3/2011 - Slovenská lekárska komora

pých klinických štúdií u 1 236 pacientov s včasnou RA liečených adalimumabom
alebo infliximabom + MTx alebo MTx samostatne, pričom
na kombinácii TNF + MTx bolo 788 pacientov a na MTx monoterapii
448 pacientov. Autori dokázali, že účinnosť MTx bola rovnaká vo
všetkých skupinách (kompozitné indexy, fyzické funkcie, RTG progresia).
Efekt anti-TNF inhibítorov + MTx bol rovnaký vo všetkých skupinách,
pričom kombinácia bola vždy účinnejšia ako monoterapia MTx.
V skupine najstarších pacientov (61 – 82 rokov, skupina tvorila 10 % súboru)
sa dosiahol rovnaký efekt liečby ako v ostatných skupinách.
V súčasnosti už bolo publikovaných niekoľko prác venovaných možnostiam
liečby RA v staršom veku. Jednou z nich je napríklad práca
japonských autorov, 8 podľa ktorej nárast počtu starších ľudí s RA je
paradoxne aj dôsledkom vývoja nových liečebných postupov. Dokumentovaný
je aj samotný vyšší výskyt začiatku RA vo vyššom veku (EO-
RA – definovaný so začiatkom po 60. roku). V tejto práci sa ukázalo, že
v skupine starších pacientov sa kombinovaná liečba a biologické lieky
aplikujú veľmi opatrne. Prílišná opatrnosť však môže viesť k nesprávnej
a nedostatočnej terapii. U pacientov s EORA je dokumentované častejšie
používanie kortikoidov a menej časté používanie kombinácii DMARD
a biologickej liečby. Časť pacientov nedostáva adekvátnu liečbu v čase
začiatku, keď je ochorenie aktívne a rýchlo dochádza k rozvoju deštrukcií.
Podľa autorov by mali byť pacienti s EORA namiesto kortikoidmi
adekvátne liečení použitím DMARD i biologickej liečby.
V ďalšej japonskej štúdii 7 bolo sledovaných 969 pacientov s RA. Ukázalo
sa, že starší pacienti dostávali menej DMARD, menšie percento dostávalo
metotrexát (MTx), pričom priemerné dávky MTx boli nižšie.
Starší pacienti menej často dostávali biologické lieky a boli nedostatočne
liečení i napriek dôkazom o nedostatočnej kontrole, čo sa tiež môže podieľať
na častejšom výskyte komplikácií tohto ochorenia.
Každoročne sa uskutoční vo svete niekoľko desiatok randomizovaných
klinických štúdií s cieľom sledovať účinnosť a bezpečnosť nových liekov.
Tieto štúdie však sledujú starostlivo vybrané kohorty pacientov, a preto
sa ich výsledky niekedy nedajú dosť dobre aplikovať na širšiu populáciu.
V skutočnosti by väčšina pacientov navštevujúcich lekára kritéria
vstupu do randomizovanej kontrolovanej klinickej štúdie nesplnila.
Napríklad pri zaraďovaní do štúdií sú exklúznymi kritériami vyradení
pacienti s komorbiditami, čo je zároveň väčšina pacientov vo vyššom veku.
Údaje o účinnosti a hlavne bezpečnosti zo štúdií preto nemôžu byť
paušálne prenášané do každodennej praxe. Veľký význam pre sledovanie
starších pacientov v reálnom živote majú preto registre pacientov na
biologickej liečbe. Jedným z nich je napríklad tzv. Swiss Clinical Quality
Management program for RA – SCQM-RA, ktorý od januára 1997 do
novembra 2005 obsahoval údaje o 1571 pacientoch, z toho 334 pacientov
malo viac ako 65 rokov. Z tohto registra vyplynulo, že v skupine starších
pacientov bolo viac séropozitívnych (89 % vs 79 %), ochorenie trvalo
dlhšie (14,3 vs 11,5 roka), viac pacientov dostávalo glukokortikoidy
(60 % vs 49 %), častejšie im bol aplikovaný sulfasalazín (7,6 % vs 3,3 %),
menej pacientov bolo na MTx (35,2 % vs 42 %). Medián zotrvania na biologickej
liečbe bol rovnaký u oboch skupín a pokles DAS28 sa nelíšil
u oboch skupín (hodnotený za 6, 12 a 24 mesiacov), i keď menšie percento
starších pacientov dosiahlo dobrú EULAR odpoveď (7,2 % vs 11,2 %).
