You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
30<br />
MOŽNOSTI LIEČBY PERIFÉRNEJ NEuROPATIcKEJ<br />
BOLESTI<br />
ÚVOD<br />
mudr. marta kulichová, csc.<br />
ochb, univerzitná nemocnica a jlf uk, martin<br />
Kontrola neuropatickej bolesti je veľmi zložitá aj na základe všetkých dnes dostupných farmák.<br />
Podľa definície je neuropatická bolesť vyvolaná nenormálnymi somatosenzorickými<br />
procesmi v periférnom alebo centrálnom nervovom<br />
systéme, je ťažko liečiteľná a postihuje 7 – 8 % európskej populácie1,2 . Pre<br />
pochopenie problematiky treba zohľadniť základnú terminológiu bolesti<br />
(obrázok 1).<br />
Bolesť delíme z hľadiska patofyziológie, trvania a etiológie. Pritom nejde<br />
o vertikálne ani horizontálne delenie, ale skôr o ozubené koleso. Neuropatická<br />
bolesť môže byť tak akútna ako chronická, bazálna či prelomová,<br />
nádorovej aj nenádorovej etiológie.<br />
Neuropatická bolesť sa delí na: centrálnu (deaferentačná a sympatikom-udržovaná<br />
bolesť, druhá sa nazýva aj dyzautonómna) a periférnu<br />
(vychádza z nervových koreňov, plexov alebo nervov). Centrálna<br />
neuropatická bolesť je vyvolaná poškodením centrálneho nervového<br />
systému (mozog a miecha), príkladom je trigeminálna neuralgia, bolesť<br />
po náhlej mozgovej príhode cievnej, či úraze mozgu alebo miechy,<br />
bolestivé radikulopatie reprezentujú bežné ochorenia všeobecnej<br />
populácie. 2 Na rozhraní je komplexný regionálny bolestivý syndrom<br />
a fantómová bolesť.<br />
Periférna neuropatická bolesť je vyvolaná poškodením periférneho<br />
nervového systému, príkladom je posteherpetická neuralgia (PHN) a diabetická<br />
polyneuropatia (PDN). Možnosti liečby týchto dvoch jednotiek<br />
sú predmetom tohto článku.<br />
MOžNOSTI LIEČBY PERIFéRNEJ NEUROPATICKEJ<br />
BOLESTI (NA ZáKLADE ODPORÚČANí EVIDENCE<br />
BASED MEDICINE)<br />
1. Tricyklické antidepresíva (TCA)<br />
Účinnosť TCA bola hlavne prekázaná u PDN a PHN 3–6 , na prvom<br />
mieste sa využíva amitriptylín, odporúčaná dávka je 25 – 150 mg, priemerne<br />
75 mg, so zníženým dávkovaním u pacientov nad 60 rokov. Jeho<br />
využívanie limitujú vedľajšie účinky. Patria sem: suchosť v ústach,<br />
zápcha, potenie, závraty, poruchy vízu, palpitácie, ortostatická hypotenzia<br />
a retencia moča. Vedľajšie účinky sú závažnejšie a horšie tolerovateľné<br />
u starých pacientov, kde sa môžu pridružiť aj kognitívne<br />
poruchy, nechutenstvo a pády, ako aj závažné interakcie s liekmi ordinovanými<br />
pre ich multimorbiditu.<br />
2. Sérotonín-noradrenalín reuptake inhibítory (SNRI)<br />
Účinnosť SNRI (duloxetín, venlafaxín) bola hlavne špecifikovaná pre<br />
PDN 3–6 . Dávky duloxetínu sú 60–120 mg/deň, pri venlafaxíne bola<br />
účinnosť prekázaná až pri dávkach 150 – 225 mg/deň. Pri duloxetíne<br />
limitáciu liečby predstavujú vedľajšie účinky: nauzea, somnolencia,<br />
suchosť v ústach, obstipácia, zníženie chuti do jedla, diarhoe, zvýšené<br />
potenie v incidencii 15 – 20 %. V zriedkavých prípadoch boli zaznamenané<br />
aj elevácie hladiny glukózy, hepatálnych enzýmov alebo krvného<br />
tlaku. Preto je duloxetín kontraindikovaný u pacientov s hepatálnou<br />
dysfunkciou a pri nestabilnej hypertonickej chorobe.<br />
Obr. 1: delenie bolesti<br />
Venlafaxín je lepšie tolerovaný v pomaly uvoľnujúcich sa formách. Limitujúce<br />
vedľajšie účinky sú: GIT-ťažkosti, avšak asi u 5 % pacientov bolo<br />
zaznamenané zvýšenie krvného tlaku a EKG zmeny.<br />
3. Pregabalín, gabapentín<br />
Účinnosť oboch liekov bola potvrdená u PDN aj PHN. 3–6 Účinné dávky<br />
pri gabepentíne sú 1 800 – 3 600 mg/deň, pri pregabalíne 150 – 600 mg/<br />
deň. U oboch liekov sa preferuje individuálna postupná titrácia, gabapentín<br />
sa obyčajne aplikuje trikrát denne, pregabalín dvakrát denne.<br />
Limitujúce vedľajšie účinky sú: závraty, somnolencia, periférne edémy,<br />
priberanie na váhe, asténia, bolesti hlavy a suchosť v ústach pri gabapentíne.<br />
Pregabalín, hlavne pri pomalej titrácii, má minimálne vedľajšie<br />
účinky.<br />
4. Topický lidokaín<br />
Je indikovaný pri PHN. Na základe metaanalýz je mierne účinejší ako<br />
placebo. Náplaste lidokaínu sú bezpečné, s nízkou systémovou absorpciou,<br />
jediný nežiaduci účinok je možná lokálna reakcia. Maximálne<br />
možno použiť štyri náplaste na deň, aplikačný interval je 12 h, s 12 h<br />
pauzou. Titrácia sa nevyžaduje.<br />
5. Tramadol<br />
Účinnosť tramadolu, vrátane kombinácie s paracetamolom, je potvrdená<br />
u PDN. Účinná dávka je 200 – 400 mg/deň, titrácia je postupná,<br />
hlavne u starých pacientov, kde začíname od 50 mg/deň. Ďalšia<br />
redukcia je potrebná pri chorobách obličiek a cirhóze. Limitujúce vedľajšie<br />
účinky sú: závraty, suchosť v ústach, nauzea, zápcha, somnolencia,<br />
kognitívne poruchy, zvyšuje riziko kŕčov u pacientov s epilepsiou.<br />
Kombinácia s SSRI zvyšuje sérotonergné vedľajšie účinky.<br />
6. Silné opioidy<br />
V posledných rokoch sa v liečbe periférnej neuropatickej bolesti vo<br />
zvýšenej miere využívajú silné opioidy, špeciálne oxykodón, metadón<br />
a morfín. Hoci ich použitie je stale kontroverzné, na základe randomizovaných<br />
kontrolovaných štúdií existujú pozitívne výsledky pre oxykodón<br />
v dávke 10 – 120 mg/deň pre PDN aj PHN. Najčastejšie vedľajšie<br />
účinky sú zápcha, sedácia, nauzea, závraty, vracanie. Účinnosť na úľavu<br />
neuropatickej bolesti nie je nevyhnutne spojená so zlepšením kvality<br />
života. Treba tiež zohľadniť aj imunologické dôsledky a hypogonadizmus,<br />
spojené s dlhodobou aplikáciou silných opioidov.
Change language