Jaardocument 2011 (2,1 MB) - St. Elisabeth Ziekenhuis

04 // Beleid, inspanningen en prestatiesBeleid, inspanningen en prestaties // 04• Een Lean & Lief ‘doeboekje’ is breed verspreid onder alle medewerkers.• Ruim dertig presentaties en lezingen intern en extern.• De lerende gemeenschappen hebben diverse onderzoeken gedaan en eroverSinds 2003 verzamelt het St. Elisabeth Ziekenhuis kwaliteitsindicatoren (KI’s) voor deInspectie van de Gezondheidszorg en sinds 2009 voor Zichtbare Zorg Ziekenhuizen enhet VMS Veiligheidsprogramma.De resultaten van 2009, 2010 en 2011Hieronder een weergave van de kwaliteitsindicatoren en het voldoen aan normen inde afgelopen jaren.In het Elektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD) worden consequent de incidentievan decubitus en een risicoscore vastgelegd. Elk kwartaal krijgen de zorgeenhedenmanagement informatie gepresenteerd over het percentage decubitus op hun afdeling.gepubliceerd:- patiëntenervaringen in beeld brengen met kaartjes;In 2011 heeft het St. Elisabeth vrijwel alle verplichte kwaliteitsindicatoren aangeleverd.2009 2010 2011De wond- en decubitusverpleegkundigen bewaken de resultaten en scholen ofadviseren afdelingen.- spiegelgesprekken met patiënten en bespreken aantal knelpunten;We verwijzen u daarvoor naar onderstaande tabel. Hierbij zijn de indicatoren die laterIndicatorensets Indica- Indica- Aange- % Onderdeel- casusbesprekingen rond ‘lastige patiënt’ + analyse van bevindingen;in het jaar worden aangeleverd niet meegenomen.toren toren leverde jaardocumetOndervoeding- klachtenbrievenanalyse;%voldoen onder-%ment 2011 % Het risico op ondervoeding wordt bij opgenomen patiënten direct na opname geïnventariseerd- onderzoek op afdeling H1: geluidsoverlast rond balie.Indicatorensets Aantal Aantal Aange- % Onderdeelnorm aan norm delenen geregistreerd in het EVD. Het is van belang dat ondervoede patiënten zoindica- onder- leverde jaardocutorensnel mogelijk aangepaste voeding krijgen. Bij matige ondervoeding worden specifiekeSEH-onderzoekdelen onder- ment 2011IGZ 32 31 97 32 30 94 64 57 89 maatregelen genomen en bij ernstige ondervoeding wordt de diëtist ingeschakeld.Aparte vermelding verdient het onderzoek op de Spoedeisende Hulp. Daarbij is dedelenZichtbare Zorg:In 2011 is 66% van de patiënten in het St. Elisabeth gescreend op ondervoeding bijdiversiteit in opgaven waar de patiënt mee worstelt en de respons van de zorgverlenerverplichte indicatoren 41 36 88 41 37 90 58 47 81 opname. 5% van hen bleek matig ondervoed te zijn en 12% ernstig ondervoed. Dit76daarop in beeld gebracht door zorgvuldig etnografisch onderzoek. Het onderzoeksrapportis in mei 2011 afgerond en aan de medewerkers van de SEH gepresenteerd. Zichtbare Zorg:niet-verplichteIGZ 34 147 145 99 JaZichtbare Zorg:komt overeen met de landelijke percentages in ziekenhuizen.77Daarna is het onderzoek en respons breed in de organisatie verspreid in presentaties verplichte indicatoren 28 163 152 93 Jaindicatoren - - - - - - 39 37 95 In 2011 zijn de volgende verbeteracties uitgevoerd:en via het personeelsblad.Zichtbare Zorg:VMS - - - - - - 15 10 67 • Het EVD heeft een signalerende knop gekregen, waardoor het ontbreken van deniet-verplichte indicatoren 13 152 140 92 Neeregistratie sneller gesignaleerd wordt. Eind 2011 had dit direct gunstig effect op de4.4 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten/cliëntenIGZ-VMS 9 17 17 100 JaDecubitusresultaten.VMS 10 37 18 49 NeeJaarlijks vindt een ziekenhuisbreed prevalentie onderzoek plaats waarbij op één dag • Diëtisten signaleren pro-actief verpleegafdelingen als screening onvoldoende4.4.1 Kwaliteit van zorgbij alle opgenomen patiënten een aantal specifieke zorgproblemen worden gemeten: wordt uitgevoerd.Veel van de relevante data wordt inmiddels in de Elektronische Verpleegkundige endecubitus, incontinentie, smetten en ondervoeding.KwaliteitsindicatorenMedische Dossiers vastgelegd. Dit betekent dat de cijfers gebaseerd zijn op continuIndicator 2009 2010 2011 Norm IGZ NormGoed inzicht in het kwaliteitsniveau met bijbehorende analyse, is noodzakelijkom te kunnen sturen op kwaliteit en om verbeterslagen te initiëren. Belangrijkregistraties in plaats van op steekproeven. De afgelopen jaren is een databasegebouwd die inzicht geeft in het kwaliteits- en veiligheidsniveau.De resultaten van het St. Elisabeth bij het landelijk decubitus prevalentie onderzoek in 2011en voorgaande jaren waren:St. Elisabethis om de huidige situatie af te kunnen zetten tegen een vastgestelde norm,Indicator 2009 2010 2011 Norm NormAantal opnames 18.852 12.629 13.001 - -al dan niet van buiten of binnen het ziekenhuis, om vervolgens conclusies teDoor deze basis kon in 2011 veel aandacht gegeven worden aan de presentatie enIGZ St. Elisabeth Gescreend binnen 39% 54% 66% 19-87% > 50%trekken. Betrouwbare management informatie is daarbij de spil.interpretatie van de cijfers. De uitkomsten zijn teruggekoppeld aan de betreffende24 uurafdelingen, die vervolgens concrete acties tot continuering of verbetering hebben% patiënten met decubitusMatig ondervoed 5% 6% 5% - -uitgezet. Elk kwartaal wordt nu management informatie gegenereerd om de voortgang(categorie 2-4) 6,4 5,3 4,0 < 6 -Ernstig ondervoed 12% 13% 12% 9-27% < 15%te monitoren.% patiënten met decubitus(categorie 2-4) ontstaan in hetSt. Elisabeth 5,2 2,9 2,2 - < 3Indicatorenmet normIndicatorenvoldoen aan normIndicatorenmet normIndicatorenvoldoen aan normIndicatorenmet normIndicatorenvoldoen aan norm