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Fortbildung Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen - heute noch aktuell Jeanette Knobloch Zusammenfassung Sowohl die technischen Entwicklungen als auch die klinische Anwendung neuerer radiobiologischer Erkenntnisse haben den Stellenwert der Strahlentherapie im Rahmen der Onkologie gestärkt. Die Radiotherapie benigner Krankheitsbilder hat von diesen Fortschritten profitiert. Sie spielt bei der Behandlung nichtmaligner Erkrankungen verschiedener Formenkreise eine nicht zu unterschätzende Rolle. Schlüsselwörter: Strahlentherapie, Orthovolttherapie, Degenerative Erkrankungen, Entzündliche Erkrankungen, Hypertrophische Erkrankungen, Hyperproliferative Erkrankungen, Funktionelle Erkrankungen Einführung Claus-Peter Muth Die Strahlentherapie nichtmaligner Erkrankungen hat eine lange Tradition. Sie wurde erstmalig 1896 von FREUND in Wien bei einem Tierfellnaevus am Rücken erfolgreich durchgeführt. 1897, zwei Jahre nach Entdeckung der Röntgenstrahlen, wurde ihre analgetische Wirkung durch GOCHT erkannt (12). Anfang des 20. Jahrhunderts war die Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen weiter verbreitet als die von Tumoren. Unerwünschte Späteffekte an Normalgeweben erforderten jedoch Vorsicht im Umgang mit Röntgenstrahlen. Mit verbesserten technischen Möglichkeiten übernahm die Strahlentherapie zunehmend Aufgaben der Tumortherapie, während die Behandlung gutartiger Prozesse aufgrund neuer Medikamente und Operationsverfahren in den Hintergrund trat. In Deutschland ist seit der Wiedervereinigung ein breiter Zugang zu den umfangreichen Ergebnissen in den Kliniken und Instituten gegeben. Durch die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO), Arbeitsgemeinschaft „Gutartige Erkrankungen“, erfolgte diesbezüglich eine Bestandsaufnahme, welche insgesamt eine hohe Akzeptanz der Radiotherapie bei gutartigen Erkrankungen in Deutschland widerspiegelte (13). Bei benignen Erkrankungen sollten ionisierende Strahlen nur angewendet werden, wenn mit anderen Behandlungsmethoden keine gleichwertigen Ergebnisse zu erzielen sind, oder bei gleichem Ergebnis stärkere Nebenwirkungen auftreten. Neuere strahlenhygienische Forschungen weisen auf das sehr geringe genetische und somatische Risiko einer niedrigdosierten Strahlenbehandlung hin, wenn Kontraindikationen wie Schwangerschaft und signifikante Gonadendosis beachtet werden (8). Allgemeine biologische Wirkmechanismen Entsprechend der vielfältigen Einsatzgebiete der Strahlentherapie werden hinsichtlich biologischer Wirkmechanismen bei den verschiedenen gutartigen Erkrankungen in den zahlreichen wissenschaftlichen Arbeiten unterschiedliche Hypothesen diskutiert: Entzündungen bewirken Änderungen der physikalisch-chemischen Eigenschaften der Gewebsflüssigkeit, eine Verschiebung der Wasserstoffionenkonzentration zu niedrigen pH-Werten, Änderungen des osmotischen Zustands, Veränderungen der elektrischen Ladung und der Oberflächenspannung der Zellgrenzen mit der Folge der Auflockerung des Zellverbandes. Weitere mögliche Angriffspunkte für Strahleneffekte liegen in der Beeinflussung der Zellproliferation teilungsfähiger Zellen. Es wird vermutet, dass keiner dieser Mechanismen allein zutrifft, sondern das komplexe Zusammenwirken von mehreren Effekten anzunehmen ist (1,7). Klinische Anwendungsgebiete Die klinischen Einsatzmöglichkeiten der Radiotherapie bei gutartigen Erkrankungen sind vielfältig. Die Indikationsstellung sollte interdisziplinär angelegt sein. In Deutschland sind folgende Einsatzgebiete bekannt: • degenerative Erkrankungen des Skelettsystems (Insertionstendopathien wie schmerzhafte Periarthritis humeroscapularis, Calcaneussporn, Epicondylitis humeri radialis oder ulnaris, schmerzhafte degenerative