NZB 02/2013

Immer wieder erreichen uns Anfragen zu implantologischen
Leistungen, vor allem in Bezug auf die Abrechenbarkeit
über die Krankenkasse. So z. B. die folgende Anfrage:
Bei einem Patienten mit einer Nichtanlage von 4 Zähnen
im OK sollen Implantate gesetzt werden. Gilt dies als Ausnahmefall?
Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse?
Gesetzliche Regelung
Implantate bzw. implantologische Leistungen und
Suprakonstruktionen sind nur in Ausnahmefällen nach
§ 28 SGBV als Kassenleistung abrechnungsfähig.
Nach § 28 Abs.2 gehören implantologische Leistungen
zur Kassenleistung, wenn seltene besonders schwere Fälle
vorliegen. In diesem Fall übernimmt die Krankenkasse
diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als
Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung.
Die Ausnahmeindikationen sind in den Behandlungsrichtlinien
vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen
unter VII. Ausnahmeindikation für implantologische
Leistungen festgelegt:
Ausnahmeindikationen
Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen
im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in
den in den Richtlinien aufgeführten besonders schweren
Fällen vor.
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KOMPETENT • ZEITNAH • VERLÄSSLICH • NIEDERSACHSENWEIT
Die Servicehotline der KZVN für
Abrechnungsfragen informiert
Wir sind für Sie da!
Montag bis Donnerstag: 8:00 bis 17:00 Uhr
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E-Mail: hotline-abrechnung@kzvn.de
Sie fragen – wir antworten
Bei Vorliegen der dort aufgeführten Ausnahmeindikationen
besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von
Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle
prothetische Versorgung ohne Implantate nicht
möglich ist.
Der Sachleistungsanspruch auf Implantate zur Abstützung
von Zahnersatz besteht in den nachstehenden Punkten
a) – c) nur dann, wenn das wiederhergestellte Prothesenlager
durch schleimhautgetragenen Zahnersatz nicht
belastbar ist.
Es müssen also nach den Behandlungsrichtlinien mehrere
Bedingungen erfüllt sein, um den Leistungsanspruch des
Versicherten als Sachleistung zu begründen:
„seltene Ausnahmeindikationen für besonders
schwere Fälle“
eine konventionelle prothetische Versorgung ohne
Implantate ist nicht möglich.
in den nachstehenden Punkten a) – c) nur dann,
wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen
schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist.
Dies bedeutet, die Richtlinien legen nicht nur die seltenen
Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle fest,
sondern bestimmen darüber hinaus, dass das Vorliegen
der Ausnahmeindikation allein nicht ausreicht, um den
Sachleistungsanspruch des Versicherten zu begründen.