze tijdens
de ‘koffie’ even bij elkaar te roepen. Hieruit voortvloeiend is ook verklaarbaar waarom de extramurale
instellingen de registratie systematiek en management informatie verder ontwikkeld hebben: je kunt
niet zien wat er gebeurt op de werkvloer. Dus moet het via registratie inzichtelijk gemaakt worden. Dit
levert managementinformatie op die nodig is om de primaire processen te sturen.
Alhoewel de regelgeving van invloed is op het taalgebruik, wordt veelal hetzelfde vakjargon gebezigd.
Het gaat om zorg, het gaat om klanten, of dit nu bewoners zijn of zelfstandig wonenden in de wijk.
Op het gebied van kleding, zijn er zowel overeenkomsten als verschillen. Intramuraal komen er nog
uniformen en doktersjassen voor. In die zin is er nog sprake van formele dracht. Dit heeft voor
bewoners en patiënten tot doel dat de dokter en de verzorgende herkenbaar zijn. Daar waar de
professie niet getoond hoeft te worden, is de kleding informeel te noemen. Weinig pakken en
mantelpakjes. Zorgmensen zijn vooral praktisch ingesteld.
Voor de meeste instellingen geldt dat zij overeenkomstige professies in huis hebben, daar waar het
zorg betreft. Verpleeghuizen hebben artsen en thuiszorginstellingen hebben verpleegkundigen op
meerdere niveaus De beschikbaarheid van hoogopgeleid personeel heeft een hoge status en is voor
veel instellingen dan ook een statussymbool.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 97

Resumerend:
intramuraal extramuraal
Verschillen • Beperkte schriftelijke
communicatie.
• Gebouw waar de zorg geleverd
wordt.
• Geen registratie cultuur,
beperkte management
informatie.
• Hier en daar nog uniformen,
voor het overige informele
dracht.
• De beschikbaarheid over een
arts.
Overeenkomsten • Logo.
• Taalgebruik.
• Praktisch.
• Open.
• Voornamelijk schriftelijke
communicatie.
• Kantoor + loket.
• Registratie van activiteiten,
resulterend in management
informatie.
• Geen uniformen, informele
dracht.
• Verpleegkundigen op meerdere
niveau’s beschikbaar.
• Organisatiestructuur
De organisatiestructuren vertonen een aantal belangrijke verschillen. De wijze waarop ermee
omgegaan wordt, is sterk afhankelijk van de regio waarin de organisatie opereert. De lokale cultuur is
doorslaggevend daar waar men zich ‘gehoorzaam’ gedraagt of niet. Maar los van de lokale cultuur, is
er nog een aantal verschillen te benoemen dat karakteristiek is voor de sector. Zo zien we vooral in de
extramurale sector een neiging extra hiërarchische lagen toe te voegen. Deels is dit te verklaren door
de omvang van thuiszorgorganisaties, en deels door het oncontroleerbare van de uitvoering. In
intramurale instellingen zien we vaker een relatief platte organisatie waarbij soms vooral de top
verantwoordelijk is voor het te voeren beleid en die de meeste macht heeft. Vanuit die positie heeft
deze top de neiging om op mechanistische wijze te sturen. Dit botst met de wijze waarop de uitvoering
vorm geeft aan het beleid. Doordat de uitvoering vanuit de deskundigheid zelf invulling geeft aan het
beleid, zowel intra- als extramuraal, is er echter sprake van een hoofdzakelijk organistische karakter
bij beide organisatievormen.
Alhoewel de staf formeel volgend is aan de lijn, zijn ze vanwege hun deskundigheid in een positie om
zowel de structuur als het beleid te beïnvloeden.
De structuren in de organisaties vertonen verschillen in vormgeving: een productgerichte indeling, een
regionale indeling, een locatie gerichte indeling. Los van het gegeven dat dit elementair voor de
structuur is, is het gevolg van een indeling, dat men zich verbonden voelt aan de groep waartoe hij/zij
behoort. In alle organisaties is ervaren dat er weinig samenwerking is met de ‘anderen’. Intern is er
een grote mate van domein denken.
Resumerend:
intramuraal extramuraal
Verschillen • Plat.
• Nogal eens formeel,
verantwoordelijkheden
hiërarchisch bepaald. Topdown
benadering.
Overeenkomsten • Beperkte samenwerking tussen afdelingen of locaties.
• Staf heeft veel deskundigheidsmacht.
• Een veelal organistisch karakter.
• Gelaagd. Afstand tussen top en
uitvoering is groot.
• Informeel,
verantwoordelijkheden bepaald
door deskundigheid.
• Controle systeem
De zorgsector heeft van ‘huis uit’ weinig op met controlesystemen. Controle wordt geassocieerd met
wantrouwen. De zorgcultuur heeft als bijwerking dat iedereen aardig gevonden wil worden. En dat is
niet te combineren met achterdocht. Uitvoerend personeel ziet ook niet altijd het belang van de
gestelde doelen. Het zijn de ‘ver van m’n bed’ doelstellingen, terwijl zij het beste weten wat er gedaan
moet worden.
Voor een deel van de oorspronkelijke thuiszorg, de gezinsverzorging, was registratie al de normaalste
zaak van de wereld. Dat hieruit ook informatie gegenereerd kon worden, was alleen voor de top van
de organisatie interessant. Naarmate organisaties groter werden, ontstond de behoefte te sturen en
dus beschikbaar hebben van managementinformatie. Hierdoor werd het mogelijk concrete doelen te
stellen. Als gevolg van deze ontwikkeling die zich vooral binnen de thuiszorg heeft afgespeeld, is daar
over het algemeen sprake van een goed ontwikkeld Planning & Control systeem. Het stellen van
doelen is alom geaccepteerd, de controle op de resultaten in mindere mate.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 98

Door de invoering van het systeem van outputfinanciering bij de intramurale sector, zijn de meeste
verzorgings- en verpleeghuizen begonnen met een dergelijk systeem te ontwikkelen. Bij het
uitvoerende personeel stuit dit op weerstanden, vanwege het controlerende element.
In de ontwikkeling naar een meer zakelijke benadering van sturing en control, is er nog geen echte
straf- of beloningssystematiek ontwikkeld.
Resumerend:
intramuraal extramuraal
Verschillen • Doelgericht werken beperkt tot • Doelgericht werken bereikt de
de top.
uitvoering.
• Beperkte management
• Uitgebreide
informatie.
managementinformatie.
• Veelal praktische controle.
• Ontwikkelde P&C cyclus.
• Lage registratie discipline.
• Hoge registratie discipline.
Overeenkomsten • Geen straf- of beloningssysteem.
• Controle wordt als negatief ervaren.
• Machtsstructuren
Voor alle organisaties geldt dat formeel gezien helder is wie de macht heeft. In de praktijk zijn er nog
al verschillen te signaleren. Zo is er in de ene organisatie sprake van een sterk ontwikkeld informeel
machtscircuit, terwijl in de ander het heel duidelijk is waar de macht ligt. Toch kan in z’n algemeen
gesteld worden dat in de intramurale sector de formele machthebbers het ook daadwerkelijk voor het
zeggen hebben: het Managementteam en de Raad van Bestuur. Extramuraal is daar geen algemene
uitspraak over te doen. Afhankelijk van de grootte van de organisatie, is de macht meer of minder
verdeeld. De directe invloed op de uitvoering is in de grote extramurale instellingen zeer beperkt. De
afstand tussen top en werkvloer is te groot, het omgekeerde ook. Alleen in extreme situaties oefenen
ze directe invloed op elkaar uit. Dan ligt de macht in de top bij het individu en in de uitvoering bij het
collectief. In de intramurale sector ligt de externe macht van oudsher met name bij gemeenten en
woningcorporaties. De macht van het zorgkantoor en het RIO neemt toe. Voor de extramurale sector
geldt het omgekeerde verhaal: traditioneel ligt er externe macht bij het zorgkantoor en het RIO, de
macht van de gemeenten en woningcorporaties neemt toe.
Resumerend:
intramuraal extramuraal
Verschillen • Formele macht heeft
daadwerkelijke macht.
• Externe macht vanuit
gemeenten en
woningbouwcorporaties, in
toenemende mate vanuit het
zorgkantoor en het RIO.
Overeenkomsten • Ondernemingsraad.
• Landelijke overheid.
• Groot verschil per organisatie:
kennis is macht, het collectief
van de uitvoering, staf of lijn.
• Externe macht vanuit het
zorgkantoor en het RIO, in
toenemende mate vanuit
gemeenten en
woningbouwcorporaties
• Het samenhangend geheel
De typering van de meest dominante culturen (Miles & Snow in Johnson en Scholes, 2002) geeft het
volgende beeld:
Vooral de top van de extramurale organisaties beschouwt zichzelf als prospector. Zij lopen voorop in
allerlei ontwikkelingen, nemen het voortouw in het in de markt zetten van nieuwe producten en zoeken
naar wegen om meer markten te bedienen. De grote bulk van de organisatie, heeft daar echter
nauwelijks een boodschap aan. Zij willen graag blijven doen wat ze doen.
Ook de top van de intramurale sector gaat zich in toenemende mate ontplooien als prospector en ook
hier geldt dat uitvoerende medewerkers graag willen blijven doen wat ze doen. Potentiële
concurrenten worden dan ook nauwlettend in de gaten gehouden. Maatregelen worden getroffen als
het eigen domein betreden wordt.
Voor beide organisatie types geldt dat zij nauwelijks culturele kenmerken hebben van de analisten,
tevreden zijn met zichzelf en de handen vol hebben aan het behouden van de positie die ze hebben.
Resumerend:
intramuraal extramuraal
Verschillen Nog nauwelijks sprake van
Groeiend ondernemerschap, maar vooral
ondernemerschap, vooral verdediger. verdediger
Overeenkomsten Geen analisten
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 99

Het multi-focus model
Voor het vaststellen of er zonder ingrijpen integratie van processen over de grenzen van de sectoren
heen kan plaatsvinden, dient ook het multi-focus model toegepast te worden op de organisaties die de
keten moeten vormen.
In het navolgende zijn hiertoe de eigen organisaties van de scribenten geplaatst op de schaal. De
thuiszorgorganisaties d.m.v. een T of een T, de verzorg- en verpleeghuizen door een V of een V.
Wederom worden de uitkomsten verondersteld van toepassing te zijn binnen de sectoren ‘wonen’ en
‘welzijn’ alsmede tussen de drie sectoren onderling. Ook hier gaan we ervan uit dat
woningbouwstichtingen meer lijken op intramurale zorgaanbieders en welzijnsorganisaties op
extramurale zorgaanbieders.
D1 Middelengericht Doelgericht
V T VT
0 50 100
Hierbij is te zien dat Thuiszorgorganisaties iets verder op weg zijn om zich te focussen op het ‘wat’ en
wat minder op het ‘hoe’.
D2 Normatief Pragmatisch
V T V T
0 50 100
Intramurale instellingen houden zich meer aan regels en voorschriften dan de extramurale. Oorzaak is
waarschijnlijk te vinden in het feit dat de medewerkers van verzorgings- en verpleeghuizen hun
werkzaamheden uitvoeren onder het ‘wakend’ oog van een leidinggevende of een collega. Bijzonder
is dat deze organisaties dit een negatieve betekenis geven, terwijl extramurale instellingen zich
inspannen om medewerkers volgens procedures en protocollen te laten werken.
D3 Losse werkdiscipline Strakke werkdiscipline
T T V V
0 50 100
De losse werkdiscipline bij het Thuiszorgpersoneel, wordt voor het grootste deel veroorzaakt doordat
zij individueel bij de klant werken en er niemand is waarop teruggevallen kan worden of die bijstuurt.
Medewerkers beslissen ter plekke hoe te handelen. Dit handelen wordt meestal ingegeven door de
wens van de klant en niet de voorgeschreven procedure of methodiek.
D4 Lokaal Kosmopolitisch
V V T T
0 50 100
Vooral binnen Thuiszorgorganisaties bestaat er een verschil tussen top en uitvoering. De top beweegt
zich op een ander niveau, ziet dit ook alleen maar, en baseert de doelstelling op de informatie die daar
verkregen wordt.
D5 Open systeem Gesloten
T T VV
0 50 100
Alle instellingen hebben een open karakter. Iedere nieuwkomer is welkom. Informatie is voor iedereen
toegankelijk.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 100

D6 Mensgericht Werkgericht
V V T T
0 50 100
Vooral binnen Thuiszorgorganisaties bestaat er een verschil tussen top en uitvoering. De top richt zich
veelal op het werk en ziet de mens als middel. De uitvoering stelt de mens centraal.
Afwijzing van leiderschapsstijl Acceptatie van leiderschapsstijl
T V T V
0 50 100
De plaatsing op de score is gegenereerd uit de voorgaande gegevens. Over het algemeen kan
gesteld worden dat de leiderschapsstijl geaccepteerd wordt. Daar waar de stijl wijzigt, heeft men
moeite met de omschakeling. De mate van acceptatie is ook sterk regiogebonden. In een regio die
voornamelijk christelijk is, wordt leidersschap als iets vanzelfsprekends geaccepteerd. In een meer
‘rode’ omgeving, moet een leider zich eerst bewijzen. Daar worden ook andere kwaliteiten gevraagd
dan in een ‘volgzame’ cultuur.
Lage identificatie Hoge identificatie
TT VV
0 50 100
De identificatie van het personeel is meestal die met zijn of haar directe omgeving. Deze is voor
medewerkers van een intramurale instelling veel manifester dan die van de collegae van de
extramurale sector. Zij hebben vooral en directe binding met hun klant.
Daarnaast zien we dat de groeibewegingen van de organisaties tot gevolg hebben dan de afstanden
binnen de organisaties zo groot worden, dat medewerkers er de weg in kwijt raken. Ze zullen zich
terug gaan trekken op een onderdeel dat veilig en herkenbaar is.
High light:
Voor de componenten ‘wonen’ en ‘welzijn’ ontbreekt de literatuur m.b.t. de cultuur van betreffende
organisaties.
De twee toegepaste analyses geven een beeld van aanzienlijke verschillen in cultuur tussen de intra-
en extramurale sector. Belangrijk cultuurverschillen zijn het overwegend institutionele denken en de
teamgeest in de intramurale instelling en het overwegend zorggerichte denken en het individuele werk
in de extramurale sector. Dit zijn de basisingrediënten voor de cultuurverschillen.
7.4.3. Verschillen en eventuele belemmeringen voor ketenvorming.
Alhoewel de beschreven culturen onderdeel vormen van de sector ‘gezondheidszorg’, zijn ze toch
behoorlijk divers. Nu wil het niet altijd zeggen dat diversiteit leidt tot knelpunten en dus belemmeringen
vormen bij integratie van de te leveren onderdelen ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’, maar het is wel goed
om de meest essentiële verschillen en overeenkomsten naast elkaar te leggen.
In- of externe gerichtheid
Een intern gerichte organisatie zal zich vooral focussen op wat voor de organisatie, zoals deze er nu
uitziet, goed is. Er zal te weinig zicht zijn op mogelijke kansen of gevaren van buitenaf. Dit kan voor de
klant betekenen dat er te weinig oog is voor wat de klant werkelijk wil en waarmee hij of zij
daadwerkelijk geholpen is. De kans op blijvende aanbodgerichtheid is groot.
Bij een externe gerichtheid loopt een organisatie het risico de grip op de uitvoering kwijt te raken. Het
verschil tussen de twee sectoren is op dit punt groot.
Aangezien de intramurale sector meer gefocust is op het ‘hoe’ en minder nog op het ‘wat’, kan
geconcludeerd worden dat voor de organisatie de aansturing relatief eenvoudig is, maar de expliciete
wens van de klant er teveel bij inschiet. Voor de extramurale sector is het resultaat voor de klant
bevredigend, maar vormt de aansturing veelal een probleem.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 101