Stredná EULAR odpoveď sa nelíšila u oboch skupín (32 % vs 37 %). Zmeny
HAQ boli výraznejšie v skupine mladších, avšak po vyňatí pacientov
nad 75 rokov neboli prítomné rozdiely. V skupine starších pacientov bol
častejší výskyt nádorov (2 vs. 0). Infekcie neboli častejšie v skupine starších
pacientov a alergické reakcie sa častejšie zjavovali v skupine mladších
pacientov (10,7 % vs. 20 %).
Ďalšie práce navyše dokázali ďalšie benefity biologickej liečby u starších
pacientov. Jedným z nich bol dôkaz pozitívneho efektu anti-TNF
terapie na lipidy zmenou antioxidatívnej kapacity HDL-C, čo môže byť
klinicky relevantné, s dokumentovaným protektívnym efektom anti-
TNF liečby na kardiovaskulárnu morbiditu. V inej štúdii bolo dokázané,
že liečba etanerceptom vedie k signifikantnému a pretrvávajúcemu
poklesu pomeru apoB/apoA-I u pacientov s dobrou a strednou EULAR
odpoveďou na etanercept. Toto môže mať pozitívny efekt na kardiovaskulárne
riziko u týchto pacientov. Nové poznatky poukazujú na možnú
úlohu vysokých hladín TNF-α v patogenéze Alzheimerovej choroby. RA
sama akceleruje aterosklerózu a zvyšuje riziko. Prevalencia kognitívneho
zlepšenia u pacientov s RA je pritom vyššia ako u ostatných pacientov.
LITERATÚRA
z klinickej praxe
1. bathon, j.m., fleischmann, r.m., van der heijde, d.m. et al.: safety and efficacy of etanercept
treatment in elderly subjects with rheumatoid arthritis. j rheumatol, 33, 2006,
č. 2, s. 234-242.
2. bresnihan, b., Alvaro-garcia, j.m., cobby, m. et al.: treatment of rheumatoid arthritis
with recombinant human interleukin-1 receptor antagonist. Arthritis rheum, 41, 1998,
s. 2196-3004.
3. filippini, m., bazzani, c., zingarelli, s. et al.: Anti-tnf-alpha agents in elderly patients
with rheumatoid arthritis: a study of a group of 105 over sixty five years old patients.
reumatismo, 60, 2008, č. 1, s. 41-49.
4. fleischmann, r., baumgartner, s.w., weisman, m.h. et al.: long term safety of etanercept
in elderly subjects with rheumatic diseases. Ann rheum dis, 65, 2006, s. 379-478.
5. köller, m.d., Aletaha, d., funovits, j. et al.: response of elderly patients with rheumatoid
arthritis to methotrexate and tnf inhibitors compared with younger patients. rheumatology,
48, 2009, s. 1575-1580.
6. migliore, A., bizzi, e., laganá, b. et al.: the safety of anti-tnf agents in the elderly. int j
immunopathol pharmacol, 22, 2009, č. 2, s. 415-426.
7. ogasawara, m., tamura, n., onuma, s. et al.: observational cross-sectional study revealing
less aggressive treatment in japanese elderly than nonelderly patients with rheumatoid
arthritis. j clin rheumatol, 16, 2010, č. 8, s. 370-374.
8. onishi, s., iwmoto, m., minota, s.: management of elderly-onset rheumatoid arthritis.
jpn j clin immunol, 33, 2010, č. 1, s. 1- 7.
9. tutuncu, z., reed, g., kremer, j. et al.: do patients with older-onset rheumatoid arthritis
receive less aggressive treatment? Ann rheum dis, 65, 2006, s. 1226-1229.
10. villa-blanco, j.i., calvo-Alén, j.: elderly onset rheumatoid arthritis: differential diagnosis
and choice of first-line and subsequent therapy. drugs Aging, 26, 2009, č. 9, s. 739-750.
11. wolfe, f., michaud, k.: heart failure in rheumatoid arthritis: rates, predictors, and the
effect of anti-tumor necrosis factor therapy. Am j med, 116, 2004, s. 305-311.
41