2/2011 - Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle

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O r t h o p ä d i e / U n f a l l c h i r u r g i e Frakturen von Wirbelkörpern im Alter Langfristige konservative Therapiemaßnahmen bei der Versorgung von Wirbelkörperfrakturen im höheren Lebensalter werden zunehmend durch minimal-invasive operative Therapieverfahren ersetzt. Dr. Marc Röllinghoff Dr. Holger Siekmann W urden noch vor zehn bis 15 Jahren auch höher gradige Wirbelfrakturen des älteren Menschen häufig einer konservativen Therapie zugeführt, die teils in einer wochenlangen Bettruhe bestand, so wird heute auch bei der überwiegenden Zahl von Frakturen im höheren Lebensalter eine operative Therapie in Erwägung gezogen. Dies ist zum einen eine Folge des zunehmenden Verständnisses der Biomechanik der Frakturen, zum anderen der Entwicklung minimal-invasiver und den Patienten wenig belastender Operationsverfahren. Zwar können Wirbelfrakturen auch des alten Menschen Folge eines adäquaten Traumas sein, häufig sind sie aber Folge eines Bagatelltraumas oder treten gänzlich ohne ein stattgehabtes Unfallereignis auf. Dieser Situation entsprechend überwiegen im Alter eher Typ A- gegenüber Typ B- und C-Frakturen. Bei älteren Patienten steht die Schmerzreduktion gegenüber der anatomischen Rekonstruktion im Vordergrund. Zudem sollten in die Überlegung zur Wahl Therapie das Ausmaß des Knochenabbaus sowie unfallunabhängige Erkrankungen der Wirbelsäule (Morbus Bechterew, Spondylarthrose, spinale Enge usw.) einbezogen werden. Es existiert keine definitive Altersgrenze am Übergang vom anatomischen rekonstruktiven zum schmerzorientiert minimal invasiven Vorgehen, als grobe Orientierung ist hier jedoch der Beginn der 7. Lebensdekade zu sehen. Im Nachfolgenden sollen die typischen operativen Therapieverfahren bei der Versorgung von Wirbelfrakturen im höheren Lebensalter dargestellt werden: Kyphoplastie Seit Jahren gehören Vertebroplastie und Kyphoplastie zu den etablierten Verfahren in der minimalinvasiven Stabilisierung osteoporotischer Wirbelfrakturen. Seit März 2011 wird in unserer Klinik eine neue Technik verwendet, die Radiofrequenz-Kyphoplastie (RFK). Hiermit lassen sich Kompressionsfrakturen, egal ob osteoporotischer, onkologischer oder traumatischer Herkunft, jetzt noch sicherer, knochenschonend und substanzerhaltend wieder aufrichten. Die RFK kann unter Lokalanästhesie oder Vollnarkose durchgeführt werden und dauert nur etwa 25 Minuten pro Wirbel – knapp die Hälfte der herkömmlichen Operationszeit. Über einen unilateralen Zugang führt der Operateur einen Introducer in den behandlungsbedürftigen Wirbelkörper ein und | 24
O r t h o p ä d i e / U n f a l l c h i r u r g i e legt gezielt kleine Gänge zur kontrollierten Zementverteilung an. Mithilfe eines hydraulischen Applikationssystems gelangt der speziell entwickelte und ultrahoch visköse PM- MA-Zement in die vorbereiteten Bahnen und umschließt die intakten spongiösen Knochenstrukturen, ohne sie unnötig zu zerstören. Während der Anwendung erhält der zuvor zähflüssige Zement einen Radiofrequenzimpuls. Dadurch wird der Polymerisationsprozess gezielt beschleunigt der Zement verwandelt sich in eine gummiartige Masse. Eine extrem lange Verarbeitungszeit von mehr als 30 Minuten erhöht die Applikationskontrolle und ermöglicht eine sichere Intervention. Zementaustritte oder -verschleppungen in die benachbarten Areale lassen sich somit minimieren beziehungsweise ganz vermeiden. Die Applikation selbst erfolgt über ein hydraulisches Start-Stopp-System, das der Operateur per Fernbedienung in einem Abstand von bis zu drei Metern zur Strahlenquelle bedient. Hierdurch wird die Strahlenbelastung des OP- Personals gegenüber herkömmlicher Verfahren deutlich reduziert. Kurze Zeit nach dem Eingriff kommt es gewöhnlich zu einer signifikanten Schmerzlinderung und einer damit verbundenen dauerhaften Steigerung der Lebensqualität. Percutane Implantation eins Fixateur interne sowie Kombinationsverfahren Bei sicherer Beteiligung der Hinterkante sowie bei Hinweisen auf eine B- oder C-Fraktur sollte ein percutanes Fixateurverfahren, ggf. auch zementaugmentiert, als Ergänzung zum Einsatz kommen. Weiterhin kann eine entsprechende Ergänzung auch immer bei älteren Frakturen diskutiert werden, bei denen nach Wochen der konservativen Therapie mit zunehmender Sinterung und Kyphosierung im betroffenen Wirbelkörper mit einer Aufrichtung der Kyphose durch die Kyphoplastie nicht mehr zu rechnen ist. Auf diesem Wege können, gerade bei längerfristig komprimierten Wirbelkörpern, möglicherweise zunehmende Knochenlysen um den eingebrachten Zement herum vermieden werden, indem ein Teil der Last über den dorsalen Fixateur weitergeleitet wird. Ebenso hat der dorsale Fixateur einen protektiven Effekt gerade bei A- und B-Frakturen mit einer Hinterkantenbeteiligung, bei denen bei alleiniger Nutzung der Kyphoplastie eine zunehmende Kompromittierung des Rückenmarkes durch das Hinterkantenfragment gesehen werden kann. Gleiches gilt für eher traumatisch denn osteoporotisch bedingte Wirbelfrakturen, bei denen sich gerade im präoperativen CT eine überwiegende Berstungskomponente des Wirbelkörpers zeigt. Entgegen der üblichen homogenen Kompression bei im wesentlich osteoporotisch bedingter Sinterung scheinen traumatisch und berstungsbedingte Frakturen der Wirbelkörper eine vermehrte Pseudarthrosenentwicklung im Rahmen einer alleinigen Kyphoplastie zu zeigen. Somit kann abschließend gesagt werden, dass nicht jede Fraktur im höheren Alter allein für die Kyphoplastie geeignet ist. Alternativ- und Kombinationsverfahren sollten vorhanden und ihr Einsatzspektrum bekannt sein. Wirbelfrakturen mit Zeichen der Rückenmarkskompromittierung sollten dazu Anlass geben, einen Operateur mit einer entsprechenden Erfahrung in der operativen Versorgung dieser Frakturen zu konsultieren. Entsprechend beginnende Querschnittssymptome bedürfen der notfallmäßigen wirbelsäulenchirurgischen Versorgung. K o n t a k t Universitätsklinikum Halle (Saale) Department für Unfallchirurgie, Wiederherstellungschirurgie und Orthopädie Universitätsklinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Ernst-Grube-Straße 40 06120 Halle (Saale) Tel.: (0345) 557-7071 Fax: (0345) 557-7073 unfallchirurgie@medizin.uni-halle.de Wirbelsäulensprechstunde Unfallchirurgie komm. Direktor Dr. Holger Siekmann, OA Dr. Lars Jansch dienstags 8 –15 Uhr Tel.: (0345) 557-5750 Universitätsklinik und Poliklinik für Orthopädie Magdeburgerstr. 22 06112 Halle (Saale) Tel.: (0345) 557-4805 Fax: (0345) 557-4809 ortho@uk-halle.de Wirbelsäulensprechstunde Orthopädie OA Dr. Planert, OA Dr. Röllinghoff mittwochs 8 –14.30 Uhr Tel.: (0345) 557-4870 Ausgabe 2/11 25 |
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