Werkdiscipline
De intramurale medewerkers blijken zich beter te houden aan regels en voorschriften. Deze bieden
zekerheid en structuur. Extramurale medewerkers handelen afhankelijk van de situatie, gericht op de
klant, op eigen initiatief. Zij zoeken een eigen structuur in o.a. ‘vaste klanten’ op ‘vaste tijden’ en
hebben hier een belangrijke stem in. Het vinden van de balans tussen ‘wat moet’ en ‘wat mag’, zal de
nodige aandacht moeten krijgen bij integratieprocessen.
Deskundigheid en zelfstandig uitvoeren van taken
Zelfstandig werken wordt bevorderd in een situatie waar niet terug te vallen is op collegae of een
leidinggevende. Extramurale medewerkers worden door de omstandigheden waaronder zij hun werk
moeten doen, vaker bloot gesteld aan situaties waar zij een besluit of initiatief moeten nemen, zonder
goedkeuring of bevestiging van leidinggevenden of collegae. Dit heeft zich ontwikkeld tot een
kerncompetentie van de robuuste soort. Organisaties hebben deze kwaliteit versterkt door in de
opleidingen hier veel aandacht aan te besteden. In intramurale instellingen is deze competentie
minder ontwikkeld. De vaak meer rigide aansturing, de deskundigheid van de leidinggevende, de
collegae die ondersteunen en adviseren, maken het ook minder nodig om een dergelijke competentie
te ontwikkelen en versterken. In een situatie echter waarin in- en extramuraal personeel nauw moeten
gaan samenwerken, kan dit leiden tot spraakverwarring. De verwachtingen zullen niet aansluiten bij
datgene wat de ander kan en gaat doen.
Toezicht en controle
Intramuraal personeel is gewend aan directe controle. Als de leidinggevende iets wil weten, zal hij of
zij naar betreffende werknemer of situatie toe gaan en vragen, of met eigen ogen zien hoe de vlag
erbij hangt. In extramurale situaties is dat niet mogelijk. De noodzakelijke informatie zal dus op een
andere manier verkregen moeten worden. Veelal gebeurt dit op basis van registratie of schriftelijke
rapportage. Als intramuraal personeel hierbij volgens extramurale werkwijze gecontroleerd zou
worden en omgekeerd, zou dit leiden tot enorme spraakverwarring en onbegrip.
Dit verschil in ‘control’ is terug te vinden in alle lagen van de organisatie. Over het algemeen wordt een
verandering daarop in bij het hogere management eerder geaccepteerd dan bij het uitvoerend
personeel.
Zelfstandig werken en teamwork
Verwant aan het zelfstandig uitvoeren van taken, is het alleen moeten werken. Simpelweg gesteld
heeft een thuiszorgmedewerker maar met twee personen te maken: de klant en zichzelf. Primair zal
het belang van deze twee personen dan ook centraal staan bij de medewerker. Omdat er collegae zijn
die mogelijk straks te maken krijgen met zorgverlening bij dezelfde klant, zal de medewerker zich
inspannen om daarmee af te stemmen en samen te werken. Dit is nog steeds bezien vanuit het
perspectief van de klant en zichzelf.
In een intramurale situatie gelden andere regels en wetten. De medewerkers hebben samen een klus
te klaren. Alle klanten moeten op enig moment zijn gewassen en aangekleed, van eten en koffie
voorzien, de kamers aan kant, e.d. Dit is een totaalpakket waar een team verantwoordelijk is en dus
wezenlijk anders dan het werkpakket van de individuele thuiszorgmedewerker. Die gezamenlijke
verantwoordelijkheid vraagt om andere werkmethoden en om samenwerking. De taken moeten
verdeeld, ze moeten op elkaar aansluiten. Als één persoon het werk niet goed doet of niet af heeft,
heeft de rest daar last van. Daardoor is er meer afstemming nodig en meer sociale controle.
Deze wezenlijk andere werkwijze behoeft de nodige aandacht ingeval er samengewerkt moet worden
in een keten.
High light:
Voor de extramurale sector geldt, dat, alleen het werk doen in de woning van de klant, het
‘onzichtbaar’ zijn voor de directe leiding én de omvang van de meeste organisaties met als gevolg een
grote afstand tussen top en uitvoering, leiden tot een eigenzinnige houding van het personeel, meer
betrokkenheid bij de klant dan bij de organisatie en een vanzelfsprekendheid bij het afleggen van
verantwoording d.m.v. rapportage en registratie. Dit vraagt om een goed ontwikkelde P&C-cyclus,
teneinde sturing mogelijk te maken.
Voor de intramurale sector geldt dat zowel een sterke locatiebinding, het volgen van de regels, de
interne oriëntatie, het beschouwen van de klant als gast, de afhankelijkheid van het team als sociale
controle, vragen om een prikkel bij medewerkers om zelf verantwoordelijkheden te nemen en een
meer externe blik te krijgen.
Gezamenlijke factor is de behoefte kwalitatief goede zorg aan de klant te leveren.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 102

Wonen
Strategisch
Tactisch
Operationeel
7.5. Samenvattende probleemanalyse
Behalve een antwoord geven op ‘hoe’ te veranderen, is door de analyse inzichtelijk geworden op
welke terreinen er een verandering plaats zal moeten vinden om te komen tot de ‘soll situatie’, dus het
‘wat’.
Samenvattend kan gesteld worden dat de sectoren ‘wonen’, ‘zorg’ en ‘welzijn’ nog vrijwel volledig
onafhankelijk van elkaar opereren. Daar waar binnen de zorgsector organisaties elkaar proberen te
vinden om de zorgketen te optimaliseren, is er nog nauwelijks afstemming met de componenten van
wonen en welzijn. Dat dit door de cliënt als een probleem ervaren wordt, staat als een paal boven
water. Het veroorzaakt onduidelijkheid, onzekerheid en hiaten in de zorg- en dienstverlening. De cliënt
voelt zich van het kastje naar de muur gestuurd. Oorzaken hiervan zijn te vinden in regelgeving,
organisatiestructuren en –processen en in de culturen van de sectoren met daarbinnen de
afzonderlijke organisaties.
Hierbinnen ligt dan ook de basis voor de oplossing:
figuur 7.3. (Bron: Moors en Moraal, 2004)
'ist' situatie 'soll' situatie
Welzijn
Strategisch
Tactisch
Operationeel
Zorg
Strategisch
Tactisch
Operationeel
Wonen
Oplossingsrichting
Welzijn
Strategisch
Tactisch
Operationeel
Strategisch
Tactisch
Operationeel
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 103
Zorg
Ketenvorming
Wonen
Welzijn
Strategisch
Tactisch
Operationeel
Zorg
Ketenvorming

# )
( ! = !!@"
! " = !!@
2 "
# ! 7 3
" * "
8 " "%
!
! " %
!
" 0 !
"
! "0 !! !
! "4 "# "
+ "+ "+ "
A !
! B " 0
"
5
"
!
"0 "
"%
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 104
"

8. Oplossingsrichtingen
In hoofdstuk 5 hebben we kunnen lezen wat de klant wil. In dit hoofdstuk geven we richting aan en
advies over de mogelijkheden om de problemen aan te pakken en waar mogelijk op te lossen.
Leidraad hiervoor is de inventarisatie van knelpunten die in hoofdstuk 7 heeft plaats gevonden:
• De knelpunten analyse op strategisch/tactisch en tactisch/operationeel niveau;
• De organisatiediagnose;
• De waardeketen analyse;
• De cultuuranalyse.
Op basis hiervan worden ter illustratie twee voorbeelden uit de regio beschreven waarin factoren
worden benoemd die “gezondheid en welbevinden” beïnvloeden. Maar er wordt ook beschreven dat
koppeling van beleid en uitvoering essentieel is om vraaggerichte dienstverlening te kunnen leveren.
Daar waar dit hoofdstuk gaat over ‘wat’ er zou moeten veranderen zal het navolgende hoofdstuk gaan
over ‘hoe’ een verandering aangepakt dient te worden om de beoogde doelstellingen te kunnen
realiseren.
In 8.1 worden de oplossingsrichtingen geformuleerd n.a.v. de probleemanalyse in hoofdstuk 7.
Hierbij vindt dezelfde clustering plaats:
8.1.1. De aanpak van de problemen op strategisch/tactisch niveau.
8.1.2. De aanpak van de problemen op tactisch/operationeel niveau.
In 8.2 worden de aanbevelingen gedaan vanuit de organisatiediagnose.
In 8.3 worden de aanbevelingen gedaan vanuit de waardeketen analyse.
In 8.4 staan aanbevelingen tot verandering vanuit de culturele analyse
8.5 beschrijft twee voorbeelden uit de regio die een model ontworpen hebben om ketenzorg te kunnen
organiseren.
8.5.1 Motief voor ketenzorg in de gezondheidsregio Rivierenland.
8.5.2 Motief voor ketenzorg vanuit het Zorgberaad Rijnmond Zuid.
8.1. Oplossingsrichtingen
8.1.1. Aanpak problemen op strategisch/tactisch niveau
Regelgeving:
Voor een deel worden de problemen veroorzaakt door het overheidsbeleid. Wet- en regelgeving
veroorzaakt schotten en deze hebben domeinvorming tot gevolg. Als belangrijke stakeholder van de
overheid zijn de brancheorganisaties in staat om het beleid te beïnvloeden. Deze invloed moet als
zodanig dan ook aangewend worden.
Cultuur:
De gewenste connectie tussen wonen, zorg en welzijn, ontbreekt veelal daar waar partners een keten
trachten te vormen. Deze kan wel plaats vinden als organisaties in staat zijn hun processen op het
gebied van kwaliteit en hulpverlening te standaardiseren. Als handvat kan hierbij het door de Inspectie
voor de Gezondheidszorg opgestelde profiel voor ketenzorg gehanteerd worden. Hierin staat
beschreven dat er 9 aspecten zijn waarbij tot overeenstemming gekomen dient te worden die
gespecificeerd worden naar 21 criteria (zie 3A.2.2).
Dergelijke processen zijn complex. Organisaties zijn er niet altijd op toegerust om de noodzaak tot
dergelijke veranderingen en aanpassingen te signaleren, ze vervolgens te initiëren, vormgeven en
implementeren. Organisaties zullen moeten overwegen om te gaan investeren in het verhogen van
kennis en vaardigheden op dit terrein. Er is kennismanagement nodig en ontwikkeling van
competenties die niet natuurlijk aanwezig zijn.
Coördinatie en logistiek:
De koppeling van vraag en aanbod valt of staat met de wijze waarop de zorgprocessen volgens de
wetten van de logistiek zijn opgebouwd. Het herontwerpen van de zorgprocessen, het verhelderen
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 105

van de vraag van de klant en de afstemming hiervan op de benodigde capaciteit, kan vorm krijgen
door het hanteren van de bevindingen aangaande het (her)inrichten van zorgprocessen (zie 6.2.) en
de 12 sleutels die opgesteld zijn door het CBO (zie 6.1.4.2.). Tevens kan het beoordelingsmodel van
Kenis (3.A.3.3.) worden gebruikt.
Helderheid voor de start van een project t.b.v. ketenzorg, is een absoluut vereiste. Vragen over de te
nemen stappen, moeten beantwoord kunnen worden vanuit een vooraf, door de participerende
organisaties geformuleerde missie en visie. Kennis en inzicht aangaande het formaliseren van de
samenwerking alsmede het integreren van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen (zie 6.2.) is
van eminent belang.
Klanten hebben behoefte aan heldere informatie over de het productaanbod en -informatie, de kosten
van de zorg (de eigen bijdrage), inzicht in wachttijden en –lijsten. Ingeval er sprake is van een
wachtlijst, is er behoefte aan een second-best aanbod. Organisaties zullen hierin transparanter
moeten zijn en moeten de extra mogelijkheden benutten die vanuit een netwerk gerealiseerd kunnen
worden.
Binden en boeien van personeel biedt de mogelijkheid het geworven personeel te behouden, ook voor
de langere termijn. Hiermee kunnen wachtlijsten voorkomen worden en gaat er minder kapitaal
verloren. Activiteiten in het kader van binden en boeien verbeteren tevens het imago van de branches
waardoor er naast het behoud van het zittend personeel een natuurlijke instroom ontstaat die het
natuurlijk verloop compenseert.
Aanbod:
Marktonderzoek leert wat de vraag van de klant is en hoe groot het belang is om hieraan tegemoet te
komen. Dit zal het urgentiebesef doen toenemen en organisaties zullen sterker anticiperen op de
ontwikkelingen, zowel pro-actief als reactief. Hierdoor zal b.v. preventie een belangrijker item worden.
Het aanbod aan de klant kan verbreed worden door de zorg modulair aan te gaan bieden. Deze
modules dienen geschakeld te kunnen worden. Voorwaarde is dat in de samenwerking voldaan is aan
de eerder genoemde 21 criteria en de gezamenlijke hantering van de 12 sleutels. De klant kan dan
zelf een pakket (laten) samenstellen, volledig op maat. Heldere informatie hiertoe is noodzaak.
Voor de component ‘wonen’ is het noodzakelijk dat woningcorporaties gaan investeren in de lange
termijn. Een strategisch voorraadbeheer is wenselijk voor het segment op de markt dat vraagt om
levensbestendige woningbouw. Dit dient dus per definitie van duurzame aard te zijn.
Organisatie en techniek:
Een klant kan vooraf toestemming verlenen om de privacy gevoelige informatie door organisaties over
te laten dragen op organisaties in de keten. Ingeval de organisatie hierover vooraf helder is, ligt de
keuze om al of geen toestemming hiertoe te verlenen, bij de klant.
Eén loket waarbij de klant met alle vragen terechtkan en van waaruit de begeleiding naar de juiste
zorg, het juiste adres plaats vindt en waar eventueel de assemblage plaats kan vinden, verdient in de
ogen van de klant de voorkeur.
De ontwikkeling van de ICT biedt legio mogelijkheden om processen in ketenzorg te ondersteunen en
te vergemakkelijken. Het is voor organisaties een must om deze ontwikkeling op de voet te volgen.
Kennis en kunde op dit gebied is dus een noodzakelijke investering om te kunnen participeren in een
keten. Organisaties kunnen zich hiertoe verenigen om invloed te krijgen op de ontwikkeling van de
benodigde software, het inkopen en onderhoud ervan. Schaalvergroting biedt de mogelijk om
efficiënter hiermee om te gaan. Het opzetten van een kennisnetwerk of databank kan aanvullend
hierop bijzondere meerwaarde hebben (zie 6.2).
Sociaal/maatschappelijk:
De plek van de mantelzorg moet prominenter worden. Mantelzorgers hebben ondersteuning nodig. De
partners in de keten kunnen dit bieden. Substitutie kan daarmee plaats vinden: inzet van mantelzorg
met ondersteuning, in plaats van opname.
High light: De overheid speelt een belangrijke rol bij het stellen van voorwaarden om ketenzorg te
verwezenlijken. Centrale coördinatie van logistieke processen op het gebied van aanbod en techniek
bieden de mogelijkheid om hiaten in de vorm van wachtlijsten en informatie te voorkomen en op te
lossen. Er zijn investeringen nodig om de component ‘wonen’ te kunnen laten passen binnen de
keten. Eén loket, toestemmingsvereiste en adequate ICT ondersteuning dienen te worden
gerealiseerd. Tevens dient er geanticipeerd te worden op de afname van de sociale omgeving van de
cliënt.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 106

8.1.2. Aanpak problemen op tactisch/operationeel niveau
Regelgeving:
Voor het verhogen van de privacy bij instellingen, ligt er nog een toezegging van de staatssecretaris.
Branche organisaties kunnen druk uitoefenen om haar deze belofte gestand te doen. Dat betekent dat
het beleid uitgevoerd kan worden dat binnen 4 jaar er geen 4-persoonskamers meer gebruikt worden.
Het beleid zou dienen te zijn dat er binnen plaatselijke mogelijkheden verzorgingshuizen worden
omgebouwd tot verpleeghuizen, woonzorgcomplexen als alternatief voor verzorgingshuizen worden
gerealiseerd en verpleeghuizen verworden tot expertise centra. Dit alles zou in samenhang met
welzijnsvoorzieningen het beste gestalte kunnen krijgen in een geïntegreerde keten (zie 6.2). Er zou
tevens aandacht dienen te zijn voor een attitudeverandering van personeel in de intramurale sector.
Cultuur:
De organisatiecultuur kan alleen een wijziging ondergaan als de initiatieven hiertoe genomen worden
door iemand die de organisatie kent, er deel van uitmaakt en geaccepteerd wordt. Dit is bij voorkeur
een leider (of leiders) van de groep die d.m.v. maatregelen op het gebied van strategie en/ of structuur
en/ of systemen, het veranderende paradigma toont en dit door voorbeeldgedrag ook uitdraagt.
Symbolen, rituelen en verhalen kunnen deze verandering ondersteunen.
Coördinatie en logistiek:
Regiovisies kunnen verder uitgewerkt en gerealiseerd gaan worden. Het advies zal dan ook gericht
zijn op de zorgkantoren om hier uitvoering aan te geven en gemeenten om hun verantwoordelijkheid
op te nemen. Hetzelfde geldt voor woningbouwcorporaties, welzijns- en zorginstellingen. Er is nog
onvoldoende urgentiebesef en dit zal dus toe moeten nemen door druk uit te oefenen.
Informatievoorziening aan klanten hierover is een middel dat benut kan worden. Er kunnen
mogelijkheden gecreëerd worden om kennis te genereren via bestaande en nieuwe subsidiebronnen
in den lande. Per regio kan een stuurgroep geformeerd worden om de regie te voeren.
Wonen, welzijn en zorg moeten elkaar vinden in één loket dat de functie van frontoffice heeft tot de
drie componenten. Wenselijk is dat kerken zich daarbij aansluiten, aangezien een deel van het welzijn
gevonden wordt in de geloofsbelevenis en de zingeving. Van daaruit kan bepaald worden wie
verantwoordelijk is voor het relatiebeheer met de klant, zodat deze nooit in een ‘gat’ valt en het spoor
bijster raakt (zie 6.2.).
Aanbod, organisatie en techniek:
Om per regio een goede 24-uurs beschikbaarheid te krijgen, kan een inventarisatie plaats vinden van
de huidige mogelijkheden. Daarmee ontstaat het zicht op de witte vlekken en dus ook de mogelijkheid
deze op te lossen. Met een goede informatie naar de klant hierover, neemt het gevoel van
onzekerheid af.
De mogelijkheden die ICT biedt, kan benut worden om de logistiek van het primaire proces te
verbeteren, de informatie aan de klant actueel en dichtbij te realiseren (internet, zorgloketten,
zorgcentrales), de bereikbaarheid te verbeteren en de veiligheid te vergroten (sociale alarmering,
centrale beveiliging locaties, beveiligingscamera’s).
Sociaal/maatschappelijk:
De dorpen kunnen zich gaan richten op een ‘kleine kernen’- beleid. Het integreren van
functionaliteiten en het geclusterd aanbieden hiervan biedt de mogelijkheid om economisch
verantwoord vorm te geven aan de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de partners in de
keten. Tevens kan hierbij optimaal gebruik gemaakt worden van het aanbod vrijwilligers en van de nog
wel aanwezige faciliteiten zoals b.v. de plaatselijke supermarkt.
Voor al deze initiatieven en activiteiten is het voorwaarde dat er optimale afstemming en coördinatie
plaatsvindt. Hierin moet het voortdurend helder zijn wie het relatiebeheer heeft en hoe het overleg
over en met de klant plaats vindt.
High light:
Regiovisies moeten uitgewerkt worden en initiatieven hieruit moeten leiden tot coördinatie van
uitvoering en één loket voor de regio. Organisaties kunnen in samenhang 24-uurs zorg realiseren met
o.a. gebruik van de techniek van ICT.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 107

