Indikationer för axelkirurgi - SSAS
Indikationer för axelkirurgi - SSAS
Indikationer för axelkirurgi - SSAS
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Bilaga 3 Remissmall <strong>för</strong> patienter med axelbesvär<br />
Patientens namn: ___________________ Personnummer: __________________<br />
Inremitterande: _____________________ Remissdatum: ___________________<br />
Frågeställning: _______________________________________________________<br />
___________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________<br />
Preliminär diagnos: ___________________________________________________<br />
Slätröntgen: Ja Var: _______________ När: ___________________<br />
Nej<br />
MR-undersökning Ja Var: _______________ När: ___________________<br />
Nej<br />
Övriga undersökningar: ________________________________________________<br />
___________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________<br />
Är patienten ur medicinsk synpunkt operabel? Ja<br />
Nej<br />
Tveksamt<br />
Constant score frågedel har fyllts i av patienten och bifogas Ja<br />
Remissmallen skickas elektroniskt till XXXXXX<br />
72<br />
Nej