3/2011 - Slovenská lekárska komora

tervencia a podporná psychoterapia môžu pomôcť pacientovi a rodine
prekonať ambivalenciu k liekom a hospitalizácii, ak je nevyhnutná.
Rodinne zameraná behaviorálna terapia (psychoedukácia, nácvik
sociálnych zručností a riešenia problémov) vedie k zníženiu počtu relapsov
depresie. Zo štúdií vyplýva, že najväčší význam mala táto liečba
pre pacientov z rodín s vysokou emočnou expresivitou. Rodinne zameraná
psychoterapia a psychoedukácia je účinnejšia ako samotná individuálna
psychoedukácia.
Kognitívno-behaviorálna terapia môže pomôcť najmä pacientom
v remisii poruchy. Pacienti v rámci tejto terapie nadobudnú zručnosti,
ako znížiť svoju zraniteľnosť pre riziko ďalších recidív. V štúdiách sa
u pacientov oproti kontrolám preukázalo zníženie symptomatiky, zvýšenie
kompliancie, zníženie počtu a skrátenia epizód, relapsov a zlepšenie
sociálneho fungovania i menší počet hospitalizácií.
Remisia je charakterizovaná stabilizáciou psychických pochodov,
adekvátnou náladou, primeranou reaktivitou, realistickou súdnosťou,
schopnosťou koncentrovať sa, pracovať, nadväzovať vzťahy.
Relaps je návrat akútnych príznakov epizódy BAP, teda tých ťažkostí,
ktoré už boli akoby vyliečené. Pokúsme se teraz vysvetliť, ako je možné,
že k návratu ťažkostí dôjde a ako možno tomuto riziku predchádzať.
Podľa štatistík má BAP vysokú frekvenciu relapsov. Nová fáza poruchy
postihne približne 60 – 80 % pacientov počas prvého roka po odliečení
epizódy BAP, pokiaľ pacient neužíva lieky, ako sa dnes štandardne odporúča,
teda v každej fáze poruchy. Riziko relapsu je vyššie, najmä pri
znižovaní dávky či vysadzovaní liekov. Priemerná medikácia zníží riziko
relapsu o 10 až 15 % v prvom roku po odliečení epizódy a pri pozornom
sledovaní stavu pacienta sa mu možno takmer vyhnúť. Pokiaľ sa
teda profylaktická liečba preruší príliš skoro, riziko relapsu je takmer
stopercentné. Je nesmierne dôležité pokračovať v liečbe dlhodobo, aj keď
nie sú aktuálne manifestné príznaky. K opakovanému prepuknutiu (relapsu)
poruchy dochádza často vtedy, keď chorý prestane užívať lieky
bez vedomia lekára. Preto je také dôležité, aby medzi lekárom a pacientom
bol taký vzťah, aby sa napr. pacient nemusel obávať zveriť lekárovi
so svojimi prípadnými pochybnosťami o potrebe užívať lieky a nesnažil
sa klamať. Len pevný vzťah dôvery medzi pacientom a terapeutom môže
byť základom dlhodobej úspešnej liečby. Veľmi dôležité je venovať
pozornosť varovným príznakom. Väčšine relapsov predchádza rozvoj
viacerých príznakov, ktoré môžu byť včas ovplyvnené, napr. zvýšením
dávky lieku.
Pri súčasných možnostiach terapie BAP dochádza u väčšiny pacientov
pri správnej liečbe k odozneniu príznakov mánie či depresie a ich
dalších prejavov. Nasleduje štádium tzv. stabilizácie. Pri dodržaní zásad
správnej liečby dochádza k stabilizácii takmer u 80 % pacientov do
šiestich mesiacov od začiatku liečby; u 60 % dochádza k významnému
zlepšeniu psychickej stability dokonca už do 4. – 6. týždňa od začiatku
liečby. V štádiu stabilizácie je človek bez väčších ťažkostí, postupne sa
dostáva do pôvodného fungovania a epizóda poruchy sa často stáva skutočne
len „epizódou", na ktorú by bolo možno najlepšie čo najrýchlejšie
zabudnúť. Tendencia „zabudnúť“ na poruchu je z ľudského hľadiska celkom
pochopiteľná, pretože obdobie trvania „epizódy“ a s tým súvisiacej
liečby môže byť často spojené s viacerými nepríjemnosťami, ale z medicínskeho
hľadiska je to jednoznačne chyba, keďže riziko relapsu je skutočne
vysoké.
