Ausgabe 08/2004 - qs- nrw

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Fortbildung Stichtags- oder Gleitregelung der ärztlichen Fortbildung und das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) Dr. Manfred Kalz Der Gesetzgeber hat im GMG den 30. 6. 2009 als den Tag festgelegt, an dem alle berufstätigen Fachärzte erstmalig die Fortbildung der zurückliegenden fünf Jahre nachweisen müssen. Damit wurde – so scheint es – eine Stichtagsregelung festgeschrieben. Der 107. Deutsche Ärztetag hat demgegenüber beschlossen, dass alle Fortbildungsaktivitäten in den zurückliegenden Jahren auf die Fortbildung anzuerkennen sind. Das entspricht einer Gleitregelung. Ich werde versuchen, diesen Widerspruch als Scheinproblem aufzulösen. Am 30. 6. 2009 müssen alle berufstätigen Fachärzte erstmalig, d. h. spätestens ihren Fortbildungsnachweis erbringen: Das bedeutet auch, dass alle Fachärzte, die vorher ihre Berufstätigkeit aufgeben, nicht mehr unter die Nachweispflicht fallen, dass für alle Fachärzte, die nach dem 1. 7. 2004 ihre Berufstätigkeit aufnehmen, der Stichtag 30. 6. 2009 nicht gilt. Die Fortbildung muss in diesem Fall fünf Jahre nach der Arbeitsaufnahme als Facharzt erstmalig nachgewiesen werden. Für Kolleginnen und Kollegen, die ihre Berufstätigkeit längerfristig unterbrechen müssen (Krankheit, Schwangerschaft u. a.), werden in der Fortbildungsordnung der Landesärztekammer entsprechende Ausnahmeregelungen (Härtefälle) festzulegen sein. Für alle Kolleginnen und Kollegen, die am 1. 7. 2004 als Fachärzte tätig sind und nicht vor dem 30. 6. 2009 ihre Tätigkeit aufgeben, stellt sich das Problem, wie sie ihre bisherigen Fortbildungsaktivitäten für ihre Pflichtfortbildung nutzen können. Dabei gilt folgender Grundsatz: Die Anrechnung zurückliegender Fortbildungsaktivitäten führt zu einer Vorverlegung des vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Nachweises, wobei mit der Antragstellung zum Fortbildungszertifikat eine neue Fortbildungsetappe mit wiederum 250 Punkten in fünf Jahren beginnt. Kolleginnen und Kollegen, die zum 30. 6. 2003 ihr Fortbildungszertifikat beantragt haben und eine Vorverlegung des Stichtags anstreben, müssen in den folgenden zwei Jahren auf mindestens 250 Fortbildungspunkte ergänzen; dann können sie zum 30. 6. 2005 ihr 5-Jahres-Fortbildungszertifikat beantragen. Damit haben sie zum 30. 6. 2009 ihre Fortbildungspflicht erfüllt, der nächste Nachweistermin wäre dann der 30. 6. 2010. Dieses Beispiel soll demonstrieren, dass es nur sinnvoll ist diesen Weg zu gehen, wenn in den letzten Jahren erhebliche Fortbildungsaktivitäten (mehr als 40 Punkte in einem Jahr bzw. mehr als 80 Punkte in zwei Jahren) unternommen wurden. Nach unseren Daten trifft das für mehr als die Hälfte der Ärzte des Landes Brandenburg zu. Am Ende noch ein Hinweis: Der Gesetzgeber lässt zwar die Orientierung auf eine kontinuierliche Fortbildung annehmen, hat dies aber nicht präzisiert. Daraus ergibt sich eine relativ große Variabilität in der Gestaltung der Fortbildung. Folgende Verteilungsmuster (Extrembeispiele) wären durchaus möglich: Dr. A. verlegt seine Fortbildung (200 Punkte plus 50 Punkte Selbststudium) vollständig in das erste Halbjahr 2009. Dr. B. konzentriert sich auf das zweite Halbjahr 2004 (200 Punkte plus 50 Punkte