Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
v budúcnosti prejde do AD, sa na MRI dá detegovať mediálna temporálna<br />
atrofia a redukcia objemu hmoty hippokampu. Osobnostné poruchy<br />
(dráždivosť, hašterivosť, úzkostnosť, apatia, alebo agresia, zníženie sociálneho<br />
kontaktu, karikovanie premorbídnej osobnosti so zvýraznením<br />
egoizmu, rôzne drobné neprístojnosti pri stolovaní atď.), môžu dlhodobo<br />
predchádzať poruchám pamäti.<br />
V štádiu ľahkej demencie sa začínajú prejavovať poruchy krátkodobej<br />
pamäti, niekedy sú ťažkosti s vyjadrovaním sa rečou, zlyhávanie v riešení<br />
komplexných úloh. Strácanie založených vecí môže viesť k podozrievaniu<br />
a konfliktom. Na demenciu náhle môže upozorniť stratenie<br />
sa v meste, nevhodné obliekanie, zlyhanie pri obsluhe domácich prístrojov,<br />
zabudnutie telefónnych čísel. V tomto štádiu nebýva zriedkavosťou<br />
výskyt depresie, niekedy ťažkej, chronifikovanej, rezistentnej na liečbu.<br />
Redukuje sa schopnosť adaptácie na nové prostredie, záujem o rôzne<br />
činnosti, ale najmä o vštepovanie si nových poznatkov. Je sťažený rozhodovací<br />
proces, častá bezradnosť, stráca sa pružnosť reakcií, zvýrazňuje<br />
sa rigídne uľpievanie na stereotypoch. Pri oslabení novopamäti sa<br />
paradoxne zlepší vybavovanie starých zážitkov, dochádza k opakovaniu<br />
tých istých príhod.<br />
Stredne ťažká demencia je spojená už s takým úbytkom pamäti (postupne<br />
aj staropamäti), že chorí strácajú schopnosti pre bežné činnosti,<br />
ako je nakupovanie, varenie. Treba ich usmerniť pri obliekaní, slabne záujem<br />
o hygienu, nedokážu obsluhovať domáce spotrebiče, k svojmu stavu<br />
nie sú kritickí, nedokážu komplexne posudzovať dianie okolo seba,<br />
sledovať televíziu, čítať, zabúdajú dejovú následnosť, uniká im kontext.<br />
Neidentifikujú správne známe osoby. Redukuje sa slovná zásoba. Ponechaní<br />
na seba sa strácajú v priestore mimo obydlia, v noci blúdia v byte,<br />
ich osobnosť sa degraduje. Častejšie sa vyskytujú BPSD – poruchy sociálneho<br />
správania, halucinácie, bludy – najmä paranoidné, zmätenosť,<br />
môžu sa dostavovať stavy agitovanosti k večeru (sundown syndrome)<br />
a nočné delíriá. Chorý stráca postupne schopnosť autonómne existovať,<br />
vyžaduje už pomoc a dohľad opatrovateľa.<br />
Ťažké štádium demencie je spojené s tzv. bodkovitou pamäťou, keď<br />
chorý stratil schopnosť ukladať nové a vybavovať si staršie engramy. Nepoznáva<br />
ani blízke osoby, nechápe okolité dianie – často sa agresívne<br />
bráni pri manipulácii opatrujúcou osobou, pretože nechápe, čo sa s ním<br />
deje. Stráca schopnosť vyjadriť sa rečou. Časté sú stavy zmätenosti, nepokoja<br />
a úzkosti. Pretrváva prítomnosť perzistentných BPSD (najmä<br />
agitovanosť a poruchy spánku, častý je inverzný spánok). Zhoršuje sa<br />
postupne chôdza, dochádza k strate ovládania sfinkterových funkcií.<br />
V záverečných fázach chorý imobilizuje na lôžku, je plne odkázaný na<br />
starostlivosť, kachektizuje a zomiera prevažne buď na zápalové ochorenie,<br />
alebo na komplikácie imobilizačného syndrómu.<br />
LIEČBA<br />
V súčasnosti vieme ovplyvniť čiastkové patogenetické mechanizmy<br />
a spomaliť rozvoj demencie. Vieme pozitívne ovplyvniť nedostatok acetylcholínu<br />
(ACH) inhibíciou acetylcholínesterázy a butyrylcholínesterázy,<br />
ktoré sa podieľajú na degradácii ACH. Keďže účinok inhibície je<br />
možný iba pri zachovaní acetylcholínového metabolizmu a musia byť<br />
zachované nikotínové a muskarínové receptory, liečba môže byť úspešná<br />
v skorších a stredne pokročilých štádiách ochorenia. Inhibítory acetylcholínesterázy<br />
(ACHE-I), butyrylcholínesterázy (BUCHE-I) a modulátory<br />
nikotínových receptorov, ktoré sú v súčasnosti na trhu, pozitívne<br />
ovplyvňujú ľahké a stredne pokročilé prejavy choroby, sú však menej<br />
úspešné pri ťažších stupňoch DAT. U nás sú v súčasnosti dostupné tri<br />
molekuly inhibítorov acetylcholínesterázy (ACHE-I) – donepezil, rivastigmín<br />
a galantamín.<br />
z klinickej praxe<br />
