12.09.2013 Views

Indikationer för axelkirurgi - SSAS

Indikationer för axelkirurgi - SSAS

Indikationer för axelkirurgi - SSAS

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Bilaga 3 Remissmall <strong>för</strong> patienter med axelbesvär<br />

Patientens namn: ___________________ Personnummer: __________________<br />

Inremitterande: _____________________ Remissdatum: ___________________<br />

Frågeställning: _______________________________________________________<br />

___________________________________________________________________<br />

___________________________________________________________________<br />

Preliminär diagnos: ___________________________________________________<br />

Slätröntgen: Ja Var: _______________ När: ___________________<br />

Nej<br />

MR-undersökning Ja Var: _______________ När: ___________________<br />

Nej<br />

Övriga undersökningar: ________________________________________________<br />

___________________________________________________________________<br />

___________________________________________________________________<br />

Är patienten ur medicinsk synpunkt operabel? Ja<br />

Nej<br />

Tveksamt<br />

Constant score frågedel har fyllts i av patienten och bifogas Ja<br />

Remissmallen skickas elektroniskt till XXXXXX<br />

72<br />

Nej

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!