8.2. Aanbevelingen voor veranderingen vanuit de organisatiediagnose
8.2.1. Vanuit de SWOT-analyse
Veel organisaties kennen nog een slechte marktoriëntatie Het ontbreekt hen ook vaak aan
strategische keuzes.
Organisaties dienen zich vanuit een marktoriëntatie strategisch te bewegen. Er dienen keuzes
gemaakt te worden op basis van de marktoriëntatie en een goede organisatiediagnose.
De betrokken organisaties dienen zich beter te profileren en een betere communicatie te verzorgen
met de cliënt.
Ten behoeve van innovatie dienen organisaties zich te oriënteren op her-prioritering binnen bestaande
middelen en het aanwenden van derde geldstromen.
Er dienen oplossingen gezocht te worden voor de slechte fysieke en telefonische bereikbaarheid van
met name de zorg- en welzijninstellingen.
Aandacht dient geschonken te worden aan de dreiging van overbelasting van organisaties doordat
teveel “alle ballen in de lucht” gehouden worden. Prioritering/ keuzes maken is zeer belangrijk voor het
op krachten houden van de organisatie.
Qua arbeidsmarkt dient geanticipeerd te worden op de teruglopende economie. De arbeidsmarkt zal
hierdoor aantrekken en er kan dus een aangepast sociaal beleid gevoerd worden.
Steeds dient aandacht geschonken te worden aan verbetering van de kwaliteit van het product.
Transformatie
Organisaties staan voor de keuze om te transformeren van een aanbod- naar een vraaggerichte
organisatie. Op basis van deze keuze zullen zij hun organisatie opnieuw moeten inrichten. Als
instrumenten kunnen zij daarvoor gebruiken: training, opleiding, voorbeeldgedrag, verduidelijking van
taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en het hanteren van de Plan- Do- Check en Act
(PDCA) cyclus.
8.2.2. Vanuit de organisatiediagnose
Er dient een duidelijke missie geformuleerd te worden met daaraan gerelateerde doelstellingen
waarbij wonen, welzijn en zorg hoog in het vaandel staan. Daarbij dient lokaal een bewuste keuze
gemaakt te worden tussen concurrentie en samenwerking.
Er dient geïnvesteerd te worden in een geavanceerde ICT infrastructuur in samenwerking met de
partners in de keten.
Personeel dient getraind te worden om te komen van een interne- tot een externe oriëntatie. Dit
betekent een wijziging in het paradigma.
De organisatie structuur dient te worden aangepast aan de nieuwe verantwoordelijkheden en
bevoegdheden op basis van de verworven nieuwe competenties (inclusief de functieomschrijvingen)
De branche organisaties dienen gestimuleerd te worden om de bestaande CAO’s te harmoniseren.
High light:
Vanuit een in- en externe oriëntatie dienen betrokken organisaties een heldere missie/ visie en
doelstellingen te formuleren waarbij een lokale keuze tussen aanbod- en vraaggerichtheid essentieel
is. Vervolgens dienen de organisaties opnieuw ingericht te worden qua kwaliteitsmaatstaven,
structuur, competenties van medewerkers, pr en communicatie en voorwaarden zoals financiële
middelen, ICT en CAO.
8.3. Te bereiken meerwaarde middels onderlinge koppelingen vanuit de waardeketen
analyse
Cliënten geven aan problemen te ondervinden bij het realiseren van hun behoeften op het gebied van
wonen, zorg en welzijn. In hoofdstuk 5 heeft dit geleid tot een opsomming van wensen. Hierop een
aanbod creëren is één. Het aanbod van de onderlinge partijen koppelen heeft echter meerwaarde
voor de klant. Bovendien resulteert deze meerwaarde in combinatie met het bedrijfsmatig voordeel
(efficiëntie) in een versteviging van de concurrentiepositie van de onderlinge partijen.
Indien een cliënt een hulpvraag heeft op elk van de drie onderdelen van een integrale keten ziet het
plaatje er mogelijk als volgt uit:
• Op het gebied van wonen: een geschikte woning om oud te worden (vrij van obstakels in en
om het huis en naar voorzieningen);
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 108

• Op het gebied van welzijn: multifunctionele centra in de wijk, ontmoetingsruimten bij
woonzorgcomplexen;
• En op het gebied van zorg: woon-zorg abonnement, waarmee hij/zij een aanbod aan diensten
kan krijgen.
Alleen door afstemming en koppeling van processen, kunnen deze zaken in goede samenhang
gerealiseerd worden. De klant is dan in staat om het huis te bewonen, ondersteuning en zorg op maat
te krijgen en in de buurt sociale contacten te onderhouden.
Hiervoor is het echter nodig dat in de waardeketen een koppeling gemaakt wordt tussen de primaire
activiteiten: indicatiestelling, wachtlijstbeheer, toewijzing, contractering, uitvoering onderhoudsplan,
opplussen woningen en zorg- en welzijnsinfrastructuur. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk de één
loketfunctie in te vullen of een cliëntvolgend systeem te introduceren. Maar ook de ondersteunende
activiteiten vragen om koppelingen en afstemmingen: zoals de beleidscyclus (wanneer de activiteiten
plaats vinden), de allocatie van middelen (hoe de inkomsten gegenereerd worden) en de processen
hierop bijgesteld moeten worden.
High light:
Organisaties hebben voor de cliënt toegevoegde waarde als de processen zodanig op elkaar zijn
afgestemd dat het aanbod een integraal karakter heeft waarin de afzonderlijke delen in onderlinge
samenhang worden aangeboden.
8.4. Aandachtspunten bij het kiezen van oplossingen vanuit de culturele analyse
Al is cultuur niet zichtbaar, het is werkelijkheid en bepalend voor het karakter van het bedrijf. Cultuur
geeft het bedrijf een gezicht en kan daardoor een bijdrage leveren aan het onderscheidend vermogen
van de organisatie. De Roo (2002) beschrijft de analoog met de mensopvatting in de
psychoanalytische theorie: de formele organisatie (het Uberich) staat tegenover de informele
organisatie (het Es). Bij veranderingen is het de kunst van het management (het Ich) om de
oppervlakte (de formele organisatie) en de dieptestructuur (de informele organisatie) met elkaar te
verzoenen tot een (aan de omgeving) adaptief geheel.
Daniel Goleman (2001) geeft aan dat er twee hoofdzonden zijn die bijna altijd tot afwijzing leiden. Ten
eerste is dat mensen te vroeg het voortouw willen nemen en ten tweede dat zij uit de pas lopen met
het referentiekader. Hij zegt: ‘en dit is precies wat impulsieve kinderen vaak doen; ze dringen een
groep binnen en proberen abrupt of te snel het spel te veranderen, of geven hun eigen mening, of zijn
het direct al niet eens met de anderen - allemaal pogingen om de aandacht op henzelf te richten.
Paradoxaal genoeg resulteert dit in het negeren of afwijzen van deze kinderen. Populaire kinderen
trekken er daarentegen tijd voor uit voordat ze mee gaan doen. Daarna doen ze iets wat aantoont dat
ze de regels accepteren; ze wachten tot hun status binnen de groep bevestigd is voordat ze het
initiatief nemen en suggereren wat de groep zou moeten doen’.
Dit citaat gaat ook op voor volwassenen in organisaties. Een nieuwkomer die onmiddellijk dingen wil
veranderen, wordt niet geaccepteerd. Pas als je deel uitmaakt van de groep kan je je het veroorloven
voorstellen tot verandering te doen. Mensen kijken graag eerst de kat uit de boom. Ze zoeken eerst
aansluiting bij de groep waarin ze zijn gekomen. Ze nemen gewoonten over en gaan zich gedragen
als de groep. Daardoor worden ze er een deel van. Iedere nieuwkomer conformeert zich aan de
groep. Zo wordt cultuur gevormd, in stand gehouden en zo kan cultuur zich wijzigen. Veelal door
overdracht en voorbeeldgedrag. Het gedrag van de leiding heeft in deze een grote impact.
In de literatuur over cultuurverandering komt vaak de vraag aan de orde wat eerst moet worden
veranderd: de structuur of de cultuur? Otto (1994) stelt dat structuurverandering volgt op
cultuurverandering, maar dat onder bepaalde omstandigheden ook het omgekeerde te verdedigen is.
De vraag “wat eerst?”, lijkt ook niet altijd even relevant. Waar haast is geboden zullen ook
aanpassingen in de structuur nodig zijn. Gezien de invloed van structuren, systemen en dergelijke op
de organisatiecultuur, kan worden gesteld dat aanpassing daarvan een cultuur veranderende werking
zal hebben en dat aanpassing aan structuren en systemen kunnen worden gebruikt om gewenst
gedrag te ondersteunen. Daarmee zijn het instrumenten geworden voor cultuurveranderingen.
De directe beïnvloedbaarheid van cultuur roept in de literatuur echter veel twijfels op. Hoewijk (1988)
komt tot de volgende synthese: ‘deze opvattingen en ervaringen zouden er voor pleiten de cultuur te
zien als een aspect van verschillende elementen: structuur, procedures en managementstijl. Deze
kunnen object zijn van een programma van veranderingen, niet de cultuur als zodanig’.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 109

Cultuur is de belangrijkste barrière voor een organisatieverandering. Tegelijkertijd is het een
fundamentele voorwaarde voor verandering van de organisatie (zie ook hoofdstuk 9).
High Light:
Voor een cultuuraanpassing is het van belang de formele organisatie te verbinden met de informele
organisatie. Te snel starten met een verandering of je niet houden aan het referentiekader
belemmeren het behalen van het doel. Wanneer een cultuur veranderd moet worden is het van belang
deze cultuur eerst te leren kennen en daar de tijd voor te nemen. Er is een relatie tussen cultuur en
structuur/ procedures en managementstijl. Cultuur is de belangrijkste barrière voor een
organisatieverandering.
8.5. De wegen naar ketenzorg
In het land gelden verschillende motieven voor ketenzorg. Hier worden twee motieven behandeld:
• Het motief zoals beschreven in het toekomstperspectief gericht op de respectievelijke
sectoren: wonen, welzijn & zorg in de zorgregio Rivierenland (de gemeenten Neder-Betuwe,
Buren, Culemborg en Tiel);
• Het motief vanuit het Zorgberaad Rijnmond Zuid.
Waar het model vanuit het Zorgberaad Rijnmond Zuid als een gesprekmodel kan dienen tussen
zorgaanbieders om klantgericht te gaan werken, is het model uit de regio Rivierenland een model om
te gebruiken bij de beoordeling welk aanbod het meest geschikt is in een individuele klantsituatie. Met
andere woorden: het Rijnmond Zuid model redeneert vanuit het aanbod naar de vraag, het
‘Rivierenlandmodel model’ redeneert vanuit de vraag naar het aanbod. Beide modellen kunnen elkaar
versterken bij de ontwikkeling van ketenzorg. Het hanteren van de modellen heeft daarom
meerwaarde voor zowel de klant als de organisatie.
8.5.1. Motief voor ketenzorg in Rivierenland
In Rivierenland wordt er van uit gegaan dat wonen, welzijn en zorg nauw met elkaar samenhangen.
Voor de verschillende gemeentes in het gebied zijn in gezamenlijkheid rapporten opgesteld door de
woningcorporaties, welzijnsorganisaties, zorgaanbieders en gemeentes met als doel
toekomstscenario’s te beschrijven op het vlak van wonen, welzijn en zorg. In deze rapporten staat
beschreven dat naarmate de zorgbehoefte toeneemt, de woonwensen veranderen. Ouderen willen
echter dan niet allemaal verhuizen, een gedeelte zal hun woning willen aanpassen. De nabijheid van
een zorgvoorziening zal de mogelijkheden om specifieke vormen van zorg te verlenen
vergemakkelijken. We kunnen hierbij denken aan noodhulp. Daarnaast voorzien bepaalde
woonvormen en zorgvoorzieningen in een vorm van beschutting en bescherming waaraan sommige
mensen behoefte hebben. Over het algemeen kan er van worden uitgegaan dat mensen zo lang
mogelijk in hun eigen woning willen blijven wonen. Het moment dat mensen besluiten te willen
verhuizen naar een andere woonsituatie hangt meestal af van de factoren gezondheid en
welbevinden. Maar ook de woning en de woonomgeving, de sociale inbedding en het aanbod van
formele zorg spelen hierbij een rol.
In de Regio Rivierenland wordt het volgende schema gehanteerd.
Biologische factoren
Zorg en welzijnssysteem Gezondheid en Welbevinden Gedrag/ leefstijl
Omgeving (fysiek/ sociaal)
Figuur 8.1. (Bron: Regiovisie Rivierenland, 2002)
Bovenstaand schema kan worden gezien als een systeem. Genoemde factoren beïnvloeden de
gezondheid en het welbevinden, maar vormen tevens compensatiefactoren. Zo kan een achteruitgang
in de gezondheid door ziekte (biologische factoren) gecompenseerd worden door voorzieningen in de
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 110

omgeving te bieden (bijv. een aangepaste woning) zodat hier gemakkelijk zorg verleend kan worden
(zorgsysteem).
De factoren zijn dus van elkaar afhankelijk en beïnvloeden elkaar. Het totale systeem is van belang bij
de beantwoording van de vraag welke woontype en zorg- en dienstenaanbod het meest geschikt is in
een individuele situatie.
Differentiatie en mondigheid van de toekomstige doelgroep ouderen, maken dat er verschillende
wensen en behoeften geëxpliciteerd worden. Hierop zullen aanbieders van diensten en zorg inspelen.
Dit zal een breed pakket van diensten opleveren.
De scenariorapporten hebben inmiddels geresulteerd in nadere planvorming voor de inrichting van
locale woonzorgzones. In het kielzog van bouwplannen voor nieuw steunpunten (woonzorgcentra,
cultuurhuizen en zorgboerderijen) wordt hard gewerkt aan het uitwerken van een afgestemd pakket
aan welzijns- en zorgfuncties. De eerste zones worden schoorvoetend operationeel.
8.5.2. Motief voor ketenzorg vanuit het Zorgberaad Rijnmond Zuid
In de beschrijving van het referentie ketenmodel Wonen- Zorg- Welzijn Wonen (Zorgberaad Rijnmond
Zuid, 2003) staat beschreven: ”zorg en welzijn zijn geen onderling losstaande behoeften van mensen.
Wonen, zorg en welzijn hebben alles met elkaar te maken. Zeker voor mensen die, ook als ze ouder
of meer hulpbehoevend worden, langer de regie over hun eigen leven willen voeren en ook langer
zelfstandig willen blijven wonen. In de maatschappij van vandaag en morgen zijn wonen, zorg en
welzijn onderdeel van een cliëntgerichte keten. De ontwikkeling van die keten vraagt om organisaties
die afstemming zoeken in de uitvoering. Maar alleen dat is niet voldoende. Afstemming in de
uitvoering wordt succesvoller, als ook afstemming gezocht wordt in het maken van beleid en plannen,
en er wisselwerking ontstaat tussen beleid en uitvoering. Op die manier kan een keten ontstaan
waarin vraaggerichte en integrale dienstverlening mogelijk wordt, op het schaalniveau van wijken,
dorpen, steden en regio’s. Het onderstaande model wordt gebruikt als gesprek/ communicatie model
tussen zorgaanbieders om klantgericht te gaan werken.
figuur 8.2. (Bron: Zorgberaad Rijnmond Zuid, 2003)
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 111

Ketenzorg is belangrijk doordat de steeds mondiger wordende burger medezeggenschap wenst in
collectieve voorzieningen en hogere eisen stelt aan kwaliteit-/ prijsverhouding van producten en
geleverde diensten, maar ook aan de toegankelijkheid van de dienstverlening. Met andere woorden
de cliënt wil voldoende keuzevrijheid, een hoog service niveau, een integraal, betaalbaar aanbod, bij
voorkeur gecentraliseerd op één locatie. Meer over de behoeften van de cliënt staat beschreven in
hoofdstuk 5.
High light:
De cliënt wil in toenemende mate eigen regie over zijn leven en invloed op de collectieve
voorzieningen. De overheid ondersteunt deze ontwikkeling en wil ook marktwerking en
maatschappelijk ondernemerschap. Er zijn verschillende factoren die’ gezondheid en welbevinden’
beïnvloeden. Deze factoren kunnen tevens dienen als compensatiefactoren wanneer een van de
factoren onder druk staat. Er dient een wisselwerking te zijn tussen beleid en planuitvoering. De
aanbieders van wonen, welzijn en zorg dienen afstemming in de uitvoering te zoeken.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 112