Selbststudium) und ruht sich dann bis zum Stichtag aus – das entspricht möglicherweise nicht den Intentionen des Gesetzgebers, ist aber nicht ausdrücklich verboten und wäre erlaubt. Abschließend möchte ich die Eckpunkte der durch das GMG festgeschriebenen Pflichtfortbildung zusammenfassen: • 250 Fortbildungspunkte in fünf Jahren (davon 50 Punkte Selbststudium), • freie Wahl der Fortbildungskategorien (Seminare, Kongresse, Hospitationen, Qualitätszirkel etc.), • freie Gestaltung der Fortbildung innerhalb einer Fortbildungsetappe (fünf Jahre), • Antragstellung des Fortbildungszertifikats bei der Landesärztekammer mit den Fortbildungsbelegen (sofern sie nicht schon vorliegen – Punktekonto) • Ausfertigung und Zusendung des Fortbildungszertifikates durch die Landesärztekammer, • Vorlage des Fortbildungszertifikats bei der KVBB bzw. entsprechenden Institutionen (Krankenhäuser) als Nachweis der erfüllten Fortbildungspflicht. Gefahr durch Blutvergiftung meist unterschätzt Jährlich sterben in Deutschland etwa 80.000 Menschen an einer Sepsis. Die umgangssprachlich auch Blutvergiftung genannte Infektion verliefe ohne sofortige Intensivtherapie tödlich. Neue Formen der Diagnostik und Therapie der Sepsis waren Thema auf dem Deutschen Anästhesiecongress (DAC) vom 19. bis 22. Juni in Nürnberg. „Obwohl die Sepsis die aggressivste Form einer Infektion ist, unterschätzen sowohl Patienten, Angehörige als auch Ärzte und Kostenträger die von ihr ausgehende akute Gefahr“, betonte Prof. Dr. Konrad Reinhart, Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum Jena. Patienten mit Sepsis müssen in Deutschland durchschnittlich 16 Tage auf Intensivstationen und 32 Tage im Krankenhaus behandelt werden. Die Behandlungskosten für Sepsispatienten betragen jährlich etwa 1,1 bis 2,45 Milliarden Euro. Eine Sepsis kann als Komplikation bei allen Infektionskrankheiten auftreten – die häufigste Ursache ist eine Lungenentzündung. Schafft es der Körper nicht, die Krankheitserreger bereits an ihrem Ursprungsort – etwa den Mandeln – zu bekämpfen, breitet sich die Infektion im gesamten Organismus aus. Gleich einer Kettenreaktion rufen die Gifte der Bakterien eine Entzündung aller lebenswichtigen Organe hervor. Dadurch können diese innerhalb weniger Stunden versagen. Frühe Anzeichen der Sepsis sind wenig spezifisch: Verwirrtheit, hohes Fieber schnelle Atmung und ein niedriger Blutdruck. Deshalb ist die Diagnose allein anhand dieser Symptome schwierig. „Ähnlich wie bei der Behandlung des Herzinfarkts zählt bei der Sepsis jede Minute“ so Professor Reinhart. Zu guter Letzt: Cholesterin lockt Mücken an Nicht süßes, sondern fettes Blut lockt Mücken an. Wer einen hohen Cholesterinspiegel hat, muss sich vor Mücken besonders in Acht nehmen, sagt der amerikanische Insektenforscher Dr. Jerry Butler im Gesundheitsmagazin „Apotheken Umschau“. Wie die Mücken das spüren, ist noch unerforscht. Bekannt ist aber, dass die stechenden Insekten nicht vom Geschmack, sondern von Düften angelockt werden – und das über Kilometer hinweg. Ein besonders gutes Näschen haben sie dabei für den Geruch von Frauen zwischen dem 13. und 18. Zyklustag. In Tests fanden die Blutsaugerinnen (nur weibliche Mücken stechen) Männer zwar attraktiver als Frauen, zapften dann aber im Schnitt doch öfter das schwache Geschlecht an. Männerhaut war ihnen zu dick und zu haarig. 252 Brandenburgisches Ärzteblatt 8/2004 • 14. Jahrgang
