Jaardocument 2011 (2,1 MB) - St. Elisabeth Ziekenhuis

04 // Beleid, inspanningen en prestatiesBeleid, inspanningen en prestaties // 0411 thema’s Voortgang 2011 op hoofdlijnenAfhankelijk van de risicoclassificatie, gebaseerd op de ernst van de gevolgen en defrequentie van het incident, worden de meldingen door de decentrale VIM-commissiein behandeling genomen of door de centrale MIP-commissie. In beide commissieswordt, indien nodig, nader onderzoek gedaan en worden adviezen gegeven voorverbetering aan de melders en de organisatie. In een enkele situatie wordt eenEen gestandaardiseerde oorzaken en gevolgen registratie is toegevoegd.Per specialisme zijn de door de verschillende wetenschappelijke verenigingengedefinieerde complicatielijsten ingebouwd. Deze registratie maakt het mogelijk omnaast complicaties die door het eigen specialisme veroorzaakt worden ookcomplicaties te registreren die gesignaleerd zijn door andere specialismen.1. Wondinfecties /Prezies Om wondinfecties te voorkomen, is het belangrijk dat een combinatie van beproefde interventies (best practices) wordt toegepast op deOperatiekamers. Om te controleren of wondinfecties ook daadwerkelijk goed beheerst zijn, wordt hierover management informatie verzameld.Deze informatie wordt periodiek besproken, zodat verbeteracties kunnen worden uitgezet.grondig SIRE onderzoek ingezet.Alle complicaties worden in de ziekenhuisbrede complicatieregistratie vastgelegd.Structurele complicatiebesprekingen vinden per maatschap en vakgroep plaats.2. Medicatie verificatie(opname/ontslag)Door de inzet van apotheek-assistenten bij opname en ontslag van de patiënt wordt steeds nauwkeuriger in kaart gebracht welke medicatie depatiënt gebruikt en hoe deze wordt voortgezet bij opname en na ontslag.In totaal zijn in 2011 850 verbeteracties gedaan. Dit betekent dat bij 25% van deafgeronde meldingen minimaal 1 verbeteractie is uitgevoerd. Een mooie toename van7% ten opzichte van 2010. Niet alle meldingen zijn aanleiding tot een verbetermaatregel.Het risico en de frequentie van het type incident zijn wegingsfactoren om tebeoordelen of een verbeteractie wordt uitgevoerd en welke prioriteit het krijgt.Prospectieve risico inventarisatiesMet het uitvoeren van een prospectieve risicoanalyse (PRI) worden risico’s in kaartgebracht. Het uitvoeren van een PRI past bij een proactieve veiligheidscultuur maaris nog onvoldoende tot ontwikkeling gebracht. Het ziekenhuisbreed beleid voor hetuitvoeren van PRI’s is in 2011 vastgesteld. Voor de applicatie ordermanagement is een3. Kwetsbare ouderen• delier • vallen• ondervoeding• fysieke beperking4. High risk medicatieBij opname worden diverse risico’s, zoals vallen, delier en ondervoeding steeds nauwkeuriger gescreend.Door deze screening met behulp van vragenlijsten worden tijdig interventies ingezet. Dit vermindert de kans op schade aan de patiënt.Verder zijn afspraken gemaakt om de zorg rond kwetsbare ouderen, waar vaak meerdere specialismen bij betrokken zijn, beter te stroomlijnen.Er is een procedure beschreven voor de toediening van high risk medicatie.Daarnaast zijn nulmetingen uitgevoerd om de huidige situatie in kaart te brengen, zodat verbeteringen inzichtelijk worden.Type verbetermaatregelTotaalPRI uitgevoerd.5. Verwisseling Op de Operatiekamers en de verpleegafdelingen is met de implementatie van checklijsten (IVOP) een grote slag gemaakt68 69in de kwaliteit en veiligheid van het operatieve proces.Escalatie (naar hoger management) 35Medicatieveiligheid6. Pijn Op meerdere afdelingen is gestart met structurele pijnmetingen. Deze metingen worden geregistreerd in het elektronisch medisch dossier,Informatie / communicatie 395In 2011 is hard gewerkt om het proces van medicatieverificatie voor opname enzodat structurele management informatie beschikbaar is.Motivatie 25ontslag in te richten volgens de landelijke best practices. Het proces van7. Acuut coronair Voor patiënten met een acuut coronair syndroom is wetenschappelijk aangetoond dat een aantal extra interventies uitgevoerd moetenOverig, nl. analyse, ICT aanpassingen 171medicatieverificatie voor opname en ontslag is verder vormgegeven en desyndroomworden om de zorg voor de patiënt te optimaliseren. Deze interventies zijn inmiddels ingepast in het behandelproces.Procedures 152verantwoordelijkheden in het medicatieverantwoordingsproces (voorschrijven,8. Nierinsufficiëntie Vroegtijdige screening en behandeling van deze groep risicopatiënten is gerealiseerd en wordt conform landelijke best practices uitgevoerd.Reflectie 36bewaken, toedienen en evalueren van het medicijngebruik) zijn vastgesteld.door jodiumhoudend Structurele management informatie wordt ieder kwartaal beschikbaar gesteld.Techniek 25In september 2011 is gestart met de uitrol van het medicatieverificatie project.contrastonderzoekTraining 119. Vitaal bedreigde In het St. Elisabeth is al enige jaren een QRT team actief dat zeer snel beschikbaar is als een patiënt vitaal bedreigd is of lijkt te zijn.Tien thema’spatiëntMet dit team zijn zeer goede resultaten bereikt om tijdig de juiste zorg te bieden.Eindtotaal 850Een omvangrijk onderdeel van het programma VMS is de implementatie van de10. (Lijn) sepsis In het St. Elisabeth is lijnsepsis al jarenlang zeer goed onder controle. Met name op de IC zijn hier zeer goede resultaten bereikt.tien landelijke thema’s. Later is een thema toegevoegd, namelijk ’Veilige zorg voorDe kennis van de IC wordt nu verder in huis verspreid om ziekenhuisbreed eenduidige werkwijze en registratie te realiseren.Complicatieregistratiezieke kinderen’.Om de vermijdbare sterfte als gevolg van een sepsis te voorkomen, is er al enige jaren structureel aandacht voor het tijdig herkennenIn 2011 is in de Elektronische Medische Dossiers van alle specialismen een complicatieregistratiegebouwd. Deze voldoet aan de structuur van de Masterclassificatie zoals11. Veilige zorg Voor veel thema’s kan de Kinderafdeling meeliften op de ziekenhuisbrede inspanningen die al geleverd zijn.van een sepsis en dit te behandelen op onder andere de IC en de SEH.Het overzicht hiernaast is een weergave van de voortgang op de implementatie perthema. Voor specifieke informatie over de resultaten per thema verwijzen we naaris vastgelegd door de landelijke Orde van Medisch Specialisten.voor KinderenSpecifieke aanpassingen op de Kinderafdeling zijn besproken en worden in 2012 verder geïmplementeerd.paragraaf 4.4.1 Kwaliteit van zorg.