9. Veranderingsstrategie
In de vorige hoofdstukken is, na een algemene inleiding op ketenzorg, vanuit theoretische concepten,
analyses van de huidige praktijk én de behoeften van de cliënt, beschreven wat er moet worden
gerealiseerd om tot een gewenste situatie te komen.
In dit hoofdstuk staat beschreven op welke wijze de gewenste situatie gerealiseerd kan worden. Dit is
te vergelijken met een veranderingsproces. Veranderingen vragen een visie én een zorgvuldige opzet
en begeleiding. Tevens moet er in veel randvoorwaarden voorzien worden om tot een geslaagde
verandering te komen. Dit alles vraagt een goede strategie.
In dit hoofdstuk staat aldus de veranderingsstrategie centraal. Achtereenvolgens worden drie
theoretische benaderingen voor verandering beschreven die vervolgens aan elkaar gekoppeld worden
en leiden tot randvoorwaarden bij veranderingen. Het hoofdstuk zal worden afgesloten met concrete
aandachtspunten voor het veranderingsproces dat kan leiden tot een geïntegreerde keten van wonen,
welzijn en zorg.
In 9.1 wordt een format behandeld voor het managen van strategische veranderingen (Johnson en
Scholes 2002).
9.1.1. Hier wordt het belang geschetst van het begrip voor een strategische verandering, typen van
verandering, het belang van de context, de organisatiecultuur als context en de krachtenveld
analyse.
9.1.2. In deze paragraaf worden stijlen en rollen beschreven die managers kunnen aannemen bij
verandering.
9.1.3. Hier worden de verschillende invloeden beschreven die kunnen worden gebruikt om de
strategische verandering te managen. Aandacht wordt besteed aan structuren en controle
systemen, organisatieroutines, symbolische processen, macht en politieke processen,
communicatie- en veranderingstactieken.
9.2 behandelt het belang van goed leiderschap bij een veranderingsproces en het acht fasen proces
voor verandering (Kotter).
9.2.1. Geeft aan dat geslaagde veranderingen in de meeste gevallen komen door goed leiderschap en in
minder gevallen door goed management.
9.2.2. Beschrijft het meerfasen proces voor verandering
In 9.3. komen de onderwerpen veranderen en implementeren aan de orde.
9.3.1. Het verschil tussen veranderen en implementeren.
9.3.2. De zeven facetten van implementeren.
9.3.3. Tien succesfactoren voor implementeren.
9.3.4. De verbondenheid van de zeven implementatiefacetten en de tien succesfactoren.
In 9.4 wordt een koppeling gemaakt tussen de benaderingen zoals beschreven in 9.1, 9.2 en 9.3.
Aangegeven wordt welke activiteiten of aandachtspunten plaats moeten vinden op welk niveau van de
organisatie: het strategisch, tactisch of operationeel niveau. Deze paragraaf levert een bijdrage aan de
taak/ rol verdeling binnen het veranderingsproces.
In 9.5. zullen de randvoorwaarden voor een verandering worden benoemd. Deze randvoorwaarden
zijn gedestilleerd uit de voorafgaande paragrafen.
9.6. geeft specifieke aandachtspunten voor het veranderingsproces dat tot ketenzorg zal leiden. Deze
aandachtspunten zijn schematisch weergegeven voor het strategisch, tactisch en operationeel niveau
binnen organisaties. Met dit schema kan in een oogopslag worden gezien welke aandachtspunten
voor welk organisatieniveau van toepassing zijn.
9.1. Managen van strategische veranderingen
Het vormgeven van ketenzorg kan beschouwd worden als een verandering van strategieën. Het is van
belang stil te staan bij de managementtaken en processen die nodig zijn voor het veranderen van
strategieën.
Johnson en Scholes (2002) hebben een format gepresenteerd voor strategische veranderingen
waarin de verschillende elementen worden beschreven die van belang zijn voor strategische
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 113

veranderingen (zie figuur 9.1.). De format gaat uit van een aantal vooronderstellingen: er is een
strategie bekend bij medewerkers, er is altijd sprake van tegenwerking, strategie en operatie moeten
met elkaar linken en het managen moet context afhankelijk zijn.
In de volgende paragrafen zullen de verschillende elementen van het format worden behandeld.
diagnose van de te veranderen situatie
typen van strategische verandering het belang van de context organisatiecultuur als context krachtenveldanalyse
management stijlen en rollen
stijlen voor het managen van verandering rollen bij het managen van verandering
.
scope voor verandermanagement
structuren/ controlesystemen organisatieroutines symbolische processen politieke processen communicatie veranderingstactieken
Figuur 9.1. (Bron: Exploring coporate strategy, Johnson en Scholes (2002))
9.1.1. De diagnose van de te veranderen situatie
Veranderingen kunnen plaatsvinden op verschillende manieren. Ze kunnen stap voor stap (de
natuurlijke behoeften of gang van zaken volgend) of plotsklaps plaatsvinden (via een Big Bang).
Voorts kunnen ze plaatsvinden binnen het bestaande paradigma (een set van vooronderstellingen en
gebruiken die als normaal worden ervaren in een organisatie) of een volledige transformatie beogen.
Wanneer deze beide assen met elkaar in verbinding worden gebracht ontstaan er typen van
verandering zoals beschreven door Balogun en Hope (in Johnson en Scholes, 2002).
Transformatie Binnen bestaand paradigma
Stap voor stap Evolutie Adaptatie
Plotsklaps Revolutie Reconstructie
Figuur 9.2. (Bron: Balogun en Hope, in Johnson en Scholes, 2002)
Adaptatie is het type verandering dat stapsgewijs (incrementeel) plaatsvindt binnen het bestaande
paradigma. Het is een denkmodel dat uitgaat van de organisatie als een sociaal systeem gebaseerd
op beïnvloedingskanalen of machtscirkels.
Reconstructie is een verandering die wel binnen het bestaande paradigma blijft, maar wel opeens
plaatsvindt.
Evolutie vereist weliswaar een paradigmawijziging, maar daar kan wel tijd voor uitgetrokken worden;
het kan een gewenningsproces zijn.
De revolutie geeft de meeste deining. Deze veranderingsvorm vindt plotsklaps plaats en vereist ook
een nieuw paradigma. Deze veranderingsvorm wordt vaak gekozen wanneer er een grote chaos
heerst, wanneer er een ‘strategic drift’ heeft gewoed.
De meeste veranderingen vinden plaats langs de weg van de geleidelijkheid (stap voor stap).
Organisaties neigen naar deze vorm van verandering omdat het voortbouwt op de vaardigheden en
verworvenheden. Het gevaar bestaat dat dit type verandering onderdeel wordt van het paradigma van
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 114

de organisatie. Organisaties die met grote veranderingen in de omgeving te maken krijgen of die door
jarenlang strategisch afdrijven tot de ontdekking komen dat ze niet meer naar behoren presteren,
moeten besluiten tot radicale veranderingen.
Alvorens een verandering in gang te zetten zijn drie aspecten van belang:
1. de context van de verandering;
2. de organisatiecultuur;
3. inzicht in bestaande krachtenvelden.
Ad. 1. Aangezien er geen formule is tot het managen van verandering is het heel belangrijk om te
kijken naar de bredere context van de verandering en waar die plaats vindt. Balogun en Hope hebben
een handvat voor het bepalen van de context beschreven:
Tijd: Hoe snel moet de verandering plaatsvinden?
Scope: Welke graad van verandering is nodig?
Minimale handhaving: Welke bronnen en karakteristieken moeten in tact gehouden worden?
Diversiteit: Hoe homogeen zijn groepen en divisies binnen de organisatie?
Deskundigheid: Hoe capabel zijn management en medewerkers om de verandering te
implementeren?
Capaciteit: Zijn er middelen beschikbaar om de verandering te realiseren?
Gereedheid: Is de organisatie klaar voor verandering?
Kracht: Heeft de veranderingsmanager voldoende macht/ kracht om de verandering door
te voeren?
Wanneer de vragen over de context zijn beantwoord is het duidelijk geworden of de organisatie de
capaciteit, de deskundigheid en de uitgangspositie heeft om de verandering aan te gaan. Daarmee is
het tevens duidelijk of eerst de context nog moet worden aangepast voordat de daadwerkelijke
verandering plaats kan vinden.
Ad. 2. Daarnaast is het van belang te weten welke cultuur er heerst in een organisatie. Het culturele
web is een goede manier om de culturele context van de verandering te bekijken. Het culturele web
kwam uitgebreid aan de orde in de hoofdstukken 3 en 7. Samengevat zijn de volgende items van
belang bij het begrijpen welke cultuur er in een organisatie heerst:
• De grote verhalen;
• De gehanteerde symbolen;
• De krachtenvelden;
• De organisatiestructuur;
• De controle systemen;
• De rituelen en routines.
Tezamen bepalen zij het paradigma van een organisatie. Zoals al eerder aangegeven is het
bestaande paradigma een belangrijk uitgangspunt bij de keuzen voor het type verandering.
Ad. 3. Tot slot is het voor een diagnose van de te veranderen situatie van belang te weten welke
krachten er spelen in de omgeving waar de verandering plaats vindt. Het is aldus van belang dat er
een krachtenveldanalyse wordt uitgevoerd. Deze geeft een eerste kijk op veranderingsproblemen die
overwonnen moeten worden. Deze krachten dienen geïdentificeerd te worden. Het is uiteraard
eveneens van belang de krachten te identificeren die de verandering kunnen ondersteunen.
High light:
Er zijn vier typen van verandering: adaptatie, reconstructie, evolutie en revolutie. Het is van belang
een brede context voor de verandering te achterhalen. Kernwoorden hierbij zijn: tijd, scope, minimale
handhaving, diversiteit, deskundigheid, capaciteit, gereedheid en kracht. Het culturele web en de
krachtenveldanalyse completeren de diagnose van de te veranderen situatie.
9.1.2. Stijlen en rollen bij het managen van veranderingen
Deze paragraaf behandelt de rol die managers kunnen aannemen bij het managen van strategische
veranderingen en hoe ze dat doen. Eerst wordt gekeken naar de verschillende stijlen om de
verandering te managen. Daarna wordt aandacht besteed aan de rol van leiders op strategisch- en
middenmanagementniveau en tot slot wordt gekeken naar de invloed die buitenstaanders zoals
consultants en stakeholders hebben op veranderingsprocessen.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 115

Voordat er gekozen wordt voor een stijl van managen van een veranderingsproces zijn een aantal
overwegingen belangrijk. Er is niet altijd uitsluitend één stijl mogelijk in een veranderingsproces, er
zijn meerdere mogelijkheden. Ook kan het zo zijn dat verschillende fasen in een veranderingsproces,
verschillende managementstijlen vragen. Johnson en Scholes (2002) geven aan dat voor
incrementele (stapsgewijze) veranderingen de participatieve stijlen geschikt zijn. Deze zijn vooral
gericht op voorlichting en verhoging van betrokkenheid. Wanneer het gaat om transformatie (grote
veranderingen die een totale omslag vragen) zijn de directieve stijlen het meest geschikt. Deze stijlen
zijn richtinggevend; dwang en macht zijn eveneens aan de orde. Participatief leiderschap is van
belang bij organisaties die neigen naar adhocratie, netwerk of lerende organisaties.
Verschillende persoonlijkheidstypen vragen om verschillende stijlen. Dus wanneer er meerdere
managers betrokken zijn bij een veranderingsproces zal er door de veranderingsmanager gebruik
gemaakt moeten worden van meerdere stijlen.
Leiderschap kan gezien worden als een proces van invloed uitoefenen op een organisatie. Deze invloed
wordt uitgeoefend om bepaalde doelen te bereiken. Een leider in een veranderingsproces hoeft niet persé
iemand te zijn uit de top van een organisatie, maar het moet wel iemand zijn met macht/ invloed. Er kan
sprake zijn van twee soorten leiders; charismatische leiders (met een sterke visie en aanhang) en
instrumentele leiders (zij zijn goed in het ontwerpen van ideeën en control). Vaak wordt aangenomen dat
managers kaas hebben gegeten van beide elementen, in de praktijk blijkt dat dit niet altijd zo is.
Leiders kunnen verschillende benaderingen hanteren voor het managen van veranderingen. Zij kunnen
kiezen uit:
• De strategische benadering: op hoofdlijnen de strategische doelen nastreven;
• De benadering vanuit het menselijk kapitaal: aansluiten bij de mensen die betrokken zijn bij het
veranderingsproces;
• De expertise benadering: specialistische kennis inbrengen in het veranderingsproces, de rest
overlaten aan de overige betrokkenen;
• De controle benadering: taken uitzetten en controleren óf en hoe het is uitgevoerd;
• Een veranderingsbenadering: niet alleen de procedures en processen aanpakken, maar ook de
cultuur.
Welke benadering het meest effectief is hangt af van de situatie en de mensen die bij een
veranderingsproces betrokken zijn.
Bij een top down benadering bepaalt de directie/ het bestuur de strategie. Het middenmanagement
implementeert deze strategie. Hun rol is het om het idee van de top uit te werken en de resultaten daarvan te
rapporteren aan de top. Zij kunnen echter nog vier andere rollen vervullen:
• De systematische rol van implementatie en control;
• De rol van herinterpretatie en aanvulling op de strategische visie;
• De rol van “brugfunctie” tussen het top- management en de uitvoerende werknemers in de
organisatie;
• De rol van adviseur voor het topmanagement over eventuele blokkades.
Het midden management moet niet worden buitengesloten van de strategiebepaling omdat dan de kans
bestaat dat zij zich tegen het veranderingsproces keert en daarmee de belangrijkste blokkade zal vormen.
Niet alleen het topmanagement, het middenmanagement en de uitvoerend medewerkers kunnen invloed
uitoefenen op het veranderingsproces. Er zijn meerdere beïnvloeders, ook wel buitenstaanders genoemd.
We kunnen hierbij denken aan:
• Managers die niet binnen de lijnstructuur vallen maar wel veel ervaring hebben op het gebied van
verandering (bijvoorbeeld hoofd P&O);
• Managers van buiten de organisatie die behulpzaam kunnen zijn bij het terugkoppelen van de
bedrijfscultuur (managers van collega instellingen die veel contact hebben met medewerkers uit de
organisatie);
• Consultants die kunnen helpen bij het formuleren van de strategie of het plannen van het
veranderingsproces;
• Stakeholders die invloed kunnen uitoefenen op het veranderingsproces, bijvoorbeeld
zorgverzekeraar, raden van toezicht, partners in de zorg, woningbouwvereniging of gemeente.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 116

High light:
Het is van belang te bezien welke leiderschapstijlen en leiderschapsbenaderingen passen bij welk
veranderingsproces. Een verandering hoeft niet altijd geleid te worden door een interne topleider maar
het moet wel iemand zijn met voldoende invloed. Het middenmanagement dient een duidelijk rol te
vervullen bij het veranderingsproces. De rol bij het veranderingsproces van mensen buiten het
primaire proces (in- of extern) dient niet te worden onderschat.
9.1.3. Scope voor verandermanagement
In deze paragraaf worden de verschillende invloeden beschreven die kunnen worden gebruikt om de
strategische verandering te managen. De meeste van deze invloeden corresponderen met de
onderdelen van het culturele web zoals besproken in hoofdstuk 3. Aandacht wordt besteed aan
structuren en controle systemen, organisatieroutines, symbolische processen, macht en politieke
processen, communicatie en veranderingstactieken.
Structuur en controlesystemen zijn onderdelen van strategische veranderingen, maar zeker niet de
belangrijkste. Leiders van het veranderingsproces denken vaak dat zij door het veranderen van
structuren en controlemechanismen de veranderingen gestalte kunnen geven. Het is in de praktijk
echter gebleken dat mensen vaak zullen proberen om gewoon door te gaan met hun dagelijkse gang
van zaken. Hun gedrag zal hierdoor niet echt veranderen. Gedragsveranderingen zullen meer bereikt
worden door de overige elementen die hierna aan de orde zullen komen.
Organisatieroutines zijn de geïnstitutionaliseerde vormen van “zo zijn onze manieren”. Het kan zijn dat
deze routines zijn uitgegroeid tot concurrentievoordelen, maar het kan ook zijn dat zij de organisatie
belemmeren in haar ontwikkeling. De macht van routines wordt pas duidelijk wanneer geprobeerd
wordt om ze te veranderen. Managers denken vaak dat wanneer zij hun keuze voor routines/
werkwijzen uitleggen aan uitvoerend personeel, dat de verandering dan ook plaatsvindt. Maar het zal
regelmatig voorkomen dat de al lang bestaande werkwijze toch wint en dat daarmee de verandering
wordt geblokkeerd. Routines liggen dicht tegen het paradigma aan en zullen dan ook uitgedaagd
moeten worden. Daarom is het van belang dat medewerkers meedenken in het veranderingsproces.
Veranderingsprocessen zijn niet altijd van een duidelijke formele aard, zij kunnen ook een
symbolische aard hebben. Het is nodig dat men zich realiseert dat de betekenis van veranderingen tot
uiting moet komen in de dagelijkse routines van mensen. De verandering moet tot uiting komen in
taalgebruik, statussymbolen, verhalen die verteld kunnen worden en technologie die wordt gebruikt,
maar ook beloningssystemen, informatie- en beheerssystemen, structuur en status zijn belangrijk.
Deze aspecten maken de beoogde verandering manifest. Het meest krachtige symbool is het gedrag
van de veranderaar. Het gedrag, de taal en de verhalen van deze persoon zijn in hoge mate van
invloed op het overbrengen van de noodzaak tot verandering.
Trice en Beyer (in Johnson en Scholes, 2002) hebben zes verschillende organisatierituelen
onderscheiden en hun belang voor de organisatieverandering:
• Doorstroming naar andere functies: vooral van belang bij vervanging van het oude
management;
• Degradatie en ontslag: bevestigt dat er problemen zijn die opgelost moeten worden;
• Bevordering: geeft betekenis aan de gewenste verandering in gedrag;
• Vervanging of vernieuwing: toont aan dat er werkelijk iets wordt gedaan aan het oplossen van
problemen;
• Integratiebevordering: brengt mensen bijeen, waardoor gezamenlijke waarden kunnen worden
opgebouwd;
• Conflicten en conflicthantering: zijn instrumenten om een nieuwe orde te scheppen in interne
verhoudingen.
Wanneer een transformatie gewenst is, is het nodig om machtsstructuren te veranderen. Het is van
belang de noodzaak tot verandering krachtig te verdedigen op het niveau van directie/ raad van
bestuur. Echter iedere manager moet zich realiseren dat de veranderingen gevolgen hebben voor de
in- en externe verhoudingen: er kan sprake zijn van blokkades maar ook van steun voor de
veranderingen. Hier moet rekening mee gehouden worden.
Er is sprake van een aantal machtsmechanismen: beheer over middelen, de binding met
machtsgroepen, activiteiten van subsystemen en symbolische activiteiten. Deze dragen allemaal bij tot
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 117

