9. Diagnostik – utredning och värdering av nack- och ... - SBU

340
Diagnostik av psykosociala faktorer, smärta
och smärtbeteende
Ett annat område, där ny och viktig information får stöd av evidens, är
studier för utvärdering av så kallade ”gula flaggor”. I Kapitel 3 och 17 i
denna bok beskrivs psykologiska riskfaktorer. Deras betydelse i olika
behandlingsprogram understryker vikten av att de ingår som en naturlig
del i den noggranna undersökningen av patienter med ryggsmärta. De
spelar en roll för prognostiseringen redan i det subakuta skedet, och i
senare stadier (>2–3 månader) finns det evidens för att de borde ingå som
en del i behandlingen. Randomiserade, kontrollerade undersökningar
ger belägg för att behandlingsresultaten förbättras signifikant, när också
de psykologiska faktorerna beaktas (Kapitel 12 och 17). De vanligaste,
vetenskapligt testade metoderna finns listade i följande tabeller:
– Tabell 9, utvärdering av patienternas smärta och smärtbeteende,
– Tabell 10, smärtuppfattning och behandlingsstrategier, och
– Tabell 11, rädsla för smärta och nedstämdhet (distress).
Psykologiska tester har använts i många kliniska sammanhang när man
försökt förutsäga resultatet av olika behandlingar, exempelvis vid kirurgi
[41,143,330,359,379]. MMPI* användes redan av Wiltse och medarbetare
[397], Pheasant och medarbetare [272] och därefter av Herron och
medarbetare [152] samt Spengler och medarbetare [331] medan Main och
medarbetare [225] rekommenderar DRAM** för att förutsäga sjukdomsbeteende
och nedstämdhet. Dessa mätmetoder är bättre som prediktorer
än vad fynd vid fysikalisk undersökning, klinisk röntgen eller MR är,
när det gäller utfallet av olika behandlingsmetoder, inklusive kirurgi.
Försöken att gradera smärta omfattar bl a den mycket använda visuella
analogskalan (VAS-skalan). Den rekommenderas för klinisk användning
när man vill följa patienternas symtomutveckling [98,263, 286]. VAS
anses vara mer tillförlitlig än den verbala graderingsskalan [263,319].
Man har också använt smärtteckningar (Tabell 9) för att beskriva patientens
symtom. Tyvärr finns dock ingen konsensus för hur teckningarna ska
graderas [53,229,230,261,264,267,282,283,291,292,322]. Trots detta
hävdas i många studier, att test–retest är en tillförlitlig metod [261,262,
* Minnesota Multiphasic Personality Inventory
** Distress and Risk Assesment Method
ONT I RYGGEN, ONT I NACKEN