ALKOHOLBEHANDLING - Statens Institut for Folkesundhed

Benzodiazepiner
Benzodiazepiner er en gruppe af stoffer med GABA A agonistisk effekt, som har vundet stor udbredelse
i behandlingen af alkohol abstinenssyndromet. Det mest anvendte benzodiazepin til behandling
af abstinenssymptomer er chlordiazepoxid. Chlordiazepoxid absorberes hurtigt og næsten fuldstændigt
fra mave-tarmkanalen. Efter peroral (gennem munden) indgift af chlordiazepoxid opnås
maksimal serumkoncentration efter ca. 2 timer. Chlordiazepoxid er lipofilt og passerer blod-hjernebarrieren.
Chlordiazepoxid metaboliseres i leveren, blandt andet til den aktive metabolit N-desmethyldiazepam,
som har en halveringstid på 2-4 døgn. Chlordiazepoxid udskilles hovedsageligt i urinen
som metabolitter, og ca. 10% udskilles med fæces. Plasmahalveringstiden varierer fra 20-70
timer. Omsætningshastigheden nedsættes af cimetidin, disulfiram og østrogener. Den sederende
virkning forstærkes af alkohol, hypnotica, neuroleptica, antihistaminer, clonidin og opioider.
Modsatrettede reaktioner som forvirring, ekscitation og dysfori kan forekomme (særligt hos børn
og ældre). Den alvorligste bivirkning er hæmning af vejrtrækningen, men selv forgiftning med 10
gange normal døgndosis medfører sjældent alvorlige komplikationer. Herudover kan forgiftning
med hæmmet vejrtrækning behandles med en specifik antidot (modgift) – flumazenil. Ved behandling
af abstinenser doseres benzodiazepiner enten i hyppige doser, afhængig af effekt (symptomstyret)
eller efter faste doseringsregimer, som mange anvender til ambulant abstinensbehandling.
I bilag 10 er resultaterne af de foreliggende metaanalyser og strukturerede reviews anført i summarisk
form.
I en metaanalyse om behandling af abstinenser fra 1997 indgik 65 prospektive kontrollerede studier
omhandlende 42 forskellige medikamenter (53). I alt 6 placebokontrollerede studier viste alle, at
benzodiazepiner – 5 forskellige typer – var signifikant bedre til at reducere abstinenssymptomer,
kramper og delirium end placebo. For så vidt angår krampeforebyggelse reducerede benzodiazepiner
hyppigheden af kramper med 7,7 krampetilfælde per 100 behandlede patienter, svarende til en
NNT på 13. Det vil sige, at der skulle behandles 13 patienter for at hindre ét krampetilfælde. I 8
studier blev effekten af forskellige benzodiazepiner sammenlignet, uden at man fandt signifikante
forskelle, men der var i en separat analyse af benzodiazepiner med kort og lang halveringstid en
tendens til, at benzodiazepiner med lang halveringstid var bedre end de, der havde kort halveringstid
(pΩ0,07).
I en senere metaanalyse har den samme gruppe analyseret 9 studier (54), hvor behandling af delirium
med neuroleptika blev sammenlignet med sedativa (beroligende midler). Der var signifikant
bedre effekt af sedativa på dødelighed, men ingen forskel på forskellige benzodiazepiner og barbiturater
i forhold til behandling af delirium. Der blev ikke observeret dødsfald blandt de 217 inkluderede
patienter, der fik benzodiazepiner.
En række andre systematiske reviews har gennemgået den foreliggende evidens for anvendelsen af
forskellige farmakologiske interventioner (55) og når alle til samme resultat – at benzodiazepiner
har veldokumenteret effekt i multiple undersøgelser, og at en langtidsvirkende benzodiazepin er
førstevalgspræparat til behandling af alkoholabstinenser.
I en canadisk metaanalyse fra 1999 blev 11 RCT gennemgået, hvor benzodiazepiner blev sammenlignet
med placebo eller alternativ farmakologisk behandling (56). Metaanalysen mundede ud i
guidelines for diagnostik og behandling af alkoholabstinenser (51). For så vidt angår de placebokontrollerede
studier var det kun muligt at foretage metaanalyse af 3 studier, som anvendte CIWA-A
scoren som effektmål. Odds ratio (OR) for reduktion i CIWA-A score inden for de første to døgn
var 3,28 (1,30-8,28). Dette svarer med en succesrate i placebogrupperne på 0,625 til en NNT på
5, det vil sige, at der skal behandles 5 patienter med benzodiazepiner, for at én patient opnår
reduktion i CIWA-A score inden for de første to døgn. I 9 RCT blev effekten af benzodiazepiner
sammenlignet med anden farmakologisk behandling. Det var ikke muligt at lave metaanalyse på
alle disse studier, blandt andet på grund af forskellige effektmål, men i 3 studier blev oplysningerne
Alkoholbehandling – en medicinsk teknologivurdering 27