MedReview Die Zeitschrift für ärztliche Fortbildungskongresse 51 ...

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Fortsetzung Nächtliche Hypoxie bei COPD Gegensatz zu Patienten mit einem Tages-PaCO2-Wert ≥ 43 mmHg. Patienten mit einer Sauerstoffsättigung ≥ 95 % im Wachzustand weisen keine pathologischen nächtlichen Sauerstoffentsättigungen auf, im Gegensatz zu den Patienten, bei denen die Tagessauerstoffsättigung ≤ 93 % beträgt. Klinische Auswirkungen Nachfolgend werden die klinischen Auswirkungen unter folgenden Aspekten erläutert: � Pulmonal arterielle Hypertonie, � Mortalität, � Schlafarchitektur, � Lebensqualität. Pulmonal arterielle Hypertonie und Mortalität Die Auswirkungen der nächtlichen Hypoxämie auf die Entstehung der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) werden in der Literatur sehr kontrovers beurteilt. Boyson et al. wiesen nach, dass eine akut induzierte Hypoventilation zu signifikanten Abfällen der Sauerstoffsättigung und einem relevanten Anstieg des pulmonal arteriellen Druckes (PAP) führt. Ergebnisse, die dies im Langzeitverlauf belegten, stammen aus der Arbeitsgruppe von Fletcher et al. Von 38 COPD-Patienten mit nächtlichen Hypoxien (SaO 2 < 90 % für ≥ 5 Min. + SaO 2 min ≤ 85 %) erhielten 19 eine nächtliche Sauerstofftherapie (3 l O 2 /min.). In einem Beobachtungszeitraum von drei Jahren ließ sich bei den Patienten, die keine O 2-Therapie erhielten, ein signifikanter Anstieg des mittleren PAP nachweisen, der bei den mit Sauerstoff therapierten Patienten nicht eintrat. Levi-Valensi et al. wiesen bei am Tage normox - ämen COPD-Patienten (PaO 2 60– 70 mmHg) signifikant höhere mittlere pulmonal arterielle Druckwerte bei den Patienten mit einer t90 über 30 %. Im Gegensatz hierzu bestätigte Chaouat diese Ergebnisse in mehreren Studien nicht. In einer Gruppe von COPD-Patienten mit und ohne nächtliche Entsättigungen (Definitionskriterium t90) waren keine Unterschiede der Entwicklung des PAP über einen zwei- jährigen Beobachtungszeitraum und keine Unterschiede der Mortalität über einen sechsjährigen Beobachtungszeitraum festzustellen. Auch die Applikation von Sauer stoff bei nächtlichen Entsättigern (t90 ≥ 30 %) in einer prospektiv randomisierten Studie er - gab über einen Beobachtungszeit - raum von zwei Jahren keine Unterschiede zwischen behandelten und unbehandelten Patienten im Hinblick auf den PAP respektive die Überlebenszeit. Letztendlich verbleiben hier offene Fragen, vordringlich die, ob die Beobachtungszeiträume schlussendlich lang genug sind, um definitiv über die Entstehung einer pulmonalen Hypertonie und über die Mortalität der Patienten Aussagen treffen zu können. Schlafprofil Patienten mit COPD weisen eine im Vergleich zu den Normwerten deutlich gestörte Schlafarchitektur im Sinne einer signifikanten Re - duktion des REM- und Tiefschlafanteils auf. Mittels nächtlicher Sauer stoffgabe kann eine signifikante Besserung des Schlafprofils im Sinne einer Zunahme des REMund Tiefschlafanteils erzielt werden. Sandek et al. wiesen in einer Studie, in der Patienten mit COPD im Abstand von einem Jahr jeweils eine Polysomnographie erhielten, eine deutliche Abhängigkeit der Schlafstadienwechsel von der nächt lichen Sauerstoffsättigung nach, ebenso nahm im Verlauf von einem Jahr bei COPD-Patienten das Schlafstadium 1 signifikant ab und das REM-Schlafstadium signifikant zu, also genau jenes Stadium, in dem bei COPD-Patienten vorzugsweise Hypoventilationen auftreten. Lebensqualität Die Datenlage hinsichtlich der Beeinflussung der Lebensqualität bei Patienten mit isolierten nächtlichen Hypoxämien ist sehr be - grenzt. In einer