Gelenkerkrankungen wie Coxarthrose, Gonarthrose und Arthrosen an anderen Gelenken) • entzündliche Erkrankungen (akuter Entzündungsprozess/chronisch- rezidivierende Entzündungen) • hypertrophische/hyperproliferative Erkrankungen ( Morbus Dupuytren, Morbus Ledderhose, Induratio penis plastica, Prophylaxe von Hautkeloiden) • funktionelle Erkrankungen (Gynäkomastieprophylaxe, endokrine Orbitopathie) • sonstige Anwendungsgebiete (Prophylaxe heterotoper Ossifikationen, Verhinderung von Gefäßverschlüssen nach Angioplastie oder Stentimplantation unter klinisch kontrollierten Studienbedingungen) Degenerative Erkrankungen des Skelettsystems Bei degenerativen Erkrankungen des Skelettsystems entstehen Schmerzen nicht nur auf Grund von Degeneration und Verschleiß selbst, sondern auch durch dadurch bedingte lokale Stoffwechselstörungen mit anhaltender Gewebsazidose. Die Bestrahlung bewirkt nach kurzzeitiger Verstärkung der Azidose eine lang anhaltende Alkalose. Die zellulären Grundlagen und Mechanismen, die für die analgetische Wirkung angeführt werden, sind noch nicht vollständig bekannt. Forschungsergebnisse beschreiben die Rolle der Zytokine sowie die Induktion inflammatorischer Makrophagen. Neben der Beeinflussung des autonomen- vegetativen Nervensystems kommt es zu einer verbesserten 310 Brandenburgisches Ärzteblatt 10/2001 • 11. Jahrgang
Fortbildung Gewebsperfusion mit Einfluss auf das Gefäßendothel. In der Regel vorhandene anatomische Veränderungen an den Gelenken werden durch die Radiatio nicht beeinflusst, das Röntgenbild ist somit kein Gradmesser des Therapieerfolges. Die Wahrscheinlichkeit einer positiven Beeinflussung des Schmerzgeschehens ist im Bereich der oberen Extremitäten (Periarthritis humeroscapularis, Epicondylitis humeri) und mit mehr als 60 % am größten. Dagegen sind die sofortige und auch die analgetische Langzeitwirkung im Bereich der Knie- und Hüftgelenke geringer einzustufen (Tabelle 1) . Die tägliche Belastung induziert hier stets neue Beschwerden (5). Als günstige prognostische Faktoren für hohe Erfolgsraten der Therapie gelten eine relativ kurze Anamnesedauer von weniger als sechs Monaten, ein möglichst frühzeitiger Strahlentherapiebeginn sowie eine Schmerzintensivierung während der Radiotherapie (9). Entsprechend den unterschiedlichen Ausgangsbedingungen ist der Wirkungseintritt der Behandlung sehr variabel; eine vollkommene Schmerzfreiheit kann sogar häufig noch nach mehreren Wochen oder Monaten eintreten. Eine zu frühe Beurteilung führt daher zu einer Fehleinschätzung der Radiotherapie (11) Tab. 1. Die niedrigdosierte Strahlentherapie erfolgt bei Vorhandensein an Orthovoltgeräten mit 100 bis 300 kV, kann aber auch an Hochvolttherapiegeräten vorgenommen werden. Laut Empfehlungen der DEGRO kommen zwei bis drei Mal wöchentlich Einzeldosen von 0,5 bis 1,0 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 3,0 bis 10 (12) Gy zum Einsatz. Meist kommt es innerhalb der Serie kurzfristig zu einer Schmerzintensivierung, die dann aber in eine langanhaltende Besserung bis hin zur Schmerzfreiheit umschlagen kann (6). Entzündliche Erkrankungen Die Indikationen zur Radiotherapie sowohl akut entzündlicher als auch chronischrezidivierender Prozesse waren in den vergangenen Jahren einem ständigen Wechsel unterworfen (4). Den Leitlinien in der Strahlentherapie entsprechend sind die akute postoperative Parotitis sowie rezidivierende Furunkel, Karbunkel, das Panaritium sowie Schweißdrüsenabzesse als Indikationen anzusehen. Hierbei gilt als allgemeines Prinzip, dass je akuter die Entzündung, desto häufiger erfolgt die Bestrahlung pro Woche, je chronischer die Entzündung, desto seltener die Radiatio und desto höher die Einzeldosis (2,10). I II und III 0 (%) (%) (%) OMARTHROSE Bakke 60 36 4 Cocchi 26 57 