3/2011 - Slovenská lekárska komora

46
SÚČASNÉ MOŽNOSTI V LIEČBE INKONTINENcIE
mudr. jiří slíva, ph.d.
ústavy farmakologie 2. a 3. lf uk, praha
Nechcený a vôľou neovládateľný unik moču (z lat. in – zápor; contineo – držať pohromade) je symptóm, ktorý postihuje
takmer polovicu žien v bežnej populácii. Príčiny takého stavu však môžu byť veľmi rozmanité, a preto až
dôkladne vykonané klinické vyšetrenie je schopné objaviť príčinu.
súvislosti s organickými príčinami treba spomenúť vrodené vývo-
V jové chyby, operácie alebo úrazy malej panvy alebo chrbtice, neurologické
ochorenia – skleróza multiplex, poliomyelitis, infekcie alebo
degeneratívne stavy spojené so starnutím organizmu. Inkontinencia sa
môže takisto objaviť ako sprievodný jav pri tehotenstve, príp. po pôrode,
a to ako dôsledok zmenených anatomických pomerov v malej panve.
EPIDEMIOLógIA
Z bežnej klinickej praxe vieme, že inkontinencia postihuje oveľa častejšie
ženy ako mužov (asi 85 % z celkového počtu), čo je prirodzene
dané rozdielnymi anatomickými pomermi u oboch pohlaví. V štatistikách
sa uvádza, že s poruchami inkontinencie má vlastnú skúsenosť
každá švrtá žena staršia ako 18 rokov. Problém je taktiež veľmi aktuálny
u pacientov v domácej starostlivosti (home care), kde tento sprievodný
príznak postihuje až polovicu z nich, a to veľmi často i spolu s inkontinenciou
stolice. Problematika inkontinencie presahuje hranice všetkých
krajín a postihuje pacientov všetkých vekových kategórií. Údaje NAFC
(National Association For Continence) uvádzajú, že len v Spojených štátoch
má s problémom prechodnej alebo chronickej inkontinencie skúsenosť
asi 25 miliónov obyvateľov. Vzhľadom na podobný životný štýl
možno analogickú prevalenciu inkontinencie očakávať aj na Slovensku.
ROZDELENIE
Inkontinenciu delíme do niekoľkých kategórií v závislosti od jej etiopatogenézie:
na inkontinenciu stresovú (únik moču v dôsledku náhleho zvýšenia
tlaku v brušnej dutine pri fyzickej námahe, kašli, smiechu a kýchaní),
urgentnú (unik moču následkom nedostatku koordinácie impulzov
mozgu a činnosti močového mechúra, keď dochádza k silnému a náhlemu
nutkaniu na močenie), z pretekania (pozvoľné unikanie moču pri preplnenom
močovom mechúre – ischuria paradoxa – pri zúžení močovej trubice)
a zmiešanú (kombinácia urgentnej a stresovej). Podľa intenzity močových
strát sa inkontinencia delí na tri stupne: I. stupeň (50 – 100 ml/4 h) II.
stupeň (100 – 200 ml/4 h), III. stupeň (>200 ml/4 h). Zaradenie do skupiny
taktiež závisí od frekvencie, prípadne kontinuity úniku moču. V prípade
I. stupňa moč uniká len pri náhlom zvýšení intraabdominálneho tlaku
(kýchanie, kašeľ, smiech, dvíhanie ťažkých predmetov). Pri II. stupni moč
uniká pri zmene polohy, behu, chôdzi a pod. a pri III. stupni moč odteká
prakticky kontinuálne. Dôležitým faktorom, ktorý pacientov zvlášť obťažuje,
je aj fyzický diskomfort a zaiste nemalá psychická záťaž. To je príčina,
pre ktorú sa pacienti často zbytočne dostávajú do sociálnej izolácie, a snažia
sa vyhľadávať aj menej rizikové zamestnanie, čo je z hľadiska súčasných terapeutických
možností a ľahkej dostupnosti zdravotných pomôcok do istej
miery neopodstatnené. Ako sme už spomenuli, problémy s udržaním moču
nepostihujú len seniorov a pacientov po úraze spojenom s postihnutí inervácie
močového mechúra a uretry. Stretávame sa s nimi aj u malých detí. Z
rôznych štatistík vyplýva, že asi 10 % detí starších ako 5 rokov, prípadne 1 %
adolescentov nad 16 rokov má problémy s kontinenciou. Práve v tejto vekovej
kategórii sa pomočovanie (najmä v noci – enuresis nocturna) vníma ako
veľmi trápne a ponižujúce, a to nielen pre samotné dieťa, žiaľ, často i pre rodičov,
ktorí sa hanbia a váhajú s vyhľadaním odbornej pomoci.