het opbouwen van een machtsbasis, het verwerven van steun en het overwinnen van weerstanden en
het bereiken van acceptatie.
Managers vergissen zich vaak in de mate waarin leden van de organisatie de noodzaak tot verandering, de
bedoeling en het bereik begrijpen. Het is van belang om de volgende punten in de communicatie te
benadrukken:
• Zorg voor een goede visie en strategisch intentie;
• Versimpel de prioriteiten van de strategie;
• Kies de juiste media om de verandering te communiceren;
• Zet leden van de organisatie in bij de ontwikkeling;
• Zorg voor een goede ontvangst van feed-back om zodoende goed te kunnen bijsturen;
• Vertel wat er voor de leden van de organisatie verandert, anders gaan mensen er zelf invulling aan
geven en dit geeft onduidelijkheid.
Er zijn verschillende tactieken die ingezet kunnen worden bij veranderingen. Dit zijn timing, baanverlies en
zichtbare korte termijn winst. Timing gaat onder andere over het tactisch kiezen van het goede moment voor
het promoten van de verandering. Hoe groter de verandering, hoe beter het is om voort te bouwen op een
crisis. Er moet echter wel een periode gekozen worden waarbij er zo min mogelijk extra nervositeit ontstaat
onder de leden van de organisatie. Veranderprogramma’s worden vaak gezien als baanverliezende
operaties. Manieren om daar tactisch mee om te gaan zijn:
• Het maken van een tactische keuze waar baanverlies moet plaatsvinden;
• Geen slinkse ontslagen: dit geeft een gevoel van onveiligheid;
• Verantwoordelijkheid en zorg dragen naar diegenen die hun baan verliezen.
Baanverlies zal bij de totstandkoming van ketenzorg niet vaak aan de orde zijn, verandering van banen
echter wel. Hierbij kunnen dezelfde tactieken worden toegepast. Bij strategie gaat het vaak om de lange
termijn. Het is belangrijk om ook de korte termijn te onderstrepen en snel subresultaten te laten zien.
High light:
Structuren, controlesystemen, organisatieroutines, symbolische processen, macht en politieke
processen, communicatie en veranderingstactieken zijn onderdelen die van belang zijn bij het bepalen
van de scope voor het verandermanagement.
9.2. Het belang van leiderschap en het acht fasen proces voor verandering
Kotter (2001) beschrijft een verschil tussen de jaren ’60 van de vorige eeuw en de huidige tijd. In de jaren ’60
was er minder concurrentie en minder beweging in de omgeving van organisaties. Stabiliteit was de norm,
veranderingen vonden stapsgewijs en niet vaak plaats. De uitdagingen waar we nu voor staan, zijn anders.
Een gemondialiseerde economie geeft meer risico’s maar ook meer kansen voor iedereen. Grote
veranderingen moeten worden doorgevoerd om te concurreren, succes te boeken, maar ook om te
overleven. Ook in de gezondheidszorg vinden veel veranderingen plaats zoals we in de voorafgaande
hoofdstukken hebben kunnen lezen. Sommige mensen geloven niet in verandering en zij vinden ook dat dit
maar geaccepteerd moet worden. Maar er zijn organisaties waar het wel is gelukt om te veranderen. Zij
hebben succes gehaald. Binnen de gezondheidszorg kan men leren van de processen die tot succes
hebben geleid. Er zijn twee belangrijke patronen te ontdekken in de succesverhalen van veranderende
organisaties. Het betreft leiderschap en een motiverend meerfasen proces. Beide patronen zullen hierna aan
de orde komen.
9.2.1. Leiderschap
Ten eerste is het noodzakelijk dat er de drijvende kracht ‘leiderschap’ aanwezig is. Zonder voldoende
leiderschap stagneert de verandering en wordt het problematisch om in een snel veranderende wereld uit te
blinken. Leiderschap dient hierbij niet verward te worden met management. Het verschil tussen management
en leiderschap wordt in het onderstaande figuur kort beschreven:
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 118

Management:
• Plannen en budgetteren.
• Organiseren en benoemen.
• Controleren en problemen oplossen.
Leidt tot een bepaalde mate van voorspelbaarheid en
regelmaat en beschikt over potentieel om constant de
korte termijn resultaten tot stand te brengen die door de
verschillende belanghebbenden verwacht worden
Leiderschap:
• Richting vaststellen.
• Mensen op één lijn brengen.
• Motiveren en inspireren.
Brengt verandering tot stand, vaak van een indrukwekkende
omvang, en is in staat om uiterst nuttige verandering tot stand
te brengen.
Figuur 9.3. (Bron: Leiderschap bij verandering, Kotter 2000)
Geslaagde veranderingen komen in 70 tot 90% van de gevallen door leiderschap en in 10-30% van de
gevallen door management. Toch kreeg vroeger management meer aandacht dan leiderschap omdat
management makkelijk is aan te leren. Wanneer echter de nadruk vooral ligt op management en niet op
leiderschap, krijgen bureaucratie en een naar binnen gerichte blik de overhand. Veranderingen managen is
belangrijk. Zonder bekwaam management kan het veranderingsproces uit de hand lopen. Maar voor de
meeste organisaties is het een grotere uitdaging om de verandering te leiden. Alleen leiderschap kan veel
oorzaken van organisatorische stroperigheid elimineren, kan acties in gang zetten die nodig zijn om gedrag
in beduidende mate te veranderen en kan verandering doen beklijven door haar te verankeren in de cultuur
van een organisatie.
High light:
Geslaagde veranderingen komen in de meeste gevallen door goed leiderschap en in minder gevallen
door goed management.
9.2.2. Het meerfasen proces voor verandering
Kotter beschrijft dat bij veranderingsprocessen veel fouten worden gemaakt. Deze fouten zijn als volgt
samengevat:
• Er is te veel zelfgenoegzaamheid; de noodzaak tot veranderen wordt niet onderkend of er wordt
begonnen aan de verandering zonder dat er urgentiebesef aanwezig is;
• De verandering wordt niet ondersteund door de leiding van de organisatie;
• Er is geen goed doordachte visie waarmee richting aan de verandering kan worden gegeven;
• Er wordt niet goed gecommuniceerd over de gewenste verandering;
• Blokkades, obstakels en barrières die worden tegengekomen bij het veranderingsproces worden niet
uit de weg geruimd;
• Het duurt te lang voordat er successen kunnen worden gevierd, de mensen gaan denken: ‘er
verandert toch niets’;
• Er wordt te vroeg gejuicht, daardoor denken mensen dat het werk er al op zit, terwijl er nog veel
moet gebeuren;
• Er wordt verzuimd om veranderingen stevig te verankeren in de organisatiecultuur.
Deze fouten hebben geleid tot de acht fasen voor het veranderingsproces. Een verandering die tot stand
komt in meerdere fasen motiveert de betrokken medewerkers/ stakeholders. Elke fase houdt verband met
een van de acht fundamentele fouten die veranderingsprocessen kunnen ondermijnen.
Kotter beschrijft de fasen als volgt:
1. Urgentiebesef vestigen;
2. Een leidende coalitie vormen;
3. Een visie en strategie ontwikkelen;
4. De veranderingsvisie communiceren;
5. Draagvlak voor de verandering creëren;
6. Korte termijn successen genereren;
7. Verbeteringen consolideren en meer veranderingen tot stand brengen;
8. Nieuwe benaderingen verankeren in de cultuur.
Ad. 1. Urgentiebesef is van belang om de gewenste verandering tot stand te brengen. Het is goed dat
mensen er van doordrongen zijn dat een verandering echt noodzaak is. Soms verkeert een organisatie in
een crisis zonder dat de medewerkers hiervan doordrongen zijn. Onbekendheid met veranderingen in de
markt of concurrentiepositie en de gevolgen daarvan voor de organisatie, maar ook onbekendheid met de
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 119

financiële positie van het bedrijf of nieuwe kwaliteitseisen maken dat mensen zelfgenoegzaam worden: ‘och
alles loopt toch altijd gewoon door, mijn positie komt niet in gevaar’. Ook de top van een organisatie vindt het
niet altijd makkelijk om te erkennen dat dingen niet goed gaan en versluiert daarmee de feitelijke situatie.
Crises, maar ook nieuwe kansen, worden niet vastgesteld en besproken.
Urgentiebesef kan gevestigd worden door markt en concurrentieonderzoek alsmede door crises, potentiële
crises en belangrijke kansen vast te stellen en ze te bespreken.
Ad. 2. Er is een drijvende kracht, een leidende coalitie, nodig om het veranderingsproces te ondersteunen.
Eén charismatisch leider is hierbij niet genoeg. Er is altijd een groep nodig met een juiste samenstelling, het
juiste vertrouwensniveau en een gezamenlijk doel. Vier belangrijke kenmerken zijn van essentieel belang
voor effectieve, leidende coalities: macht, deskundigheid, geloofwaardigheid en leiderschap.
Het is van belang dat de leidende coalitie vertrouwen heeft in elkaar maar ook in het proces. Veel
gezamenlijke activiteiten, veel gesprekken leveren hier een bijdrage aan. Het ontwikkelen van een
gezamenlijk doel ‘dat het hoofd aanspreekt en het hart raakt’ is eveneens van essentieel belang.
Samengevat zijn de belangrijkste aspecten van een leidende coalitie: een zodanig samengestelde groep
installeren dat er genoeg macht aanwezig is om leiding te geven aan de verandering en er tevens voor zorg
dragen dat de groep als een team samenwerkt.
Ad. 3. Een visie helpt richting geven aan de veranderingsoperatie. Strategieën zijn een manier om de visie te
realiseren. In een veranderingsproces dient een goede visie drie doelen:
• De algemene richting voor verandering wordt verduidelijkt;
• Mensen worden gemotiveerd tot het nemen van acties in de goede richting;
• Acties kunnen gecoördineerd worden.
Een effectieve visie is voorstelbaar, aantrekkelijk, haalbaar, gericht, flexibel en communiceerbaar. Een
effectieve visie geeft aan welk effect deze heeft op de klanten en tevens hoe de visie de medewerkers en de
stakeholders beïnvloedt. Een visie levert een bijdrage aan de toekomst van een organisatie.
Een visie dient echter ook haalbaar te zijn en daarvoor moeten er strategieën worden ontwikkeld om de visie
te realiseren. Strategie levert zowel een logica, als een eerste stap om meer gedetailleerd te laten zien hoe
een visie verwezenlijkt kan worden.
Ad. 4. Commitment krijgen voor een nieuwe richting is niet makkelijk. De veranderingsvisie moet goed
gecommuniceerd worden. Alle elementen van effectieve communicatie (eenvoud, metaforen, diverse forums,
herhaling, uitleg en geven en nemen) moeten gebruikt worden om voortdurend de nieuwe visie met
bijbehorende strategieën te communiceren. Maar het is ook belangrijk dat de leidende coalitie dient als
rolmodel voor het gedrag dat van de medewerkers verwacht wordt; voorbeeld gedrag is essentieel.
Ad. 5. Ingrijpende interne veranderingen lukken zelden als niet heel veel mensen meewerken. Het is
belangrijk om door empowerment een breed draagvlak voor verandering te creëren. Werknemers begrijpen
na de fasen 1 tot en met 4 de visie en willen deze ook verwezenlijken, maar kunnen soms geen kant op. Als
grootste obstakels kunnen worden genoemd: formele structuren, onvoldoende vaardigheden, inadequate
personeel- en informatiesystemen en behoudende leidinggevenden. Draagvlak creëer je door deze
obstakels uit de weg te ruimen. Wordt dit niet gedaan dan stagneert het veranderingsproces.
Ad. 6. Korte termijnsuccessen leveren een bijdrage aan het veranderingsproces. Zij geven het proces de
noodzakelijke ondersteuning en laten mensen zien dat investeringen iets opleveren. Om korte
termijnsuccessen te genereren moeten:
• Zichtbare verbeteringen in de prestaties of duidelijke successen gepland worden;
• Successen behaald worden;
• Openlijke erkenning en beloning gegeven worden aan de mensen aan wie de successen te danken
zijn.
Een goed korte termijn succes is zichtbaar, ondubbelzinnig en heeft een duidelijk verband met het
veranderingsproces. Korte termijnsuccessen moeten gepland, georganiseerd en geïmplementeerd worden.
Korte termijnsuccessen komen niet vanzelf.
Ad. 7. Verbeteringen kunnen worden geconsolideerd en meer verandering kan tot stand gebracht worden
wanneer:
• De toegenomen geloofwaardigheid gebruikt wordt om alle systemen, structuren en beleidsregels die
niet op elkaar en op de veranderingsvisie aansluiten, veranderd worden;
• Mensen aangesteld worden die de veranderingsvisie kunnen implementeren, deze mensen
bevorderd worden en in hun ontwikkeling worden begeleid;
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 120

• Het proces versterkt wordt met nieuwe projecten, thema’s en ‘change agents’.
Een ingrijpende verandering kost vaak tijd. Veel krachten kunnen het proces tegenhouden voordat de
eindstreep is behaald. Het vertrek van belangrijke trekkers in het veranderingsproces, verandermoeheid bij
de leidinggevenden en medewerkers, tegenslagen en dergelijk helpen mee om het vuur uit te doven. Het is
dus van belang om niet op te geven voordat het werk af is. Veel organisaties hebben systemen die een grote
onderlinge afhankelijkheid kennen. Wanneer het ene systeem veranderd wordt, dient het andere systeem
ook aangepast te worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het veranderen van een personeelssysteem
waardoor ook het salarissysteem moet worden aangepast. In een veranderingsproces zal er dus uiteindelijk
meer veranderd moeten worden dan oorspronkelijk werd gedacht. Het is van belang dat niet alleen naar de
korte termijn wordt gekeken, ook de langere termijn is belangrijk. Goed leiderschap is daarbij van cruciaal
belang.
Ad. 8. Zoals ook reeds in 3.B. aan de orde is gesteld, heeft cultuur betrekking op gedragsnormen en
gedeelde waarden in een groep mensen. Wanneer in een veranderingsproces nieuwe werkwijzen worden
ontwikkeld die niet verenigbaar zijn met de relevante culturen, zullen ze altijd aan regressie onderhevig zijn.
Terugval is zelfs na jaren nog mogelijk omdat de nieuwe werkwijzen niet zijn verankerd in de groepswaarden
en normen. Nieuwe benaderingen dienen daarom verankerd te worden in de cultuur. Verankering kan
worden gerealiseerd door:
• Het leveren van betere prestaties door klant- en productiviteitgericht gedrag, meer en beter
leiderschap en effectiever management;
• Duidelijk te maken wat de relatie is tussen het nieuwe gedrag en het succes van de organisatie;
• Het ontwikkelen van leiderschap en het veiligstellen van de opvolging.
Er zijn een aantal aandachtspunten bij het verankeren van een cultuur: er moet besef zijn van het feit dat
verankering als laatste komt en niet als eerste, dat het afhankelijk is van resultaten, dat het heel veel praten
vereist en personeelsverloop tot gevolg kan hebben.
Voor de hierboven beschreven fasen is het van belang dat zij in volgorde worden doorlopen. Dit is de enige
manier om voldoende stuwkracht te verkrijgen om tegenkrachten tijdens het veranderingsproces te
weerstaan. De eerste vier fasen dragen er toe bij dat mensen in beweging komen. In fase vijf tot en met
zeven worden nieuwe methoden van aanpak geïntroduceerd. In fase acht worden de veranderingen
verankerd. Het is van groot belang dat er geen fasen worden overgeslagen. Dit leidt tot verzet en
onvoldoende basis om de verandering door te zetten.
High light:
Kotter heeft op basis van veel voorkomende fouten bij veranderingsprocessen, acht fasen voor
verandering beschreven. De acht fasen zijn: urgentiebesef vestigen, de leidende coalitie vormen, een
visie en strategie ontwikkelen, de veranderingsvisie communiceren, een breed draagvlak voor de
verandering creëren, korte termijn successen genereren, verbeteringen consolideren en
doorveranderen en tot slot de nieuwe benaderingen in de cultuur institutionaliseren.
Deze fasen dienen allemaal en achtereenvolgens doorlopen te worden om voldoende stuwkracht voor
de verandering te verkrijgen.
9.3. Veranderen en implementeren
Pater en Roest (2003), werkzaam bij Pentascope (hierna kortweg Pentascope genoemd) geven aan dat
veranderingen gepaard gaan met diepe verzuchtingen. Iedereen is er zich van bewust dat er geen ontkomen
aan is. Er komen alleen maar meer veranderingen op ons af, sneller en kortstondiger en ingrijpender.
Veranderingen blijven zich opdringen en raken ieder van ons. Het grootste deel van de mensen verandert
langzaam. Slechts 10% is een snelle veranderaar. Even snel iets implementeren is er dus nooit bij.
Implementeren gaat over het hele traject van de huidige – naar de nieuwe situatie. Er moet heel wat
gebeuren om dat succesvol te realiseren. Vaak mislukt het dan ook.
9.3.1. Het verschil tussen veranderen en implementeren
Veranderen kan gezien worden als een onderdeel is van implementeren. Veranderen is ‘iets anders maken’,
‘iets wijzigen’. Implementeren begint volgens Pentascope letterlijk aan het begin. Het gaat om het hele
proces vanaf het plan/ probleem/ advies tot de daadwerkelijke realisatie van de verandering.
Het verschil tussen veranderen en implementeren zit hem in de fasering:
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 121