17 Hess 43 57 0 v.Pannewitz 34 54 12 durchschnittlich 41 51 8 COXARTHROSE Bakke 18 62 18 Cocchi 24 44 32 Hess 4 20 76 Pizon 13 69 24 v.Pannewitz 34 41 25 durchschnittlich 18 47 35 GONARTHROSE Bakke 38 45 17 Cocchi 25 45 30 Fried 23 70 7 Ghys 7 78 15 Hess 12 48 40 Kahlmeter 21 67 12 v.Pannewitz 25 67 11 durchschnittlich 22 60 18 I beschwerdefrei, II wesentlich gebessert: Schmerzen nur noch bei Überanstrengung, Witterungswechsel, Beruf und Sport ohne nennenswerte Beeinträchtigung möglich, III gebessert: erträgliche Restbeschwerden, 0 unbeeinflusst: nur flüchtige Besserung, keine Änderung oder sogar Verschlechterung des Zustands Tabelle 1: Literaturübersicht zur Erfolgsrate bei der Radiotherapie von Arthrosen nach JUNKER (5) Hypertrophische/ hyperproliferative Erkrankungen Die verschiedenen hypertrophischen Prozesse des Bindegewebes weisen vergleichbare pathologisch-anatomische Veränderungen auf. Es handelt sich um kern- und gefäßarme Bindegewebshyperplasien mit überwiegendem Anteil von kollagenen Fasern (8). Bei der Anwendung der Radiotherapie im Frühstadium eines Morbus Dupuytren kann bei 82 bis 98% eine Hemmung der Progression bewirkt werden (8). Der Morbus Dupuytren tritt überwiegend bei Männern auf und ist in 10 bis 30% mit einer Induratio penis plastica (Morbus Peyronie) vergesellschaftet. Die Strahlentherapie kann auch hier bei Anwendung im Frühstadium eine Schmerzlinderung und Minderung der Kohabitationsbeschwerden herbeiführen. Eine weitere Bestrahlungsindikation stellt die Prophylaxe von Keloiden der Haut dar. Die Radiatio sollte bei liegenden Fäden bevorzugt innerhalb von 24 Stunden nach der Operation begonnen werden (8). Funktionelle Erkrankungen Zur Vermeidung einer Gynäkomastie vor Einleitung einer Hormontherapie bei Patienten mit einem Prostatakarzinom sollte die prophylaktische Bestrahlung der Brustdrüsen erfolgen. Bei bereits eingetretener schmerzhafter Gynäkomastie hat die Strahlentherapie insgesamt geringere Erfolgsaussichten (10). Ein weiteres Indikationsgebiet stellt die Radiatio des Retrobulbärraumes bei der Immunorbitopathie (endokrine Orbitopathie) dar (8). Die Strahlentherapie ist indiziert, wenn ein Exopthalmus nach Normalisierung der Schilddrüsenwerte nicht rückläufig ist und auch auf eine medikamentöse Gabe nicht reagiert. Sonstige Einsatzmöglichkeiten Periartikuläre Verkalkungen sind gefürchtete Komplikationen insbesondere an den großen Gelenken nach Totalendoprothesenoperationen sowie nach schwerem Trauma (3). Zur Prophylaxe heterotoper Ossifikationen besteht bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für periartikuläre Verkalkungen die Indikation zur einmaligen hochdosierten postoperativen Radiatio, welche 24 bis maximal 72 Stunden postoperativ erfolgen sollte. Bei planbaren Operationen kann die Strahlentherapie mit vergleichbaren Ergebnissen ein bis vier Stunden präoperativ durchgeführt werden (8,10). Eigene Ergebnisse Im Zeitraum vom 1.1.1996 bis zum 31.12.1999 wurden in der Abteilung Strahlentherapie des Institutes für Radiologie am Carl-Thiem-Klinikum Cottbus 229 Patienten mit degenerativen Erkrankungen am konventionellen Röntgentiefentherapiegerät RT 250 unter analgetischer Zielstellung therapiert. Es erfolgte eine retrospektive Auswertung und Beurteilung der Therapieergebnisse anhand von Patientenfragebögen. Zur Auswertung gelangten 151 Fälle (65,9%). 78 (34,1%) Patienten konnten bedingt durch Wohnortwechsel, Tod des Patienten bzw. fehlende Rückantwort nicht befragt werden. Zur Auswertung gelangten Fragebögen von 42 Patienten mit einem Calcaneussporn, 50 Patienten mit einer Epicondylitis humeri radialis bzw. ulnaris, 32 Patienten mit einer Periarthritis humeroscapularis sowie 27 Patienten mit einer Gonarthrose. 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