malm%C3%B6kommissionen_slutrapport_digital_130225

98
detta är därför en viktig del av en sådan utveckling som är intimt förknippad med
frågan om en socialt och övergripande hållbar utveckling. Kopplingen till hälsans
sociala bestämningsfaktorer är också uppenbar genom de exempel som nämndes,
där såväl social position som genus framstår som viktiga aspekter.
Forskningen om arbetslöshetens hälsokonsekvenser är i stort sett lika gammal
som själva arbetslösheten som historiskt fenomen. I så gott som alla studier finner
man ett klart positivt samband mellan arbetslöshet och förtida död, även när man
försökt ta hänsyn till faktorer som hälsorelaterad selektion, att sjukdom föregår arbetslösheten
i stället för tvärtom, och riskbeteende, till exempel att hög alkoholkonsumtion
skulle föreligga redan innan personerna blev arbetslösa. En negativ effekt
av arbetslöshet på den psykiska hälsan är tydligare i länder med ojämn inkomstfördelning
och jämförelsevis dåliga skyddsnät för de arbetslösa, sämre arbetslöshetsersättning
och färre arbetsmarknadspolitiska åtgärder för de arbetslösa. (83)
2.2.1 InKoMSter och förSörJnIng
Det finns överväldigande evidens för ett starkt samband mellan låg inkomst och
dålig hälsa, såväl när det gäller individer, som grupper och länder (1). Då det gäller
individer, så har fokus i ett globalt perspektiv varit på de som lever i det som
definieras som absolut fattigdom, det vill säga inte har en inkomst som räcker till
livets elementära nödtorft som tillräckligt med mat för dagen eller tak över huvudet.
I dessa länder så hänger låg inkomst och ohälsa samman genom undernäring, dåliga
hygienförhållanden och otillräckligt med skydd för klimat- och väderförhållanden.
Även i vissa så kallade höginkomstländer, dit Sverige hör, har dålig hälsa och
död ett sådant direkt samband med låg inkomst, exempelvis genom att hushåll med
mycket låga inkomster inte har råd att värma sina dåligt isolerade bostäder tillräckligt
under den kalla delen av året. I Sverige saknas dock nästan helt sådana effekter av låg
inkomst, men ändå så kan man konstatera påtagliga hälsoskillnader mellan individer
med olika inkomstnivåer.
Det finns flera olika faktorer som förmedlar sambandet mellan inkomst och
hälsa. Dessa delas ofta upp i individuella och strukturella bestämningsfaktorer för
hälsan. De individuella faktorerna inbegriper både individens omedelbara levnadsvillkor
och levnadsvanor, vilka ibland kallas livsstilsfaktorer. En del av dessa har
särskild betydelse för hälsan, exempelvis matvanor, motionsvanor, konsumtion av
olika substanser exempelvis genom tobaksrökning och alkoholintag, motionsvanor
eller sexuellt riskbeteende. De strukturella faktorerna avser faktorer som i sin tur är
orsaker bakom individens levnadsvillkor och levnadsvanor, exempelvis skolsystem,
arbetsmarknad, arbetsorganisation/miljö, socialförsäkringssystem, inkomst- och
skattepolitik, etc. Dessa förklarar varför det finns systematiska skillnader i hälsa mellan
grupper av olika individer i ett och samma samhälle. (Se också avsnitt 0.6)
Traditionellt har insatserna för att förbättra folkhälsan i länder som Sverige
nästan uteslutande varit fokuserad på de individuella faktorerna, framförallt på de
så kallade livsstilsfaktorerna. Detta har på många sätt varit mycket framgångsrikt.
Exempelvis utgör den kraftiga minskningen av tobaksrökning en av de enskilt viktigaste
faktorerna till den påtagliga ökningen av medellivslängden som observerats
i Sverige under de senaste årtiondena. Ett växande problem med denna strategi är
dock att framgången har varit störst bland individer med de högsta inkomsterna och
betydligt mindre bland individer med låg inkomst. Detta beror på att de strukturella
faktorerna har större betydelse som bestämningsfaktor för levnadsvanorna bland
individer med låga inkomster. En icke avsedd effekt av den individfokuserade strategin
för att förbättra folkhälsan i ett land är därför en ökad ojämlikhet då det gäller
hälsans fördelning i detta lands befolkning.
Eftersom hälsan är en viktig resurs för individens möjligheter att förverkliga
sina livschanser, så riskerar detta att bidra till en ojämlikhet även avseende andra
aspekter på individens livsvillkor, vilket ju skulle innebära en starkt oönskad effekt av
en individbaserad folkhälsopolitik. Detta har framförts av Marmot och många andra
som ett viktigt argument för att flytta fokus till de strukturella bestämningsfaktorerna
för hälsan, det vill säga det som i WHO:s rapport kallas ”Social Determinants
of Health” eller ”the causes of causes”; orsakerna till orsakerna. Detta delkapitel
avser de strukturella infallsvinklarna på sambandet mellan inkomst och hälsa och de