Rozlíšenie unipolárnej a bipolárnej depresie je dnes viac ako nevyhnutné
vzhľadom k odlišnej liečbe. Práve dobrá diagnostika a diferenciálna
diagnostika sa javí ako problémová, keďže bipolárne spektrum sa
stále akoby „zjednocuje a naberá na obsahu“, čo BAP posúva opäť smerom
k „jednotnej psychóze“ (aj vzhľadom k liečbe). V liečbe je na prvom
mieste lítium vo všetkých fázach BAP a stabilizátory nálady, ktoré majú
byť taktiež podávané vo všetkých fázach BAP aj profylakticky. Ďal-
z klinickej praxe
šou možnosťou sú atypické antipsychotická, z ktorých sa niektoré zatiaľ
(quetiapín, olanzapín) ukazujú ako účinné vo všetkých fázach BAP aj
profylakticky. Otázka antidepresív je nejednoznačná, ale ukazuje sa skôr
ich „nepotrebnosť“ ako „potrebnosť“, hoci nežiaduci účinnok v zmysle
prešmykov sa nepotvrdil tak, ako sa predpokladalo. Ak sa pre ne rozhodneme,
tak skôr vo vyšších dávkach a na krátky čas, najviac sa odporúča
bupropión a niektoré SSRI. Z nefarmakologických postupov sa
účinnou zdá rodinne zameraná behaviorálna terapia, psychoedukácia
a kognitívno-behaviorálna, skôr skupinová psychoterapia. Elektrokonvulzívna
liečba má svoje stále miesto v ďalších krokoch liečby v kombinácii
s farmakologickou liečbou.
LITERATÚRA
1. Akiskal hs, tohen m. bipolar psychopharmacotherapy. wiley, west sussex 2006.
2. American psychiatric Association. practice guideline for the treatment of patiens with
bipolar disorder (revison). Am j psychiatry, 2002, 159: 1-5.
3. Angst j, gamma A, benazzi f. toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology
and proposed criteria for bipolar ii, minor bipolar disorders and hypomania. j
Affect disorders 2003, 73: 133-146.
4. breznoščáková d., pálová e.: the influence of medications changed long-term course
of bipolar disorder i. 6th international conference on bipolar disorder, 3. – 5. 8. 2006,
edinburgh, veľká británia /in european journal of bipolar disorders, vol 6 suppl. 3,
2006.
5. breznoščáková d., novák t., stopková p.: Ako sa vyrovnať s mániou a depresiou – príručka
pre pacientov s bAp a ich príbuzných, maxdorf, praha, 2008.
6. fast jA, preston j. take charge of bipolar disorder. warner wellness, new york, 2006:
111-128, 166-185.
7. geddes jr et al. lithium plus valproate more likely than valproate Alone to prevent relapse
in bipolar disorder. the lancet 2009; 12: 354–368.
8. ghaemi sn, hsu dj, soldani f, goodwin fk. Antidepressants in bipolar disorder: the
case for caution. bipolar disorders 2003, 5: 421-433.
9. ghaemi sn, boima ee, goodwin fk. diagnosing bipolar disorder and the effect of antidepressants:
A naturalistic study. j clin psychiatry 2000, 61: 804-808.
10. goodwin fk, jamison kr. maintenance medical treatment. in: goodwin fk, jamison
kr. manic-depressive illness, oxford university press, new york, 1990: 665–695.
11. hirschfeld rm, bowden cl, gitlin mj. et al. practice guideline for the patients with bipolar
disorder. second edition. in: American psychiatric Association steering committee
on practice guidelines: practice guidelines for the treatment of psychiatric disord.
compendium 2004: 525.
12. hirschfeld rmA, calabrese jr, weissman mm, reed m, davies mA, frye mA. screening
for bipolar disorder in the community. j clin psychiatry 2003, 64: 51-59.
13. hirschfeld rmA: bipolar spectrum disorder: improving its recognition and diagnosis. j
of clin psychiatry 2001; 62 (suppl): 5–9.
14. kupfer dj, frank e. demographic and clinical characteristics of individuals in a bipolar
disorder case registry. j clin psychiatry 2002, 63: 120-125.
15. lish jd, leverich gs, keck pe, et al: the national depressive and manic-depressive Association
(dmdA) survey of bipolar members. j Affect disorders 2004; 31: 281–294.
15. mitchell pb, gin ms. tretament of bipolar depression: focus on pharmacologic therapies.
expert rew. neurotherapeutis 2005, 5 (1): 69-78.
16. neil ks. is your depressed patient bipolar ? j Am board fam pract. 2005, 18 (4): 271-
281.
17. rihmer z, kiss k. bipolar disorders and suicide risk. clinical Approaches in bipolar disorders
2002,1:15-21.
19. sachs gs, nierenberg AA, calabese jr. effectiveness of Adjunctive Antidepressant treatment
for bipolar depression. new eng j med, 2007, 17, vol 356: 1711 - 1722.
20. suppes t, dennehy eb, hirchfeld rm et al. the texas implementation of medication
Algorithms: update to the Algorithms for treatment of bipolar i disorder. j. clin. psychiatry,
66, 2005: 870 – 886.
21. yatham l, kennedy sh. canadian network for mood and Anxiety treatments (cAnmAt)
guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007.
bipolar disord 2006; 8: 721–739.
25