Fortbildung Thorakoskopische Therapie der Hyperhidrosis Hintergrund Die Hyperhidrosis ist eine durch Übererregbarkeit des sympathischen Nervensystems bedingte generalisierte, oft aber auf die oberen Extremitäten und den Kopf beschränkte Dysfunktion der ekkrinen Schweißdrüsen. (Hyperhidrosis axillaris und facialis bzw. manum und pedis). Neben den symptomatischen Formen bei Hyperthyreose, Phäochromozytom, Parkinsonismus, Einnahme von Parasympathikomimetika, Menopause und anderen somatisch begründbaren Ursachen etwa im Rahmen eines Raynaud-Syndroms hat epidemiologisch vor allem die genuin-konstitionelle bzw. primäre Form klinische Bedeutung. Die primäre Hyperhidrosis ist mit einer Gesamtinzidenz von ca. 1% in westlichen Populationen ein durchaus verbreitetes „Volksleiden“ (1) . Sie zeigt mit unterschiedlichen Schweregraden ein frühzeitiges Einsetzen (meist in der Kindheit oder Adoleszenz) in der Regel mit lebenslanger Persistenz und dürfte auf eine emotional-konstitutionell veränderte Verarbeitung psychischer Belastungen (Angst-, Spannung-, Stress- und Schmerz) zurückzuführen sein. Eine gewisse familiäre Disposition scheint eine Rolle zu spielen (1) . Meist tritt die Funktionsstörung beidseits auf und führt bei den jugendlichen Patienten mit vorzugsweisem Befall der Palmarflächen („Schweißhändchen“) und der Axilla sowie fakultativ einem fazialen „Blushing“-Syndrom zu einer erheblichen psychischen Belastung und sozialem Stress. Dem seltenen einseitigen Auftreten liegt in der Regel hingegen eine periphere somatische Ursache zugrunde. Die internistische Therapie, aber auch alternative und psychotherapeutische Interventionen sind bei der genuinen Form meist undankbar, langwierig und ohne anhaltenden Erfolg. Viele Patienten haben ein „Odyssee“ verschiedenster ineffizienter Therapieverfahren mit oft sekundär noch verstärkter emotionaler Verunsicherung hinter sich. Hier setzen chirurgisch-interventionelle Lösungsversuche in Form der thorakoskopischen Sympathektomie an, wie sie in Deutschland in den 1960iger Jahren durch Kux und Wittmoser ausführlich beschrieben und in der Folgezeit mit großem und anhaltendem Erfolg durchgeführt wurden (2) . Anatomische Voraussetzungen Grundlage der chirurgischen Therapie ist die hervorragende thorakoskopische Darstellbarkeit und Zugänglichkeit des Grenzstrangs in den paravertebralen Abschnitten der pleura mediastinalis (vergl. Abb.). Für die ekkrine Innervation der oberen Extremität sind bezüglich der Hand die Ganglien 2-5, für die Axilla das Ganglion 3 verantwortlich. Als Orientierungshilfe bzw. Leitstrukturen für das Auffinden der entsprechenden Ganglien dient einerseits die Identifikation des zuzuordenden 2.