DIAgNOSTIKA
Ako pri iných klinických diagnózach aj v tomto prípade je na prvom
mieste dôkladne vykonaná anamnéza so zameraním na vyvolávajúce
faktory, príp. situáciu, intenzitu úniku moču, sprievodné prejavy (pálenie,
rezanie pri močení a pod.) a i. Treba spomenúť aj objektívne zistenie
kvality života – napr. pomocou dotazníka QOL (quality of life). Zvyčajne
nasleduje základné fyzikálne vyšetrenie zamerané na inšpekciu vonkajšieho
ústia uretry a jej blízkeho okolia (stav hrádze, jazvy po epiziotómiách,
ruptúry a pod.), sondáž uretry (zistenie prípadných striktúr, zistenie
kontrakčnej schopnosti svaloviny panvového dna a nakoniec aj neurologické
vyšetrenie zamerané na perineálne a perianálne vnímanie v oblasti
S2-S5. K dispozícii je aj niekoľko diagnostických testov (Marshallov,
Q-tip, Pad-weight a i.), špecifických laboratórnych a endoskopických vyšetrení,
alebo zisťovanie hodnoty tlaku, pri ktorom uniká moč z uretry
(tzv. leak point pressure). Na záver treba spomenúť zobrazovacie a urodynamické
vyšetrovacie metódy (cystometria, uretrálny tlakový profil,
uroflowmetria alebo elektromyografia), uretrálnu elektrickú vodivosť
a sledovanie latencie reflexov alebo evokovaných potenciálov.
REHABILITAČNá LIEČBA A ELEKTROLIEČBA
Liečba močovej inkontinencie je značne komplexná a veľmi často spadá
do rúk viacerých odborníkov s rôznou špecializáciou (najmä urológie,
gynekológie, fyzioterapie, psychológie a pod.). Veľmi obľúbené
a odporúčané, najmä v začiatočných štádiách, príp. pri ľahších formách
inkontinencie, sú rôzne rehabilitačné cvičenia zamerané na posilnenie
panvového dna. Zrejme najčastejšie sa v tejto súvislosti spomínajú tzv.
Kegelove cviky. Ich autorom, po ktorom boli aj pomenované, je lekár Arnold
Kegel. Základným princípom týchto cvikov je striedavé zatínanie
a uvoľňovanie (rýchlo alebo pomaly v intervaloch 5 –10 sekúnd) panvových
svalov za účelom obnovenie ich prirodzeného tonusu. Okrem
porúch kontinencie sa tieto cviky odporúčajú ženám s hroziacim prolapsom
pošvy alebo maternice. Okrem štandardnej gymnastiky panvového
dna možno vyskúšať rôzne vaginálne kónusy posilňujúce svalovinu.
Analogicky pracujú aj elektródy dočasne umiestnené v pošve alebo
konečníku stimulujúce svalové vlákna vo svojom okolí. Takáto stimulácia
tak môže stabilizovať hyperaktívnu svalovinu a zároveň stimulovať
kontrakciu hladkých svalových buniek močovej rúry. Preto ju možno
použiť pri stresovej a urgentnej inkontinencii. Veľmi blízka predchádzajúcim
metódam je aj metóda biofeedbacku, ktorá spočíva v zázname
kontrakcií močového mechúra a uretry, ktorá pacientovi uľahčí ich
cielenú voľnú kontrolu, prípadne oznámi, že treba navštíviť toaletu, lebo
čoskoro bude celkom určite nasledovať samovoľný unik moču.
MEDIKAMENTóZNA LIEČBA
Stresová inkontinencia je obyčajne dôsledkom pozmenených anatomických
pomerov v malej panve, a preto sú možnosti jej medikamentózneho
ovplyvnenia veľmi obmedzené. Napriek tomu však treba poukázať
na úplne zásadný význam alfa1-sympatomimetík (v močovom ústrojenstve
človeka prevažujú receptory typu alfa1A) zvyšujúcich intauretrálny