Advies Veranderen Implementeren
Figuur 9.4. (Bron: Pentascope, 2003)
Implementeren is niet alleen het opleveren en ‘invoeren’ van concrete producten, maar ook het zorgvuldig
inpassen in de omgeving en het realiseren van de verandering ‘tussen de oren’ van iedereen die er mee te
maken heeft. Implementeren is een permanent proces.
Volgens Pentascope is het belangrijk dat implementeren niet als eindfase wordt opgevat. In hun visie omvat
implementeren het totale proces van veranderen wat al begint op het moment van advies. Behalve aan het
proces van verandering wordt ook aan het proces van verankering in de organisatie een plaats gegeven en
een basis gelegd voor continue verbetering. (zie fig. 9.5.) Het formuleren van een strategie of nieuw beleid
mondt over het algemeen uit in een plan of een advies. Wat de consequenties zijn van dit plan is de eerste
implementatie vraag. Het veranderingsproces is een essentieel onderdeel van implementeren. Het proces
van veranderen is wel belangrijk maar niet voldoende. Iets op gang brengen is niet hetzelfde als het
realiseren van een doel.
Het beoogde eindresultaat moet dus goed voor ogen gehouden worden. Het grootste deel van de resultaten
wordt normaliter geboekt in de dagelijkse operatie, na de veranderingsslag. Essentieel is dat de ingezette
verandering beklijft, en niet een ballon is die snel weer leegloopt. De ingezette verandering dient dus
verankerd te worden. Naast veranderen en verankeren wordt aan een goede implementatie ook de eis
gesteld dat er een goede basis wordt gelegd voor het continu verbeteren. In de praktijk zal steeds weer
blijken dat het beter of goedkoper kan. Het is dus van belang niet tevreden te zijn met de behaalde
resultaten maar door te gaan in het verbeteringsproces: continu verbeteren.
Implementeren
Advies Proces van veranderen Continue verbeteren
Verankeren
Figuur 9.5. (Bron: Pentascope, 2003)
Kernwoorden bij implementeren zijn maken, leren en inpassen. Het maken van een ontwerp is geen
sinecure. Het vergt een creatief proces gebaseerd op feiten maar ook op veronderstellingen en
verwachtingen. Veel hobbels moeten worden genomen. Om een ontwerp werkbaar te maken is het nodig
dat mensen er mee leren omgaan en dus is leren een essentieel onderdeel van implementeren. Tot slot is
het van belang dat het ontwerp ingepast wordt in de dagelijkse praktijk. Inpassen heeft alles te maken met
verankeren of borgen.
High light:
Implementeren wordt in deze paragraaf niet alleen omschreven als een succesvolle verandering maar
er wordt de eis aan toegevoegd van het verankeren en verder verbeteren. Maken, leren en impassen
zijn de kernwoorden bij implementeren.
9.3.2. De zeven facetten van implementeren
Implementatie heeft volgens Pentascope een hoog doe gehalte. Een implementatietraject is aldus over het
algemeen een verzameling van activiteiten. Er moet veel gebeuren om van wens werkelijkheid te maken. Al
deze activiteiten kunnen gebundeld worden in zeven groepen, die implementatiefacetten genoemd worden.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 122

Deze facetten volgen uit het stellen van een aantal vragen die van belang zijn om goed te kunnen
implementeren.
Vragen Implementatiefacetten
Wat willen we bereiken? Resultaten;
Hoe krijgen we het voor elkaar? Plannen en sturen;
Hoe geven we het vorm? Ontwerpen en inrichten;
Hoe betrekken we iedereen erbij? Communiceren;
Hoe leren we ermee omgaan? Opleiden en trainen;
Hoe blijft het werken? Verankeren en verbeteren;
Wat levert het op? Afsluiten en evalueren.
Een resultaatbeschrijving zet vanaf het begin de toon. Het geeft richting aan de communicatie en bepaalt de
verwachtingen. Het is van belang de resultaten SMART te formuleren: specifiek, meetbaar, acceptabel,
resultaat gericht en tijdgebonden.
Plannen en sturen kan worden gedaan door het maken van een implementatieplan waarin de activiteiten,
doelen en resultaten worden uitgewerkt, maar ook de projectorganisatie en projectomgeving. In het plan
staan mijlpalen en is de communicatie vastgelegd. Bij plannen en sturen gaat het ook om inbedding van het
veranderingsproject in de staande organisatie.
Het maken van een ontwerp en het inrichten van de nieuwe situatie worden vaak met fysiek implementeren
geassocieerd. De strategie moet handen en voeten krijgen. Er wordt gezorgd voor concrete producten.
Zonder betrokkenheid van gebruikers en managers komt er geen passend ontwerp tot stand. Het ontwerp
kan grote gevolgen hebben voor medewerkers: nieuwe taken, werkplekken, systemen, etc.
Communiceren is een sleutelwoord voor succesvolle implementaties en vormt het bindend element tussen
de kernwoorden van implementeren: maken, leren en inpassen. Mensen en interacties zijn de dragers van
een verandering. Goed communiceren slaat bijna altijd op kwaliteit en niet op kwantiteit. Communicatie is
van belang vanaf het begin en houdt nooit op. Voorts dient communicatie altijd afgestemd te zijn op
specifieke doelgroepen.
Opleiden en trainen zijn essentieel in die situaties waar iets nieuws wordt geïntroduceerd. De benodigde
kennis, vaardigheid en houding moeten worden aangepast. Soms kan dit bereikt worden door coaching of
begeleiding, maar vaker zijn opleidingen en trainingen noodzakelijk. Het is hier van belang dat de opleiding/
training is toegespitst op specifieke doelgroepen. Opleidingen en trainingen zullen zelden eenmalig kunnen
zijn. Vaak zal een onderhoudsprogramma opgezet moeten worden om verankering te kunnen
bewerkstelligen.
Verankeren en verbeteren zijn essentiële onderdelen van het implementatieproces. Zowel technische als
organisatorische inbedding/ verankering is van belang. Het implementatietraject zal aan de lijn moeten
worden overgedragen. De medewerkers zullen bewust ‘ja’ tegen de verandering moeten hebben gezegd. De
veranderende systemen moeten hebben aangetoond te werken.
Afsluiten en evalueren zijn onlosmakelijke aspecten van implementeren. Het is van belang samen te kunnen
leren van de ervaringen die zijn opgedaan gedurende de looptijd van de verandering. Met het uitwisselen
van die ervaringen wordt vaak de basis gelegd voor verdere verbeteringen. Aan de hand van vooraf gestelde
doelstellingen kan worden geëvalueerd. Welke doelstellingen zijn gehaald en welke niet? Hoe komt dit en
wat kunnen we ervan leren? zijn belangrijke vragen. Door consequent te evalueren en de ervaringen vast te
leggen en weer toe te passen neemt de kwaliteit van implementeren toe.
High light:
Als belangrijke implementatiefacetten kunnen worden gezien: resultaten, plannen en sturen,
ontwerpen en inrichten, communiceren, opleiden en trainen, verankeren en verbeteren, afsluiten en
evalueren.
9.3.3. Tien succesfactoren voor implementeren
Het is belangrijk te weten wanneer een implementatie succesvol is. Een aantal factoren komt steeds weer
als essentieel en soms als kritisch naar voren. Als de implementatieprocessen worden doorgelicht op hun
succescomponenten, dan kunnen enerzijds bepaalde activiteiten worden genoemd en anderzijds de
gehanteerde fasering. Pentascope heeft een onderzoek gedaan naar implementatie van grote
veranderingsprojecten. Zij waren gericht op ICT maar de uitkomsten zijn ook toepasbaar in andere projecten.
In het onderzoek kwamen specifieke succesfactoren naar voren. Boven aan de top tien staat een duidelijke
visie op het eindresultaat, gevolgd door de betrokkenheid van medewerkers en management en gerichte
communicatie.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 123

De tien succesfactoren kunnen als volgt worden benoemd:
• Visie op eindresultaat;
• Betrokkenheid van de medewerkers;
• Betrokkenheid van het management;
• Gerichte communicatie;
• Gepland veranderingsproces;
• Heldere verantwoordelijkheden en bevoegdheden;
• Inbreng wensen van gebruikers;
• Adequaat projectmanagement;
• Samenwerking projectmanagement en lijnorganisatie;
• Cultuur voor verandering.
Deze succesfactoren hebben een relatie met de eerder genoemde implementatiefacetten.
High light:
Uit onderzoek van Pentascope zijn tien succesfactoren gevonden voor de implementatie van
veranderingsprojecten. Deze factoren hebben betrekking op visie, betrokkenheid en inbreng van
betrokkenen, communicatie, planning en management, samenwerking tussen project en lijn,
verantwoordelijkheden en bevoegdheden en zeker ook cultuur.
9.3.4. De verbondenheid van de zeven implementatiefacetten en de tien succesfactoren
Het ligt voor de hand de implementatiefacetten te verbinden met de genoemde succesfactoren voor
implementatie.
Implementatiefacetten Succesfactoren
Resultaten. Visie op eindresultaat.
Plannen en sturen. Gepland veranderingsproces.
Adequaat projectmanagement.
Heldere verantwoordelijkheden en
bevoegdheden.
Ontwerpen en inrichten. Betrokkenheid gebruikers.
Betrokkenheid management.
Communiceren. Doelgroepspecifieke communicatie.
Opleiden en trainen. Inbreng gebruikers.
Verankeren en verbeteren. Cultuur voor verandering.
Samenwerking Project- en lijn organisatie.
Afsluiten en evalueren. -
Figuur 9.6. (Bron: Pentascope, 2003)
Opvallend is dat geen succesfactor direct betrekking heeft op het facet afsluiten en evalueren. Het blijkt in de
praktijk dat in niet veel projecten wordt gewerkt aan een goede implementatie. Het is een nogal
verwaarloosd terrein, ook al zijn er in theorie vele handvatten voor gegeven.
Welke activiteiten per implementatiefacet moeten worden uitgevoerd, en met welk gewicht of prioriteit, is
afhankelijk per specifieke situatie. Gedurende het hele implementatietraject spelen de elementen maken,
leren en inpassen een rol. De nadruk die er op wordt gelegd zal per facet verschillen.
High light:
Implementatiefacetten en succesfactoren zijn een op een met elkaar te verbinden met uitzondering
van afsluiten en evalueren. Hiermee is ondanks de handvatten die er in de theorie voor gegeven
worden weinig ervaring in de praktijk.
9.4. Koppeling tussen de verschillende benaderingen van de veranderingsstrategie en de
aandachtspunten hieruit voor het strategische, tactische en operationele niveau bij de
betrokken partijen in het veranderingsproces
In Hoofdstuk 3 is gesproken over het belang van regie in het functioneren van een keten. Een keten die niet
gedijt in een systeem van command & control. Planning en centralistische sturing zal verkokering en
bureaucratie in de hand werken. Beide wijzen van aanpak zijn dus niet toepasbaar bij ketenvorming. Maar
welke dan wel?
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 124

De keten zal moeten functioneren als een zelfsturend en zelflerend systeem. De regisseur van de keten zal
inzicht, overzicht en voortdurende aandacht voor samenwerking moeten hebben en tevens aandacht
moeten hebben voor de omgeving van de keten. De regisseur dient in het proces van ketensturing afspraken
te maken op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Het strategisch niveau bekijkt de richting, het
tactisch niveau verzorgt de inkleuring van de richting en het operationeel niveau realiseert de door het
strategisch en tactisch niveau geformuleerde doelstellingen.
Zo heeft elk niveau zijn eigen aandachtsgebieden.
Wanneer we de vorige paragrafen in ogenschouw nemen dan zijn de verschillende benaderingen in ieder
geval op onderdelen met elkaar te vergelijken. In andere gevallen vullen de benaderingen elkaar aan. Hierna
zullen het achtfasen proces van Kotter, de tien succesfactoren van Pentascope en de items uit het managen
van strategische veranderingen van Johnson en Scholes naast elkaar worden gezet. De overeenkomsten en
verschillen zullen aan de orde komen en de verschillende aandachtsgebieden zullen worden onderverdeeld
in het strategisch, tactisch en operationeel niveau.
Kotter: acht fasen Pentascope: tien succesfactoren Johnson en Scholes: managen van
strategische veranderingen
Urgentiebesef vestigen:
Typen van strategische verandering:
• Markt en concurrentie onderzoek;
• Adaptatie ;
• Crises, potentiële crises en belangrijke
• Reconstructie ;
Kansen vaststellen en ze bespreken.
• Evolutie ;
• Revolutie.
De leidende coalitie vormen:
Betrokkenheid van het management. Macht en politiek
• Een groep samenstellen met genoeg
• Machtsbalans: verwerven van steun en
macht om leiding te geven aan de
overwinnen van weerstanden, bereiken
verandering;
van acceptatie;
• Zorgen dat de groep als een team
• Gevolgen voor politieke dimensie van de
samenwerkt.
organisatie.
Een visie en strategie ontwikkelen:
• Een visie creëren die richting helpt geven
aan de veranderingsoperatie;
• Strategieën ontwikkelen om die visie
te realiseren.
De veranderingsvisie communiceren:
• Alle mogelijke middelen gebruiken om
voortdurend de nieuwe visie en
strategieën te communiceren;
• De leidende coalitie als rolmodel laten
dienen voor het gedrag dat van de
medewerkers verwacht wordt;
Door empowerment een breed draagvlak
voor actie creëren:
• Obstakels uit de weg ruimen;
• Systemen of structuren veranderen die
de veranderingsvisie ondermijnen;
• Het nemen van risico’s en
onconventionele ideeën, activiteiten en
daden aanmoedigen.
Korte termijn successen genereren:
• Zichtbare verbeteringen in de prestaties
of duidelijke successen plannen;
• Deze successen behalen;
• De mensen aan wie de successen te
danken zijn openlijk erkenning geven en
belonen.
Visie op het eindresultaat. Aanwezigheid van strategie is uitgangspunt.
Het belang van de context:
• Tijd;
• Scope;
• Instandhouding;
• Diversiteit;
• Capabel;
• Capaciteit;
• Gereedheid;
• Kracht.
Krachtenveldanalyse:
• Analyse van krachten voor verandering;
• Analyse van krachten tegen verandering:
aanwezigheid van tegenwerking is
uitgangspunt.
Link tussen strategie en operatie is
uitgangspunt.
Doelgroepspecifieke communicatie. Communicatie.
• Betrokkenheid van medewerkers/
Gebruikers;
• Inbreng wensen van gebruikers;
• Adequaat projectmanagement.
• Gepland veranderingsproces;
• Heldere verantwoordelijkheden en
bevoegdheden;
• Samenwerking staf en lijn.
Stijlen voor het managen van verandering:
• Educatie en communicatie ;
• Collaboratie of participatie ;
• Interventie;
• Richting;
• Dwang.
Rollen bij het managen van verandering:
• Strategisch leiderschap (charisma of
instrumenteel);
• Middelmanagement (systematisch
implementeren, herinterpretatie,
brugfunctie, adviseursfunctie);
• Buitenstaanders: hybride nieuwe chefs,
managers buiten de org., consultants,
stakeholders.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 125

Kotter: acht fasen Pentascope: tien succesfactoren Johnson en Scholes: managen van
strategische veranderingen
Veranderingstactiek:
timing, baanverlies, zichtbare korte termijn
Verbeteringen consolideren en meer
Verandering tot stand brengen:
• De toegenomen geloofwaardigheid
gebruiken om alle systemen, structuren
en beleidsregels die niet op elkaar en
op de transformatievisie aansluiten, te
veranderen;
• Mensen aannemen die de
veranderingsvisie kunnen implementeren
deze mensen bevorderen en in hun
ontwikkeling begeleiden;
• Het proces versterken met nieuwe
projecten, thema’s en ‘change agents’.
Nieuwe benaderingen in de organisatiecultuur
verankeren:
• Betere prestaties leveren door klant- en
productiviteitsgericht gedrag, meer en
beter leiderschap en effectiever
management;
• Duidelijk maken wat de relatie is tussen
het nieuwe gedrag en het succes van de
organisatie;
• De ontwikkeling van leiderschap en de
opvolging veiligstellen.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 126
winst.
Cultuur voor verandering. Organisatiecultuur:
• Componenten van het
culturele web;
• Multi focus;
• Paradigma.
Symbolen/ routines.
Structuren en controle systemen.
Zo te zien is er een raakvlak tussen het urgentiebesef van Kotter en de typen van strategische
veranderingen van Johnson en Scholes. Het is belangrijk om markt- en concurrentieonderzoek te
doen en kansen en bedreigingen vast te stellen. Het is tot slot belangrijk om de context waarbinnen de
verandering plaats moet vinden in ogenschouw te nemen en de eventuele blokkades en
ondersteunende krachten te signaleren (Johnson en Scholes) en te bekijken welke type verandering
het best past bij de te veranderen situatie. Deze stappen tezamen maken een basis waarop het
veranderingsproces kan plaatsvinden en geven daarmee richting aan het proces. Tezamen zijn zij een
aandachtsgebied op het strategisch niveau.
Het tweede segment laat zien dat het in alle drie de benaderingen belangrijk is dat er een duidelijke
sturing voor het veranderingsproces aanwezig is. Veranderingen dienen verdedigd te worden op het
niveau van het hoogste management zodat er voldoende macht aanwezig is om de verandering door
te zetten. Toch is alleen sturing vanuit een leidende coalitie niet voldoende, ook op de lagere niveaus
dienen stuwende krachten aanwezig te zijn om de verandering door te voeren. Verankering van de
verandering komt anders in gevaar. Waar er vanuit het vergelijkende schema in eerste instantie vanuit
gegaan wordt dat de leidende coalitie zich op het strategisch niveau afspeelt, dient ook voor
sturingsmechanismen op het tactisch en operationele niveau zorggedragen te worden.
Het derde segment staat bij elke benadering in het teken van het ontwikkelen van een visie en
strategie. Twee woorden die bijna altijd worden geassocieerd met het strategische niveau. Natuurlijk is
het ontwikkelen van een visie in eerste instantie een aandachtsgebied van de directie/ het bestuur.
Een visie geeft de richting aan die het bedrijf wenst in te gaan. Een strategie bepalen is een keuze
hoe deze visie kan worden gerealiseerd. Voor het bepalen van deze strategie is echter altijd een link
tussen de strategie en de operatie noodzakelijk. Dit heeft alles met het inschatten van de haalbaarheid
van de strategie te maken.
Communicatie, zoals in het vierde segment bij alle drie de benaderingen staat verwoord, is niet toe te
schrijven aan een enkel besturingsniveau. Communicatie is van belang op alle drie de niveaus. In de
meeste gevallen is het verzorgen van de PR en het benaderen van media een strategische
aangelegenheid. Ook de communicatie rondom het ingang zetten van een veranderingsproces ligt
veelal op strategisch niveau. Echter het communiceren van de strategie en het elkaar vertellen hoe
alles gaat in de dagelijkse praktijk (overdracht), zijn aandachtspunten voor respectievelijk het tactisch
en operationeel niveau.
Figuur 9.7.