-5. Rippenverlaufs und nach kaudal die vena azygos. Bei schlechten Sichtverhältnissen durch vermehrten subpleuralen Fettgehalt können sie auch instrumentell-palpatorisch dargestellt werden (3) . Abb.: Thorakoskopischer Situs bei der Sympathektomie – Rechter Hemithorax: grau eingezeichnet der n. phrenicus, der truncus sympathicus und schwarz markiert das Verödungsareal in Höhe Th2-4 Indikation und Durchführung Die thorakoskopische Sympathektomie ist das klassische Beispiel eines minimal-invasiven chirurgischen Eingriffs und wurde in diversen Arbeitsgruppen in großer Fallzahl und mit nahezu 100%igem sowie ganz überwiegend dauerhaftem Erfolg durchgeführt (Kux 1969, Wepf 1979, Wittmoser 1984, Boutin 1984, Lindsay 1986, Toomes 1987, Inderbitzi 1992, Zacherl 1998, Lin 1999). Die Indikation ergibt sich selektiv bei der Hyperhidrosis der Axilla und der oberen Extremitäten, wobei sich allerdings eine plantare Hyperhidrosis nach Beseitigung der palmaren Symptome durchaus bessern kann. Eine Hyperhidrosis des Stamms oder des gesamten Körpers stellt keine Indikation dar (4) . Der VATS-Eingriff erfolgt in thorakoskopischer Seitlagerung, Doppellumenintubation und Vollnarkose über 3 Standardtrokarzugänge (5) . Modifikationen der anästhesiologischen Technik bis hin zur Neuroleptanalgesie bei ambulanter Durchführung sind jedoch möglich (6) . Die Ausschaltung der postganglionären Faserbündel umfasst die Segmente Th2 bis Th4. Keinesfalls wird oberhalb der 2. Rippe koaguliert, um das Ganglion stellatum nicht zu erfassen, und damit nicht ein Horner-Syndrom zu induzieren. Die eigentliche Koagulation kann sich nach Inzision der Pleura und Darstellung des Grenzstrangs fokal auf die Zielganglien beschränken oder mehr flächig das pleurale Areal im Bereich des 2.-4. Ganglions umfassen. Für die Durchführung bietet sich wahrscheinlich prospektiv ähnlich wie bei der Pleurodese die photothermische Präparation mit dem modernen Neodym-YAG-Laser im bare fiber-Modus an. Die bisherige Expertise bezieht sich auf mechanische Präparation und die Elektrokoagulation. Die Operationsdauer beträgt im Regelfall kaum 30 Minuten. Bereits unmittelbar postoperativ ist typischerweise der Behandlungserfolg durch eine warme, trockene und hyperämisierte Hand buchstäblich „fassbar“. Nach mehrtägigem Verlauf und Entfernung der Drainage kann ggfs. der Eingriff auf der Gegenseite angeschlossen werden. Ergebnisse, Sicherheit und Komplikationen Die Erfolgsrate, gemessen als („patient-selfreported“) Beseitigung bzw. signifikante Besserung der Hyperhidrosis, beträgt in den meisten Serien über 90% (93 bis 100%, median 97,5%) (so insbesondere Kux bei einer Fallzahl von 102 Patienten) (2-9). Oft fehlen allerdings über 10 Jahre hinausgehende Langzeitbeobachtungen. In einer der weltweit umfangreichsten Serien werden 1-Jahres-Rezidivraten von 0,6% im ersten Jahr bis 1,7% im dritten Jahr angegeben (7) . Einer anderen Quelle zufolge ist im 5-Jahres Follow-up mit 5,4% Rückfällen zu rechnen (8) . Mögliche intraoperative Komplikationen wie Verletzung von Interkostalnerven oder -gefäßen lassen sich bei sorgfältiger Präparation vollständig vermeiden, im Langzeitverlauf betragen die Horner-Syndrom-Raten maximal 3,8% (9) . Die unabdingbaren thorakoskopischen Zugangsnarben fallen kosmetisch nicht ins Gewicht. Präoperativ sollten anderweitige somatische Ursachen einer Hyperhidrosis ausgeschlossen werden und sichergestellt sein, dass durch etwaige Vorerkrankungen keine Syndesmose des Pleuraspalts vorliegt. Literatur bei den Autoren: O. Schega, Klinik IV, Chirurgie/Thoraxchirurgie W. Frank, Klinik III, Pneumologie Johanniterkrankenhaus im Fläming Treuenbrietzen-Jüterbog Brandenburgisches Ärzteblatt 8/2004 • 14. Jahrgang 253
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