NZB 02/2013

Besonders schwere Fälle liegen vor
a) Bei größeren Kiefer- und Gesichtsdefekten,
die ihre Ursache
in Tumoroperationen,
in Entzündungen des Kiefers,
in Operationen infolge von großen Zysten
(z. B. große follikuläre oder Keratozysten),
in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine
Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
Angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-,
Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder
in Unfällen
haben.
Der Kiefer- und Gesichtsdefekt muss also auf eine der
vorstehenden Ursachen zurückzuführen sein, es muss
sich um einen größeren Kiefer- und Gesichtsdefekt handeln,
wobei sich der gemeinsame Bundesausschuss zur
Abgrenzung in Bezug auf die Größe nicht geäußert hat.
Nach Nr. VII.3 der Richtlinien ist bei extraoralen Defekten
im Gesichtsbereich nach Tumoroperationen oder Unfällen
die operative Deckung der Defekte das primäre Ziel.
Ist eine rein operative Rehabilitation nicht möglich und
scheidet die Fixierung von Epithesen zum Defektverschluss
durch andere Fixierungsmöglichkeiten aus, so ist eine
Verankerung von Epithesen durch Implantate angezeigt.
Eine Implantatversorgung kommt in den vorstehenden
Fällen aber nur dann in Betracht, wenn keine Kontraindikation
für Implantate vorliegt und eine konventionelle
prothetische Versorgung nicht möglich ist, da das rekonstruierte
Prothesenlager durch schleimhautgetragenen
Zahnersatz nicht belastbar ist.
b) Bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie,
insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung
Geringfügige oder vorübergehende Xerostomien stellen
keine Ausnahmeindikation im Sinne des § 28 Abs 2
SGB V dar, es muss also für die Ausnahmeindikation
eine dauerhafte Xerostomie bestehen und eine konventionelle
prothetische Versorgung nicht möglich sein, weil
das Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten
Zahnersatz nicht belastbar ist.
c) Bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen
Eine “generalisierte” Nichtanlage von Zähnen liegt nach
einer Stellungnahme der KZBV dann vor, wenn bei rein
zahlenmäßiger Betrachtung die Mehrzahl der typischerweise
bei einem Menschen angelegten Zähne je Kiefer
fehlt. Es wird davon ausgegangen, dass bei einem
Menschen normalerweise insgesamt 32 Zähne angelegt
sind.
Vorausetzung für das Vorliegen der Ausnahmeindikation
ist das Fehlen von mindestens 8 Zähnen im Kiefer und
die Nichtbelastbarkeit des Prothesenlagers durch
schleimhautgetragenen Zahnersatz.
Das Vorliegen der Voraussetzungen der Ausnahmeindikation
ist für jeden Kiefer einzeln zu bestimmen.
Für unsere im Anfang gestellte Frage bedeuten diese
Ausführungen, dass in dem genannten Fall KEINE
Ausnahmeindikation vorliegt, da nur 4 Zähne in einem
Kiefer fehlen. Die Implantatversorgung geht damit als
Privatleistung zu Lasten des Patienten.
d) bei nicht willentlich beeinflußbaren muskulären
Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich
(z. B. Spastiken)
In diesen Fällen ist nur zu prüfen, ob eine konventionelle
prothetische Versorgung ohne Implantate möglich ist.
Ist dies nicht der Fall, liegt für diesen Personenkreis
eine Ausnahmeindikation im Sinne der Richtlinien vor.
Das Vorliegen der Einschränkung „Nichtbelastbarkeit
des Prothesenlagers durch schleimhautgetragenen
Zahnersatz“ findet hier keine Beachtung.
Verfahrensweise
Die Aufstellung des Heil- und Kostenplanes für die implatologischen
Leistungen und die Zahnersatzleistungen erfolgt
auf der Grundlage der GOZ. Der Heil- und Kostenplan wird
durch den Versicherten bei der zuständigen Krankenkasse
vorgelegt.
Die Krankenkasse muss die in diesen Richtlinien genannten
Behandlungsfälle mit dem Ziel begutachten lassen, ob die
Ausnahmeindikationen vorliegen.
Zahnarzt und Krankenkasse können eine Überprüfung
des Gutachtens durch einen Obergutachter bei der KZBV
beantragen.
Gutachter und Obergutachter müssen implantologisch
erfahrene Zahnärzte sein, die von der KZBV im Einvernehmen
mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen
benannt werden.
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