Hoe wordt draagvlak verkregen voor de verandering? Empowerment is een belangrijk woord in
veranderingsprocessen. De grootste rol hiervoor is weggelegd voor het tactisch niveau. Systemen,
structuren, betrokkenheid van de medewerkers, adequate planning en een goede managementstijl
zijn allen essentieel voor het welslagen van een verandering. Eigenlijk zijn het allemaal voorbeelden
van voorwaarden waaraan voldaan moet worden alvorens een veranderingsproces kans van slagen
heeft. Alle drie de benaderingen vinden draagvlak essentieel.
Vaak duren veranderingen heel lang. Mensen worden moe en haken af. Daarom is het voor alle drie
de benaderingen van belang dat elke betrokkene bij het veranderingsproces regelmatig resultaat ziet
van zijn/ haar inspanningen. Daarom moeten mijlpalen worden gepland, waar mogelijk gevierd, maar
zeker onder de aandacht worden gebracht. Omdat het goed is diegenen te loven die daar recht op
hebben is het nodig om verantwoordelijkheden en bevoegdheden helder te hebben en de rollen die
moeten worden gespeeld helder weg te zetten. Dit geheel vereist weloverwogen tactieken die het
meest passen bij het tactische niveau.
Cultuur, het kernwoord uit het zevende segment van het schema is het belangrijkste item bij een
veranderingsproces. Cultuur zit verweven door alle niveaus van organisaties. De aanzet tot een
cultuurverandering wordt meestal op het strategische niveau geïnitieerd. Het voorbeeldgedrag van de
directie is essentieel, het plaatsen van de juiste mensen op de juiste plaatsen is ook een taak van de
top van de organisatie. Het scheppen van voorwaarden om de cultuur te verankeren ligt echter ook
vaak bij het tactisch niveau van de organisatie.
Verankering is het moeilijkste onderdeel van een veranderingsproces. Kotter is eigenlijk de enige die
het in zijn acht fasen schema heeft opgenomen. Pentascope benoemd weliswaar verankering als
essentieel onderdeel van het implementatieproces waar verandering een onderdeel van is, maar heeft
nog onvoldoende ervaring met dit onderdeel in de praktijk om het te benoemen als succesfactor.
Verankering is moeilijk, het vraagt geduld. Veel leidinggevenden op strategisch niveau hebben niet
zoveel geduld. Zij gaan door, willen nieuwe uitdagingen aan en vinden dat het tactisch niveau de
verandering maar door moet zetten. Verankering zal in het dagelijks leven dus vaak neerkomen op de
schouders van de leidinggevenden op tactisch niveau. Wel zal door het strategisch niveau de
ontwikkeling van leiderschap en de opvolging veiliggesteld moeten worden.
In het begin van deze subparagraaf is beschreven dat de regisseur in het proces van ketensturing
afspraken dient te maken op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Met bovenstaande
toewijzingen van aandachtsgebieden aan de verschillende niveaus heeft de regisseur een handvat
voor een taakverdeling.
High light:
Voor een goede regievoering is het belangrijk afspraken te maken op strategisch, tactisch en
operationeel niveau. Welke aandachtspunten bij welk niveau horen staat beschreven in het volgende
schema.
Strategisch Tactisch Operationeel
Organisatiediagnose maken.
Urgentiebesef vestigen.
Type van strategische verandering
bepalen.
Leidende coalitie vaststellen. Het veranderingsproces actief supporten
Visie ontwikkelen.
Context van de verandering bepalen.
in woord en daad.
Het veranderingsproces actief supporten
in woord en daad.
Strategie ontwikkelen. Strategie inkleuren/ operationaliseren. Doelstellingen realiseren.
PR, media en communicatie. Communicatie naar boven en naar
onderen.
Overdracht.
Feed back structuur ontwerpen. Feed back structuur hanteren. Feed back structuur hanteren.
Als rolmodel fungeren. Als rolmodel fungeren.
Empowerment initiëren. Voorwaarden scheppen om het Actief meedoen aan het
veranderingsproces een kans van slagen
te geven: systemen, structuren, planning,
managementstijl, betrokkenheid
medewerkers.
veranderingsproces.
Mijlpalenvieren, mensen belonen. Korte termijnsuccessen genereren,
verantwoordelijkheden en bevoegdheden
Geduld.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 127

Strategisch Tactisch
verhelderen, rollen verdelen.
Operationeel
Cultuurverandering initiëren,
Structuren, systemen, symbolen, Actief meedoen aan het
voorbeeldgedrag.
routines, beleidsregels ontwikkelen, veranderingsgedrag. Afscheid nemen
voorbeeldgedrag vertonen.
van het oude.
Juiste mensen op de juiste plaatsen. Juiste mensen op de juiste plaatsen.
Leiderschap veiligstellen. Verankering van de verandering: relatie
leggen tussen de verbetering en de
verandering.
Figuur 9.8.
9.5. Randvoorwaarden bij verandering naar ketenniveau
In de voorgaande paragrafen zijn veel elementen van verandering beschreven. Er zijn theorieën
doorgenomen, fasen beschreven, adviezen gegeven en oplossingen voorgedragen. Elke verandering
heeft echter pas kans van slagen als er aan een aantal randvoorwaarden is voldaan. Deze
voorwaarden zijn in het voorafgaande al wel verborgen aan de orde geweest. Het is echter goed om
de randvoorwaarden bij verandering nog eens expliciet te benoemen. Dit onder het mom: ‘bezint eer
gij begint’:
1. Bij de keuze van een veranderingsstrategie moet zowel gekeken worden naar de verandering zelf,
als de omgeving waarbinnen de verandering plaatsvindt. Wordt een van de twee ingangen
vergeten dan is het moeilijk om regie te houden op het veranderingsproces omdat er teveel
onbekende factoren een rol gaan spelen.
2. Voordat een verandering in gang gezet wordt is het van belang een keuze te maken in de mate
waarin geleidelijke of sprongsgewijze verandering noodzakelijk is.
3. Het is belangrijk te weten of eerst de context van de verandering nog moet worden aangepast
voordat de daadwerkelijke verandering in gang gezet kan worden.
4. Bij elk veranderingsproces zal er een duidelijke regisseur aangesteld moeten worden.
5. Heldere verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn essentieel voor het slagen van een
veranderingsproces.
6. Het bewust zijn van het feit dat een strategie bekend moet zijn bij de medewerkers, dat er altijd
een vorm van tegenwerking zal bestaan en dat strategie en operatie altijd aan elkaar moeten
linken zijn voorwaarden voor een geslaagde verandering
7. Het is van belang dat de juiste stijl van managen wordt gekozen in een veranderingsproces. Bij
verschillende veranderingen passen verschillende stijlen. Dwang bij een verandering in een
lerende organisatie is gedoemd tot mislukken.
8. Goed leiderschap is een essentiële randvoorwaarde voor een veranderingsproces, meer nog dan
goed management. Al is dit laatste tevens een randvoorwaarde.
9. Een verandering kost tijd, voorbeeld gedrag, communicatie en timing.
10. Bewandel de fasen in een veranderingsproces achtereenvolgens. Zo ontstaat er stuwkracht en
minder verzet. De eerste fase ‘urgentiebesef’ is cruciaal.
11. Het aantal veranderingen vermindert nooit. Realisatie van dit fenomeen maakt dat er constant
leiderschap wordt gevraagd, middelen beschikbaar moeten zijn en er een noodzaak zal zijn tot
minder onderlinge afhankelijkheden.
12. Maken, leren en inpassen zijn de drie kernwoorden bij implementeren, waar veranderen een
onderdeel van is. Hiervoor is tijd, geld en deskundigheid noodzakelijk.
13. Een veranderingsproces wat is ingezet door een stafonderdeel van de organisatie zal altijd
overgedragen dienen te worden aan de lijnorganisatie.
9.6. Concrete aandachtspunten voor het veranderingsproces dat tot ketenzorg zal leiden
In deze paragraaf zullen de oplossingsrichtingen zoals deze zijn aangegeven in hoofdstuk 8 geplaatst
worden in het figuur 9.9. waarin de aandachtspunten voor het strategisch, tactisch en operationeel
niveau zijn weergegeven. Met deze koppeling kan in een oogopslag worden gezien welke
aandachtspunten voor welk organisatieniveau van toepassing zijn.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 128

Aandachtspunten Oplossingsrichting/
strategisch niveau aanbeveling
organisatiediagnose Organisatiediagnose uit
(laten) voeren, waar
marktonderzoek een
onderdeel van is.
urgentiebesef Gegevens uit de
organisatiediagnose met
betrokken partijen.
Ook cliënten benutten om
urgentiebesef te laten
groeien.
type verandering Bepalen of de verandering
urgent is of niet en een
keuze maken voor het type
verandering
leidende coalitie Bepalen wie voldoende
draagvlak heeft en bekend
is met de organisatie om de
verandering te leiden.
visie Samen met gemeente en
woningbouw+zorgverzekeraar
en cliënten een
visie formuleren van
waaruit ketenzorg vorm kan
krijgen.
Kiezen voor een model om
de ketenzorg vorm te geven
(bv Rivierenland,
Zorgberaad Rijnmond Zuid
of beiden).
context Analyseren of de
organisatie qua kennis en
vaardigheden voldoende is
toegerust voor de beoogde
verandering
strategie Invloed branches
aanwenden om regelgeving
meer ‘ketenvriendelijk’ te
maken: CAO, financiering
en kwaliteit.
Initiëren van een plan van
aanpak voor de realisatie
van ketenzorg waarbinnen
in ieder geval
standaardisatie van
processen, coördinatie en
regie. (par. 3A.3.3 en 6.2)
Strategisch voorraadbeheer
voor woningen initiëren.
Overleg met cliënten
organisaties m.b.t. het
benutten van cliëntinfo door
alle aanbieders.
Met gemeente en
woningbouw overleggen
over noodzaak 1 loket.
Privacy bevorderende
maatregelen aanvragen en
initiëren.
Aandachtspunten
tactisch niveau
Oplossingsrichting/
aanbeveling
Aandachtspunten
operationeel niveau
Proces supporten. Proces supporten.
Visie operationaliseren.
Model operationaliseren.
Strategie inkleuren. Operationaliseren van het
profiel voor ketenzorg
(inspectie) par. 3A.2.2.).
Hanteren van de 12
sleutels van het CBO
(par.6.1.4.2.).
Koppelingen maken
tussen primaire
activiteiten. (par.6.2)
Productaanbod
inzichtelijk maken incl. de
kosten.
Productaanbod modulair
aanbieden (zorgarrangementen).
Planning voor
levensloopbestendige
woningen maken.
Toestemmings-procedure
ontwerpen voor het
benutten van cliëntinfo
door medeaanbieders.
1 Loket ontwikkelen en
relatiebeheer t.b.v. de
klant ontwikkelen.
Mantelzorgondersteuning
ontwikkelen.
Plannning privacybevorderende
maatregelen maken.
24uurs zorg ontwikkelen.
Integreren van
functionaliteit en
geclusterd aanbieden van
faciliteiten in de kleine
kernen m.b.v.
multifunctionele centra en
verzorgingshuizen.
Doelstellingen
realiseren
Oplossingsrichting/
aanbeveling
Cliënten heldere
informatie geven.
Wachtlijst wegwerken
mede door second
best aanbod te doen.
Levensloop
bestendige woningen
bouwen.
Cliënten toestemming
vragen voor het
mogen benutten van
cliëntinfo.
Privacy bevorderende
maatregelen
uitvoeren. (par.6.2)
Hulpverlening in de
brede zin uitvoeren.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 129

Aandachtspunten Oplossingsrichting/ Aandachtspunten Oplossingsrichting/ Aandachtspunten
strategisch niveau aanbeveling
tactisch niveau aanbeveling
operationeel niveau
pr/communicatie Communicatie. Overdracht.
feed back Feed back. Feed back.
rol model Voorbeeldfunctie vervullen. Rolmodel. Voorbeeld functie
vervullen
Actief zijn.
empoyerment ICT voorwaarden
Voorwaarden Binden en boeien van het Geduld.
onderzoeken evt. samen scheppen.
personeel mede d.m.v.
met anderen.
verhogen van kennis en
Subsidie kansen benutten.
vaardigheden.
ICT voorwaarden
realiseren.
ICT inzetten om logistiek,
de info naar de klant, de
bereikbaarheid te
verbeteren en het gevoel
van veiligheid te
vergroten (par.6.2).
vieringen Korte termijn
successen.
Pro-actief zijn.
cultuur Verbinding initiëren tussen Cultuur invullen Verbinding maken tussen
formele en informele
formele en informele
organisatie.
organisatie.
Gewenste cultuur bepalen
Bezien welke structuren
en voorwaarden scheppen
en processen de
om deze te realiseren (met
cultuurverandering
name tijd).
kunnen ondersteunen en
deze implementeren.
juiste
De juiste mensen
Juiste
mensen/plaatsen aannemen.
mensen/plaatsen.
leiderschap Verankering
verandering.
Oplossingsrichting/
aanbeveling
figuur 9.9.
Zoals te zien spitsen de oplossingsrichtingen zich met name toe op het strategisch/ tactisch niveau,
hetgeen in het kader van deze studie een logische invalshoek lijkt. De oplossingsrichtingen bestrijken
ook niet alle aandachtsgebieden vanuit het gezichtspunt van veranderingsmanagement. Het is dan
ook van belang dat niet alleen de oplossingsrichtingen in beschouwing genomen worden bij het in
gang zetten van het veranderingsproces dat dient te leiden tot ketenzorg, maar eveneens alle
aspecten die behoren bij een veranderingsstrategie. Voor de invulling van deze aspecten wordt u
verwezen naar de achterliggende tekst in hoofdstuk 9.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 130

Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 131

10. Terugblik op de vraagstelling en overwegingen.
Centrale vraagstelling van deze scriptie luidt: hoe maken we communicerende vaten van de
domeinen van wonen, welzijn en zorg?
We hebben met deze scriptie antwoorden gevonden op deze actuele vraag. Was dit nodig? Het
antwoord is volmondig: ja.
Immers, de roep om ketenzorg vanuit het cliëntperspectief is groot maar tot nu toe wordt er te weinig
aan gedaan. Voor specifieke doelgroepen bv. CVA patiënten, is er een aantal succesverhalen te
benoemen, echter binnen de integrale keten van wonen, welzijn en zorg komen er nog te weinig
initiatieven van de grond.
Cliënten hebben behoefte aan een samenhangend pakket van deze drie elementen aangezien ze
alles met elkaar te maken hebben. Wonen is een voorwaarde voor welzijn en zorg; de aanwezigheid
van zorg en het kunnen wonen naar eigen wens, is een voorwaarde voor welzijn. Tot slot stelt een
goed aanbod van wonen en welzijn de zorgvraag uit.
Ondersteund door wet- en regelgeving zal de mondige cliënt van nu en morgen een sterkere positie
verwerven ten opzichte van aanbieders, verzekeraars en overheden. Zijn wens zal richtinggevend zijn
bij het inrichten van de integrale keten. Of het een integrale keten moet zijn staat niet meer ter
discussie. Met het vormgeven van een dergelijke keten wordt immers de beste invulling gegeven aan
de wensen van de cliënt. De organisaties zullen het domeindenken moeten verlaten met als doel het
garanderen van de continuïteit en kwaliteit van de dienstverlening. Daartoe zullen zij een
gestructureerde samenwerking aan moeten gaan met andere aanbieders, gericht op een totaal
voorzieningenpakket.
In deze scriptie komen alle onderdelen, die ons inziens van belang zijn om een geïntegreerde keten
te bewerkstelligen, aan de orde. Ieder onderdeel is van essentieel belang. Ketenvorming is een
samenhangend proces; zodra er op één van de onderdelen een verstoring optreedt, heeft dit gevolgen
voor de totale keten. De onderdelen werken als raderen in een machine. Managers kunnen als
smeerolie fungeren, om het proces soepel te laten verlopen.
Het beschrevene gaat van breed naar smal; van kaders, via de wensen van de cliënt, geconstateerde
knelpunten en hiaten, naar oplossingen en aanbevelingen.
Als opmaat hebben we gekozen voor de volgende definitie van ketenzorg: ‘Een gestructureerde
samenwerking tussen aanbieders van dienstverlening op het gebied van wonen, welzijn en zorg,
gericht op het realiseren van een totaalpakket aan voorzieningen met als doel het waarborgen van
continuïteit van de dienstverlening, met behoud van enige keuzevrijheid voor de cliënt’.
Ketenzorg vraagt om een flexibele houding en aanpak. Er valt een onderscheid te maken tussen
werkzaamheden en coördinatie binnen de keten. Bij het in kaart brengen van de verschillen tussen de
huidige en de gewenste situatie en het zoeken naar oplossingen, zijn de instrumenten
organisatiediagnose, waardeketen analyse en culturele analyse gebruikt.
Concreet kan gesteld worden dat de cliënt behoefte heeft aan een welzijn- en zorgaanbod dichtbij of
in huis. Hij wil daarbij op een eenvoudige wijze geplande en ongeplande zorg kunnen ontvangen en
gebruik kunnen maken van welzijnsactiviteiten. Voorts wil hij zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Hij
wil zelf de regie in handen houden en een keuze kunnen maken uit een inzichtelijk aanbod. Voor zijn
veiligheid wil hij terug kunnen vallen op direct oproepbare hulp. Indien nodig wil hij tevens gebruik
kunnen maken van een tijdelijk zorgaanbod. Tot slot wil hij niet van de een naar de ander aanbieder
gestuurd worden.
Het concept van woonzorgzones heeft het in zich de kaders aan te geven waarbinnen regionaal vorm
gegeven kan worden aan een samenhangende structuur van woningen, welzijnsvoorzieningen,
diensten en zorgverlening. Zowel op strategisch als op tactisch en operationeel niveau heeft het
concept inmiddels z’n waarde bewezen. Randvoorwaarden voor het opzetten van integrale ketens zijn
het formaliseren van de samenwerking tussen organisaties, het herinrichten van de zorgprocessen, de
inzet van ICT, de integratie van sociale-, maatschappelijke- en zorgprocessen en, tot slot, de
transformatie van aanbod- naar vraaggericht werken.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 132

