Geschlechtsdifferenzierung und ihre Abweichungen - oapen

Geschlechtsdifferenzierung und ihre Abweichungen
III. Störungen der Gonadenentwicklung
Bei der ovotestikulären Störung der Geschlechtsentwicklung (ovotesticular disorder
of sex development), die früher als Hermaphroditismus verus bezeichnet wurde, ist
sowohl testikuläres als auch ovarielles Gewebe vorhanden. Dabei muss der Nachweis
von Tubuli seminiferi als typische Hodenstrukturen oder Spermien als auch
von Follikeln erbracht sein. In etwa 13 % der Fälle liegt ein XX/XY-Karyotyp und
in 15 % ein XX/XXY-Karyotyp vor. Bei einem XX/XY-Karyotyp ist ein Chimärismus
zu erwarten, der durch die Fusion von zwei Embryonen unterschiedlichen
Geschlechts zustande kommt. Bei einem XX/XXY-Karyotyp kann man
meistens davon ausgehen, dass ursprünglich ein XXY-Karyotyp vorlag und es
anschließend in einem Teil der Zellen zum Verlust des Y-Chromosoms gekommen
ist. In beiden Fällen ist die Symptomatik leicht zu erklären, da Zellen mit einem Y-
Chromosom und damit der Anwesenheit von SRY zur Entwicklung testikulärer
Strukturen beitragen, während Zellen mit einem XX-Karyotyp Ovarstrukturen hervorrufen.
In etwa 60 % bzw. 12 % der Fälle liegt ein 46,XX- bzw. ein 46,XY-
Karyotyp vor. Die Ursachen hierfür sind noch größtenteils unbekannt.
Beim sog. XX-Mann-Syndrom (testicular DSD) liegt trotz eines unauffälligen
weiblichen Karyotyps ein männlicher Phänotyp vor. Es besteht eine Infertilität, da
keine Spermien gebildet werden, und in der Regel eine Gynäkomastie. In etwa
80 % der Fälle lässt sich Y-chromosomales Mateial einschließlich SRY in einem
der X-Chromosomen nachweisen. Dies wird durch eine Translokation von Ychromosomalem
Material auf das X-Chromosom während der väterlichen Meiose
verursacht. Die übrigen Fälle sind größtenteils ungeklärt. Teilweise kommen Mutationen
in WNT4 und RSPO1 in Frage.
Bei den Gonadendysgenesien liegt eine Differenzierungsstörung der Gonaden vor,
die ausschließlich oder teilweise aus fibrotischem Gewebe bestehen. Bei der kompletten
Gonadendysgenesie bestehen die Gonaden nur noch aus fibrotischem Gewebe
(„Stranggonaden“), Keimzellen und endokrin aktive Zellen lassen sich nicht
nachweisen. Bei der kompletten XY-Gonadendysgenesie unterbleibt daher die
Virilisierung des äußeren Genitales, da gonadale Androgene nicht gebildet werden.
Aus dem gleichen Grund kommt es nicht zur Differenzierung der Wolffschen
Gänge. Uterus, Eileiter und Vagina sind dagegen vorhanden, da infolge der fehlenden
AMH-Produktion die Regression der Müllerschen Gänge ausbleibt. Bei der
partiellen XY-Gonadendysgenesie sind noch Residuen von testikulärem Gewebe
vorhanden, so dass eine gewisse AMH-Produktion mit residualen Müllerschen
Strukturen und eine noch verbleibende Androgenproduktion mit residualen Wolffschen
Strukturen und Virilisierung des äußeren Genitales vorkommen. Bei der XY-
Gonadendysgenesie mit intraabdominal gelegenen Gonaden ist von einem malignen
Entartungsrisiko von ca. 15 – 35 % auszugehen (Hughes et al., 2006).
Die Gonadendysgenesie ist ein höchst heterogenes Krankheitsbild. Es kann
durch Chromosomenstörungen oder Genmutationen bedingt sein. Ein Mosaik
45,X/46,XY führt typischerweise zur partiellen XY-Gonadendysgenesie. Andere
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