miha bodytec: Vielseitig – Effektiv – Ertragsstark!
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Wie gehen<br />
Sie mit<br />
Ihren<br />
Augen um?<br />
Bitte kreuzen Sie die für Sie zutreffenden<br />
Aussagen an. Wenn eine<br />
Frage auf Sie nicht zutreffen sollte,<br />
so lassen Sie diese bitte einfach aus.<br />
Tragen Sie generell eine Brille bzw. Kontaktlinsen?<br />
❍ Brille ❍ Kontaktlinsen ❍ Nein<br />
Benutzen Sie ihre Brille/Kontaktlinsen?<br />
❍ Gern ❍ Ungern<br />
Wenn Sie Kontaktlinsen nutzen: Wie viele<br />
Stunden können Sie Ihre Linsen bequem tragen?<br />
❍ 1<strong>–</strong>4 ❍ 4<strong>–</strong>8 ❍ 8 <strong>–</strong>12 ❍ 12 oder mehr ___<br />
Tragen Sie ihre Brille oder Kontaktlinsen<br />
auch beim Sport?<br />
❍ Brille ❍ Kontaktlinsen ❍ Nein<br />
Wenn nein, warum nicht?<br />
❍ stört ❍ sehe auch so genug<br />
Welchen Sportarten betreiben Sie?<br />
❍ Laufen ❍ Radfahren ❍ Fitness<br />
❍ Schwimmen ❍ Tennis ❍ Golf<br />
❍ Beachvolleyball ❍ _____________________<br />
Nach welchem dieser Kriterien haben Sie Ihre<br />
Sportsehhilfe primär ausgewählt?<br />
❍ Preis ❍ Aussehen ❍ Komfort<br />
❍ optische Qualität ❍ ___________________<br />
Betrachten Sie eine Brille oder Kontaktlinse<br />
beim Sport als Hindernis? ❍ Nein ❍ Ja<br />
30<br />
Sind Sie mit der Sehqualität Ihrer<br />
Brille/Kontaktlinse beim Sport zufrieden?<br />
❍ Nein ❍ Ja<br />
Beobachten Sie bei sportlicher Aktivität<br />
störenden Beschlag auf der Brille?<br />
❍ Nein ❍ Ja<br />
Nehmen Sie beim Sport störende Lichtreflexe<br />
oder Lichtspiegelungen wahr? ❍ Nein ❍ Ja<br />
Bereitet Schweiß auf der Brille Ihnen Nachteile<br />
beim Sehen? ❍ Nein ❍ Ja<br />
Ist Schweiß ein Problem beim Tragen von Kon-<br />
taktlinsen? ❍ Nein ❍ Ja<br />
Ist Ihr Sehfeld (einsehbarer Bereich)<br />
durch die Brille beim Sport eingeschränkt?<br />
❍ Nein ❍ Ja<br />
Ging Ihre Sportbrille/Ihre Kontaktlinsen<br />
schon mal verloren?<br />
❍ Brille ❍ Kontaktlinsen ❍ Nein<br />
Hat Ihre Sportbrille schon mal einen Defekt erlitten?<br />
❍ Nein ❍ Ja<br />
Empfinden Sie die Sportbrille als zu schwer?<br />
❍ Nein ❍ Ja<br />
Sehen Sie durch Ihre Brille beim Sport eine<br />
erhöhte Verletzungsgefahr? ❍ Nein ❍ Ja<br />
Haben Sie beim Sport mit Kontaktlinsen<br />
Trockenheits- oder Fremdkörpergefühl?<br />
❍ Nein ❍ Ja<br />
> > ><br />
Wünschen Sie sich beim Sport mehr<br />
Komfort bzgl. der verwendeten Sehhilfe?<br />
❍ Nein ❍ Ja<br />
Wünschen Sie sich beim Sport eine<br />
Verbesserung der bisherigen Sehleistung?<br />
❍ Nein ❍ Ja<br />
Glauben Sie, dass eine bessere Sehleistung<br />
sich auf Ihr Leistungsvermögen auswirkt?<br />
❍ Nein ❍ Ja<br />
Meinen Sie, dass optimales Sehen<br />
Ihr Verletzungsrisiko minimiert?<br />
❍ Nein ❍ Ja<br />
Kennen Sie die Möglichkeiten<br />
einer Augenlaserkorrektur?<br />
❍ Nein ❍ Ja<br />
Besitzen Sie generelles Interesse an eine<br />
Augenlaser-Behandlung? (LASIK) ❍ Nein ❍ Ja<br />
Haben Sie sich schon mal über die Möglichkeiten<br />
einer Lasik informiert? ❍ Nein ❍ Ja<br />
Meine Dioptrienwerte: _____________________<br />
Vorname, Nachname<br />
Straße, Haus-Nr.<br />
PLZ, Ort<br />
E-Mail<br />
medicalsports 06<br />
network 08
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