Indikationer för axelkirurgi - SSAS

3.2 Subacromiella smärttillstånd
Inledning
Med subacromiella smärttillstånd avses här impingement, rotatorcuffrupturer och AC-
ledsartros. Till skillnad från höftleden är det inte artros som är den dominerande orsaken till
värk och smärta i axelleden. Artros förkommer dock även i skuldran men då framförallt i le-
den mellan nyckelbenet och skulderbladet den så kallade acromioclavicularleden (Stenlund et
al.1992). Axelleden består förutom av den egentliga kulleden (glenohumerala leden) också av
acromiomclavicularleden och sternoclavicularleden. Den senare leden förbinder axeln med
resten av bålens skelett. Förutom dessa tre riktiga leder finns två glidytor som har stor bety-
delse för skuldrans rörlighet, den subacromiella ”leden” och den thoracoscapulära ”leden”.
Tre olika muskelgrupper påverkar skuldran. Muskler som går från bålen till överarmen, från
bålen till skulderbladet och från skulderbladet till överarmen. De muskler som går från skul-
derbladet till axelledens ledkula bildar en gemensam senmanschett som benämns rotatorcuf-
fen. Det är skador på eller inklämning (subacromiellt impingement) av denna senmanschett
och inflammation i den subacromiella bursan som är de vanligaste orsakerna till skuldersmär-
tor.
Etiologi
Etiologin till subacromiellt impingement och till rotatorcuffrupturer är multifaktoriell. En
kombination av traumatiska, mekaniska, cirkulatoriska och degenerativa faktorer spelar san-
nolikt in (Neviaser och Neviaser 1990, Fukuda et al 1990). Redan på 1930-talet diskuterades
vilken faktor som var av störst betydelse för rotatorcuffrupturer (Codman 1931,1938, Meyer
1937). Flera författare har studerat cirkulationen i supraspinatussenan och funnit nedsatt cir-
kulation i senan alldeles före infästningen på tuberkulum majus (Mosely och Goldie 1963,
Rothman och Park 1965). Charles Neer (1972) fann efter extensiva kadaverstudier att imping-
ement sker mot främre acromion, ligamentum coracoacromiale och acromioclavicularleden.
Han delar in impingement i tre stadier från inflammation, via fibros till sista stadiet med ben-
pålagringar och senrupturer. Neer (1983) anser att 95 procent av cuffrupturerna orsakas av
impingement under den coracoacromiala bågen som utgör taket i axelleden. Uhthoff et al
(1987) och Ogata och Uhthoff (1990) anser däremot att rupturer beror på en degenerativ teno-
pati. Vissa individer anses predisponerade för att drabbas beroende på acromions utseende
(Bigliani och Morrison 1986, Zuckerman et al 1992) och exposition för tungt repetitivt arbete
(Herbets et al 1984). Traumatiska rupturer uppkommer ofta vid fall mot utsträckt arm i en ofta
21