Rivastigmín má duálny účinok – po poklese zásob acetylcholínesterázy<br />
pri progresii neurodenegeneratívnych zmien a vzostupe butyrylcholínesterázy<br />
inhibuje aj túto, a tým udržiava dostupnosť acetylcholínu. Duálny<br />
účinok galantamínu spočíva okrem inhibície ACHE v modulácii<br />
nikotínových receptorov. Vo vývoji sú aj selektívne inhibítory butyrylcholínesterázy,<br />
pretože sa ukazuje, že jej úloha pri maturácii patologického<br />
beta amyloidu pri DAT je významná (inhibícia BUCHE signifikantne<br />
koreluje so zlepšením verbálnej i priestorovej pamäti, reakčných<br />
časov úloh, ktoré mapujú frontálne, temporálne a limbické mozgové regióny).<br />
Galantamín okrem inhibície acetylcholínesterázy pôsobí duálne<br />
– moduluje nikotínové receptory. Všetky tieto kognitíva majú dokázaný<br />
priaznivý účinok v zmysle spomalenia progresie deteriorácie kognitívnych<br />
funkcií. Ako sa neskôr preukázalo, nielen pri DAT, ale aj pri vaskulárnych<br />
demenciách (ďalej VD). Skúma sa účinnosť aj pri iných typoch<br />
demencií. V ostatných rokoch sa stále viac hovorí o vysokej prevalencii<br />
DAT spojenej s cerebrovaskulárnym ochorením najmä u vyšších vekových<br />
skupín a obidve demencie majú veľa spoločného. U oboch demencií<br />
dochádza k poruche v tvorbe a pôsobení neurotransmiterov, preto aj<br />
podávanie uvedených liekov vychádza v štúdiách pozitívne aj pre VD.<br />
V stredných a ťažších fázach ochorenia, keď dochádza k deštrukcii neurónov<br />
s následnými prejavmi neurotoxicity glutamátu, dokážeme pozitívne<br />
pôsobiť na tento dej memantínom, ktorý sa klinicky osvedčil<br />
ako jediný spomedzi doteraz vyvinutých inhibítorov NMDA receptorov.<br />
Memantín je nekompetitívnym antagonistom NMDA receptorov so<br />
strednou afinitou, s voltáž dependentnými väzobnými charakteristikami,<br />
a preto má pozitívny účinok na ovplyvnenie nadmerného vstupu<br />
kalcia do poškodených neurónov a k apoptóze bunky. Jeho účinnosť sa<br />
uplatňuje v pokročilejších fázach chorobného procesu.<br />
Podávanie memantínu súčasne s inhibítormi ACHE a ovplyvnením<br />
viacerých patologických dejov naraz, sa ukázalo ako výrazne efektívne<br />
v početných farmakologických štúdiách. U nás však zatiaľ kombinovaná<br />
liečba nie je hradená poisťovňami.<br />
Ako účinný liek na liečbu DAT sa na základe vedeckých štúdií ostatných<br />
rokov ukázal aj extrakt z rastliny Ginkgo biloba. Nootropiká – piracetam,<br />
pyritinol sa naopak u čistej DAT ukázali ako neúčinné.<br />
Vývoj liekov pokračuje a niektoré rozpracované molekuly sa zdajú byť<br />
nádejné. Napríklad liek Rember (na báze metylénovej modrej), ktorý je<br />
v záverečných fázach klinického skúšania a ktorý likviduje patologický<br />
tau-proteín. Pokročil vývoj látok na ovplyvnenie zápalového procesu<br />
a potlačenie autoimúnneho procesu. Tak isto pokročil vývoj očkovacích<br />
látok proti hyperfosforylovanému tau-proteínu, ako jedna zo sľubných<br />
ciest v liečbe tau-patií, kam sa radí podľa súčasných poznatkov AD, ale aj<br />
frontotemporálna demencia. Nádejný je vývoj peptidov, ktoré sú štruktúrou<br />
blízke beta amyloidu a dokážu proti nemu vyvolať žiaducu imunitnú<br />
reakciu bez nežiaducich zápalových či autoimunitných reakcií.<br />
Namieste je aj podávanie antioxidantov (vitamín E, koenzým Q, retinol,<br />
prírodné látky zo stravy – flavonoidy a mnohé iné), protizápalových<br />
liekov, vitamínov skupiny B. Tieto látky sa však lepšie uplatnia v prevencii,<br />
na rozvinutú demenciu už majú nepatrný vplyv. Treba zabezpečiť<br />
prísun biologicky bohatej stravy, pohyb, mentálnu stimuláciu – tréningy<br />
kognitívnych funkcií, tréning kompenzačných funkcií nahrádzajúcich<br />
znižujúce kognitívne funkcie. V tomto sa osvedčujú denné centrá pre<br />
seniorov s vypracovaným režimom a aktivitami. Sprievodné príznaky<br />
demencie – BPSD liečime aj kognitívami (ktoré sa osvedčili aj ako lieky<br />
vedúce k redukcii intenzity nepokoja a iných BPSD) a symptomaticky<br />
vhodnými psychofarmakami.<br />
LITERATÚRA u AuTORKY<br />
21
Change language