Onbekendheid met het aanbod, het ontbreken van één loket alsmede onvoldoende samenwerking
tussen aanbieders, ontvolking van het platteland en een tekortschietende infrastructuur van de kleine
dorpskernen staat ketenvorming van wonen, welzijn en zorg in de weg. De cliënt ervaart hierdoor de
domeinen van wonen, welzijn en zorg als op zichzelf staande sectoren. Dit veroorzaakt
onduidelijkheid.
Als oplossingsrichting zal er vanuit de cliënt geredeneerd moeten worden; behoud van eigen regie,
welbevinden en gezondheid dienen centraal te staan. Daaraan kunnen de totstandkoming van één
loket, 7 x 24 uurs zorg en een adequaat kleine kernen beleid vanuit een gezamenlijk gedragen
regiovisie, een bijdrage leveren.
De betrokken organisaties zullen vanuit een heldere visie en missie tot het operationaliseren van het
concept van vraagsturing moeten komen. Daartoe zullen organisaties vaak een herinrichting moeten
ondergaan, met name op de onderdelen cultuur, structuur en competenties van medewerkers.
De werkprocessen dienen gestroomlijnd en gecoördineerd te worden tot integrale processen over de
grenzen van de instellingen heen.
Randvoorwaarden zoals hierboven beschreven, zijn cruciaal voor het welslagen van de keten.
Het veranderingsproces dat moet leiden tot ketenzorg dient weloverwogen ingezet te worden. Leiding
en management spelen daarbij een grote rol, maar ook een centrale regie is essentieel. Omdat de
cultuur van een organisatie moeilijk te veranderen is zal het veranderingsproces, vanuit een heldere
visie, gefaseerd plaats moeten vinden. Niet alleen moet aan de te veranderen situatie aandacht
worden gegeven; de implementatie en verankering zijn minstens zo belangrijk.
De verschillende niveaus binnen een organisatie hebben ieder hun eigen aandachtspunten. Het
strategisch niveau bepaalt de richting, het tactisch niveau kleurt de richting in door concrete
doelstellingen te formuleren en het operationeel niveau realiseert deze doelstellingen.
De oplossingsrichtingen kunnen op deze wijze door degene die als regisseur optreedt in het
veranderingsproces, toebedeeld worden aan de juiste mensen op de juiste plaats.
Wanneer de beschreven aandachtspunten worden opgevolgd zal dit een bijdrage leveren aan
het beëindigen van de strijd binnen en tussen de domeinen wonen, welzijn en zorg. Daarmee
ontstaan er kansen om er communicerende vaten van te maken.
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 133

Dankwoord
Deze scriptie is geschreven in het kader van de post doctorale managementopleiding
“Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg” aan het Tilburgs Institute for
Advanced Studies (TIAS).
Het zoeken naar een onderwerp voor de scriptie was niet moeilijk. Wij zijn werkzaam als manager
binnen de V&V -sector en hebben, gedurende de twee jaar die de opleiding duurt, veel contact met
elkaar gehad. Tijdens en tussen de colleges spraken wij veel over de dagelijkse gang van zaken. Een
van de onderwerpen was ketenzorg. We bespraken de problemen waar wij tegen aanliepen. Het idee
was geboren!
Het maken van een scriptie met z’n vieren is een project op zich. Bij het klaren van deze stevige klus
is een heuse projectstructuur ons van dienst geweest. Tevens bestond er chemie tussen de
scribenten. We hebben dan ook met veel plezier samengewerkt. Persoonlijke fit samen met een
projectmatige aanpak zijn, zoals uit het beschrevene mag blijken, elementen die ook van belang zijn
bij het ontwikkelen van een integrale zorgketen.
Door zijn positief kritische opmerkingen heeft onze scriptiebegeleider Dr. Ir. Bert Meijboom een
bijzonder stimulerende en ordenende rol gehad. Zijn manier van werken hebben we als zeer collegiaal
ervaren.
Om te voorkomen dat onze scriptie een opeenvolging van tekst zou worden hebben we Alie
Groenewoud bereid gevonden deze te voorzien van illustraties.
Aan Willy de Vrijer zijn wij veel dank verschuldigd. Zij heeft er veel tijd en energie in gestoken om van
onze scriptie een mooi geheel te maken!
Binnen de projectstructuur namen afstemming en coördinatie een belangrijke plaats in. Met de
tegenwoordige digitale snelweg zijn er veel mogelijkheden, maar je moet elkaar ook zien. Dit
gebeurde meestal in Amsterdam. Elli en Ronald willen wij bedanken voor het beschikbaar stellen van
hun huis, waar wij menig uurtje hebben doorgebracht onder het genot van vele kopjes koffie en
lekkere lunches. Deze ambiance gaf de nodige energie en inspiratie, vooral ook als het even tegenzat.
Last but not least willen wij ons thuisfront dankzeggen voor hun geduld en inspiratie. Er is een eind
gekomen aan de verloren weekenden. Er kan weer gefietst en gewandeld worden! Er is weer ruimte,
ook voor klusjes.
Wij hebben met veel plezier aan deze scriptie gewerkt en hopen dat u de scriptie met genoegen heeft
gelezen.
Tilburg, mei 2004.
Marja Anès
Elli van Eijk
Ton Moors
Cor van Toorn
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 134

Literatuur
Anès, M. en E. van Eijk e.a., Modernisering van de AWBZ, Tilburg, 2003, werkstuk MHA Tias,
Bastiaans, R. e.a., Evaluatie pilot teleconsulting. Purmerend, 2002
Baldwin, Carliss Y., Managing in an age of modularity, Executive summary
Berden, G., Schaken met schakels, ketenzorg in de jeugdzorg, Tilburg, 2001, afstudeerscriptie MHA
TIAS
Berg, v.d. T en R. van Betten e.a., Zorgalliantie, versie 1.0, Purmerend/Zaanstad, 1998,
Tussenrapportage projectgroep regionale zorg Zaanstreek/Waterland
Berkhout, L. en L. Hartemink e.a., Verticaal of horizontaal wat maakt het uit, een studie naar
horizontale en verticale integratieprocessen vanuit het perspectief van de Thuiszorg, Tilburg 1997,
afstudeerscriptie MHA TIAS
Biesheuvel, N.W., Gedeelde zorg, betere zorg, 1993, Achtergrondstudies van de Commissie
modernisering Curatieve Zorg
Bomhof, J. en P. Peters, Strategisch management van transmurale ketenzorg, Tilburg, 2003,
afstudeerscriptie MHA TIAS
Bons, G.J.M., Ketenzorg, een basis voor vernieuwing, Tilburg, 2001, afstudeerscriptie MHA TIAS
Boot, J.M. en M.H.J.M. Knapen, Handboek Nederlandse gezondheidszorg, 7 e druk, Utrecht, 2001,
Uitgeverij Spectrum
Brabantse impuls voor activerend ouderen beleid Brabants kenniscentrum voor ouderen, startnotitie
Buddingh, H., ‘Roemense rijk werpt nog steeds zijn schaduw over Europa’, 1995, Artikel NRC
College Bouw, Referentiekader inzake Bouwkundige zorginfrastructuur bij scheiden van wonen en
zorg, sector verpleging en verzorging, 2001
College Bouw, Bouwmaatstaven verpleging en verzorging voor nieuwbouw, 2002
Commissie de Beer, Minder regels, meer zorg, Den Haag, 2002, Rapport in opdracht van VWS
Commissie Modernisering Ouderenzorg, Ouderenzorg met toekomst, Zoetermeer, 1994, Rapport in
opdracht van WVC
COPZ (centrum voor de ontwikkeling van Palliatieve Zorg) Amsterdam, Implementatie van
structuuraanpassingen voor palliatieve zorg in de terminale fase in lokale zorgketens, 2002,
Voortgangsrapportage
Crasborn, L. en I. Sales, Transmurale zorg als onderneming, Tilburg, 1998, Afstudeerscriptie MHA
TIAS
Deloitte & Touche, Zorgactualiteiten: op weg naar ondernemen in de zorg, 2003, Brochure
Driest, P., Ontwikkelingen in zorg, 2003, Artikel VDB Magazine
Engtberts, J. en H. Verheesen, Waardeketen- Waardevolg, toepassing van Porter op het AWBZ
cluster V&V, Tilburg, 2000, Afstudeerscriptie MHA Tias
Ernst & Young, verslag ordner van het nationaal ketencongres, 1999,
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 135

Flinterman, E.P., De keten: zorgvraag tot zorgaanbod, een casestudy in de regio Rivierengebied,
Maastricht, 2002, Afstudeerscriptie Gezondheidswetenschappen
Goleman, D., Emotionele intelligentie, 2001, Olympus
Graaf, M.H.K. van der, en L.A. te Horn, Psychologische aspecten van de organisatie, 4 e druk, Alphen
aan de Rijn, 1992, Samson
Gils, van, en L. van der Laan, Cultuur en management binnen de Europese Gemeenschap, 1993,
Artikel
Guwy, F., Weg van Nederland, 1996, Artikel uitgeverij Balans
Heu, F. van der, Metamorfose van het CVA traject, uit scriptie Hulpverleners geketend? Een
verkenning naar ervaringen van hulpverleners met het werken in CVA ketenzorgtrajecten, 2002,
Afstudeerscriptie in het kader van Studie Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus
Universiteit Rotterdam
Hilverts, D. en P. Versluis, Ken uw klant, Rotterdam, 2003, Afstudeerscriptie Hoger bedrijfskundig
management Transfergroep
Hoewijk, R. van, de Betekenis van de organisatiecultuur, een literatuuroverzicht, uit Mens &
Organisatie, 1988/1
Hofstede, G. Allemaal anders denkenden, 1991, Contact
Inspectie voor de gezondheidszorg, Staat van de gezondheidszorg 2003, ketenzorg bij chronisch
zieken, 2003, Staatstoezicht op de Volksgezondheid
Joch, H.R. en A.S. Groenewoud e.a. , Van transmuraal naar integraal, Leusden 2000, Deloitte &
Touche in opdracht en in samenwerking met vereniging HEAD
Johnson, G. en K. Scholes, Exploring Corporate Strategy, 6 e druk, Sheffield, 2002, Financial Times,
Prentice Hall
Jonker 1988, Organisatieveranderkunde Vlist, R. v.d., J.T.Allegro e.a., uit J.J. Boonstra e.a.
‘Organiseren en veranderen in een dynamische wereld, Lemma, 1988
Kenis, P., ‘die wachtlijsten is een verhaal apart……’. Een organisatie wetenschappelijke beschouwing
van het fenomeen wachtlijst in de Nederlandse zorg, Tilburg, 2001, Rede uitgesproken bij
aanvaarding van het ambt hoogleraar in de Beleids- en Organisatie wetenschappen aan de Katholieke
Universiteit Brabant
Kenis, P.,Inleiding in netwerken in de zorg, Tilburg, 2003, Voordracht ten behoeve van de opleiding
MHA, TIAS
Kenis, P. , Matrix: systemenelementen en coördinatieaspecten, Tilburg, 2003, Sheet lezing MHZ
opleiding
Koning, P.C.J. de en P.G. de Vries, Ketenvorming; samen de schouders eronder, 1998, Artikel ZM
Kotter, J.P., Leiderschap bij verandering, 2001, Harvard Business School
Laaglandenavies in opdracht van Projectimpuls en Aedes-Arcares Kenniscentrum Wonen-Zorg
Land van Heusden en Altena, Regiovisie
Lienden, P. van, Economie van de ketenzorg, Public Health Forum, 2002, Artikel
LOC en gezamenlijke ouderenbonden, De zorg weer in handen, 2003
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 136

Mandemaker, T. en J. v.d. Leeuw, Kwantitatieve gegevens voor wonen, zorg en welzijn, IWZ, 2003
Markensteijn, P., Organisatiecultuur, een samenvattende inleiding, 2003, website
Massop, J., Visie, doelstelling en toekomstige structuur voor transmurale samenwerking Zaanstreek-
Waterland, 22003, Notitie
Merode, G.G. van en A.J.A. van Raak, Beheersing in de zorg
Meulmeesters, M. van S. Weekers, De kunst van het ondersteunen, de helpende hand voor
cliëntinitiatieven, VSB fonds, 2003
Minzberg, H., over management de wereld van de organisatie, 2002, 11 e druk, Amsterdam/Antwerpen
Munsterman, D., Zorgvernieuwing: wie betaalt transmurale en ketenzorg, 2000, Sheets lezing
MKB Nederland, Vraagsturing in de zorg, 2003
National report, Integrated services for older people, 2002, Public sector, audit commission
Neuijen, B. en G. Sanders, ‘Op zoek naar de cultuur van organisaties, 1988,
NIVEL, Onderzoek van kwaliteit van zorg vanuit cliëntenperspectief in de care sector, 2003
Nissen, H. en L. Eshuis, Optimaliseren klantoverdracht , ZM, 2003, Artikel
Nouws, H. en M. van der Linden, Aan de slag met woonzorgzones, Laaglandadvies, Amersfoort,
2003,
Open universiteit, Organisatiekunde 1b: Strategisch management,
Otto, M.M., A,C,J, de Leeuw, kijken, denken doen, Uitg. van Gorkum, 1994
Overbeek, A.M.A., Samenwerken en Organisatie en concurreren: scenarioanalyse in relatie tot
Thuiszorg/verpleging en verzorging, Tilburg 2000, Afstudeerscriptie MHA TIAS
Pater, L. en S. Roest e.a., Implementeren, het speelveld in de praktijk, 1 e druk, Lemma B.V., 2002
Pijkeren, G. van, e.a. Zorgregistratie AWBZ, de keten spreekt, Den Haag, 2003, Brochure VWS
Plantconsult, NI, Ketenzorg in agrarische sector, 2003,
Projectteam zorginhoud, Projectplannen Zorgalliantie Zaanstreek/Waterland, Purmerend/Zaanstad,
2000
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, advies Gemeente en Zorg, Bunnink, 2003, Rapport
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Care en Cure, Bunnink, 2001, Rapport
Rikken, R., Evaluatie Transcompartimentale experimenten, Amstelveen, 2003, Rapport CVZ
Rivierenland, Regiovisie
Roo, A.A. de, Organisatiecultuur, 2002
Ross, C., Tijdspad beleidsvoornemens AWBZ, WVG en WMZ, VWS, 2003, Verzamelbrief
Ross, C., Spreektekst bij de behandeling van de begroting 2004, VWS, 2003
Sanders, L., e.a., Over wegen en wensen, IWZ, 2003
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 137

Schein, E.H., Organisational Culture en Leadership, druk 1985, San Francisco, Uit. Business Contact
STOOM, (stichting onderzoek en ontwikkeling maatschappelijke gezondheidszorg), Vraagsturing in de
zorg, 2003
Stout, I. e.a., Contourennota Kennis & Informatie en Regie & Transfer, Transmurale Stichting
Zaanstreek/Waterland2001
Tennekes, J. en Wells, H., Organisatiecultuur: een antropologische benadering, Mens & Organisatie
1990/2
Vaart, A. van der, Programma van eisen Twinkle Services, Cap Gemini Managment, 2003
Verbeek, G. De cliënt centraal wat nu?. Elsevier gezondheidszorg
Verhage en Douma, Strategische marketing management, Educatieve partners in Nederland B.V.,
Houten, 1996
Veen, H.H.W. de, Voor zorg op maat naar Taylor?, patiënten ogistiek in de GGZ, Tilburg, 2001,
Afstudeeropdracht MHA TIAS
Waisfisz, B. Interactieve lezing, SMOG 11, 2003
Welschen, R.W., Ouderenzorg met toekomst, STOOM, 2000
Werkgroep Zorginhoud, Zorg & regie met de zorgalliantie, Purmerend/Zaanstad, 1999, Rapport KPMG
consulting
Werkgroep K&I en R&T, Contourennota Kennis & Informatie en Regie & Transfer, 2001, Rapportage
transmurale stichting Zaanstreek/Waterland
Zorgberaad Rijnmond Zuid: Referentieketen model, 2003
Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg. 138