eigenen placebokontrollierten, randomisierten, Cross-over-Studie wurden 24 Pa - tienten in der stabilen Phase der COPD (Tagesnormoxämie: PaO 2 62,7 ± 4,9 mmHg, t90 55,5 ± 33,4 %) mittels eines Sauerstoffkonzentrators für jeweils sechs Wochen entweder mit Raumluft oder Sauerstoff versorgt. Als Lebensqualitätsinstrumente wurden der SF-36, das Nottingham Health Profile sowie der Saint George’s Respiratory Question - naire (SGRQ) angewandt. Die Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen: Sowohl unter Placebo als auch unter O2-Gabe konnte eine Besserung nahezu aller abgefragten Dimensionen erzielt werden. Dies spricht für einen hohen Placeboeffekt. Der Vergleich Placebo/Verum erbrachte lediglich im Hinblick auf die Besserung der Schlafprobleme im SGRQ einen signifikanten Unterschied zwischen beiden Therapieformen. Zusammenfassung Mehr als 30 % der am Tage normoxämen Patienten mit COPD leiden unter pathologischen nächtlichen Sauerstoffentsättigungen. Wesentliche pathophysiologische Ursachen sind die im Tiefschlaf sowie insbesondere im REM-Schlaf auftretenden nächtlichen Hypoventilationen. Inwieweit sich die isolierte nächtliche Hypoxie auf die Entstehung einer PAH bzw. auf die Mortalität auswirken, wird kontrovers diskutiert und bedarf sicherlich vor diesem Hintergrund einer profunden weiteren Forschung, die längere Zeiträume umfassen muss. Dies gilt ebenso für die Beeinflussung der Lebensqualität durch nächtliche Hypoxien. * M. Orth, 1 A. Kommer, 1 Wolfram Stark, 1 K. Rasche2 1 Theresienkrankenhaus Mannheim 2 HELIOS Klinikum Wuppertal Literatur bei den Verfassern Korrespondenzadressse: Prof. Dr. Maritta Orth Theresienkrankenhaus und St. Hedwig-Klinik GmbH Medizinische Klinik III Pneumologie, Pneumologische Onkologie, Allergologie, Schlaf- und Beatmungs - medizin Bassermannstraße 1, 68165 Mannheim Maritta.Orth@ruhr-uni-bochum.de 6 MedReview 04 ·2010
PULMONAL ARTERIELLE HYPERTONIE Praktisches Management nach aktuellen Leitlinien MARIUS M. HOEPER, HANNOVER Die 2009 gemeinsam von der European Society of Cardiology (ESC) und der European Respiratory Society (ERS) herausgegebenen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der pulmonalen Hypertonie unterscheiden sich in zentralen Punkten von älteren Leitlinien. Die vielleicht wichtigste Neuerung ist die Formulierung von Thera pie zielen für Patienten mit pulmonal arterieller Hypertonie (PAH). Entscheidend ist die Festlegung solcher Therapieziele für die Steuerung der Therapie, insbesondere für die Entscheidung, ob und wann eine Kombinationstherapie erforderlich wird. Die in den Leitlinien vorgegebenen Therapieziele basieren auf Parametern mit gut dokumentierter prognostischer Bedeutung bei Abb. 1: Therapiealgorithmus PAH ERS/ESC 2009. Patienten mit PAH. Diese Parameter lassen sich in drei Gruppen unterteilen: � Zeichen der klinischen Instabilität (Symptome der Rechtsherzinsuffizienz,Krankheitsprogression, Synkopen), � Parameter der körperlichen Belastbarkeit (Verbesserung und Stabilisierung der WHO-/NYHA- Klasse, 6-Minuten-Gehstrecke, Spiroergometrie) sowie � Parameter der Rechtsherzfunktion (BNP bzw. NT-proBNP, Rechtsherzfunktion in der Echokardiographie sowie in der invasiven Diagnostik). Es ist nicht erforderlich, sämtliche Parameter bei jeder Patientenvorstellung zu überprüfen. Primär muss sichergestellt werden, dass die Erkrankung nicht progredient ist. Bei klinisch stabilen Patienten mit befriedigendem Therapieergebnis genügen in der Regel die Durchführung eines Belastungstests sowie die Evaluation der Rechtsherz- MedReview 04 ·2010 7
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